团体补充医疗保险

第四节　团体补充医疗保险^[6]

一、被保险人

凡机关、团体、企事业单位的员工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人投保。投保时，投保人的在职人员必须有75%以上投保且被保险人人数不低于8人。

被保险人出生满2个月至18周岁未参加工作的子女，经保险人同意，可作为附带被保险人，由投保人统一投保。附带被保险人须与被保险人同时投保，在保险合同有效期内，不得单独增加附带被保险人(出生满2个月的新生儿除外)。

二、保险期间

团体补充医疗保险合同的保险期限为3年，自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日起至期满日止。

三、保险责任

在保险合同有效期间内，保险人负下列保险责任:

1.对于被保险人在保险人指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内应由被保险人自理的医疗费用，保险人按照下列规定给付保险金:

对于门诊、急诊医疗费用(以下简称门诊医疗费用)，保险人按门诊医疗费用的给付比例给付门诊保险金，但以该被保险人个人账户余额为限。保险人给付保险金后，个人账户余额相应减少。门诊医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。

对于住院、急诊观察室医疗费用(以下简称住院医疗费用)，保险人按住院医疗费用的给付比例给付住院保险金，但以该被保险人个人账户余额为限。保险人给付保险金后，个人账户余额相应减少。住院医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。

2.对于附带被保险人在本公司指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内可予支付的医疗费用，保险人按50%的比例给付保险金，但以与该附带被保险人相关的被保险人个人账户余额为限。保险人给付保险金后，该被保险人个人账户余额相应减少。

3.(可选择项目)投保人建立公共账户的，当保险人累计给付的保险金达到被保险人个人账户余额时，经投保人同意，保险人按照前二项的规定在公共账户余额内给付保险金，但以公共账户余额为限。保险人给付保险金后，公共账户余额相应减少。

四、责任免除

对于被保险人和附带被保险人因下列情形之一所支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任:(1)不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用;(2)当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的非处方药;(3)未经保险人指定或者认可的医院诊疗;(4)未经保险人同意的转院诊疗;(5)健康护理等非治疗性行为;(6)在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、挂床等治疗;(7)洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;(8)非应由本人支付的医疗费用;(9)在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用;(10)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;(11)核爆炸、核辐射或者核污染。

五、保险金的申请

被保险人和附带被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:(1)保险合同或投保人证明;(2)申请人的户籍证明与身份证件;(3)若附带被保险人支出医疗费用的，应提供附带被保险人的身份证明，以及附带被保险人与被保险人的关系证明;(4)保险人指定或认可医疗服务提供单位出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;(5)申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

申请人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭。

六、被保险人变动

投保人因所属人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，经保险人审核同意，于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加的被保险人的保险期间届满日与保险合同的保险期间届满日相同。

投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知保险人，保险合同对该被保险人及其附带被保险人所承担的保险责任自通知到达之日起终止，并按投保人的要求将该被保险人的个人账户余额转入公共账户，或退还给投保人。

如果本合同被保险人人数减少到符合参加本保险条件的在职人员总数的75%以下时(不含75%)，保险人有权解除本合同，并退还被保险人个人账户余额和投保人公共账户余额。

七、投保人解除合同的处理

保险合同成立后，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料:(1)解除合同申请书;(2)保险合同;(3)保险费收据。

保险合同自保险人接到解除合同申请书之日起终止。投保人于保险合同成立后10日内要求解除保险合同的，保险人于接到证明和资料之日起30日内扣除10元成本费后退还全部保险费。投保人于保险合同成立10日后要求解除本合同的，退还所有被保险人个人账户余额和投保人公共账户余额。

【思考题】

1.签订团体人身保险应当具备哪些条件?

2.团体人身保险和个人人身保险有哪些区别?

3.什么是团体人身保险的保单持有人、保单所有人?

4.团体人身保险的被保险人身份变动是否会影响保险合同的效力?

【案例分析】

王某诉中国人寿保险公司永顺县支公司保险合同纠纷案。^[7]1995年10月30日，原中国人民保险公司永顺县支公司为本单位6名女职工(包括原告王某之妻陈某)投保妇科癌病普查保险，保单号95-018，投保人和保险人均为永顺县保险公司，被保险人和受益人是这6名女职工，保期3年，保险金额1万元，保费每人40元。该保费已由永顺县保险公司工会经费中出资一次交清。

1996年6月，原中国人民保险公司永顺县支公司分立为人寿保险公司和财产保险公司两个单位，陈某被分到被告永顺人保工作。1997年7月，陈某从永顺人保调往中国平安保险公司吉首分公司工作。同年8月5日，永顺人保作出业务批单，以陈某不具有可保利益为由解除了保险合同，没有书面通知陈某。1998年1月，湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院诊断陈某患癌症，后又经湖南肿瘤医院确诊为子宫膜腺癌。陈某患癌后，曾于1998年1月和5月两次向永顺人保递交了给付保险金的申请。永顺人保以陈某调离后已不具有可保利益，保险合同失效为由，于同年7月21日给陈某下发了保险金拒付通知书。陈某为此于1999年2月8日提起诉讼，同年7月8日因癌症恶化死亡。诉讼期间，陈某病故，王某就本案继续诉讼。

问题:永顺人保以陈某身份变动，不具有保险利益为由解除保险合同的理由是否成立，为什么?

分析:本案的焦点问题是团体保险合同的被保险人身份变动，能否导致保险合同解除。我们认为，单位以本单位职工为被保险人和受益人投保人身保险，是单位给予职工的一种福利，在团体保险合同没有明确约定的情况下，被保险人身份的变动，其保险利益不受影响。而且，根据保险利益原则，人身保险合同只要求保险合同成立时投保人对被保险人具有保险利益，保险事故发生时，投保人是否对被保险人具有保险利益，在所不问。因此，永顺人保以陈某身份变动，不具有保险利益为由解除保险合同的理由是不能成立的。

【注释】

[1]［美］约翰·F.道宾:《保险法》，法律出版社2001年版，第14～15页。

[2]中国保险监督管理委员会公布、自2008年1月1日起施行的《保险公司养老保险业务管理办法》第29条规定:保险公司销售团体养老年金保险合同，应当向每个被保险人签发保险凭证。保险凭证应当记载团体养老年金保险合同约定的保险责任，以及被保险人享有的合同权益。

[3]中国保险监督管理委员会公布、于2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》第34条规定:投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。

[4]本部分主要参考了新华人寿保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险条款》中的内容。

[5]本部分主要参考了《中国人寿保险公司团体年金保险条款》中的内容。

[6]部分主要参考了《国寿团体补充医疗保险(基金型)条款》中的内容。

[7]本案摘自北大法律信息网:vip.chinalawinfo.com/case/displaycontent.asp?gid= 117507504。