医疗保险体系延伸时期（—年）

二、医疗保险体系延伸时期（2003—2007年）

在此阶段，天津市医疗保险事业运行平稳，破除了城镇职工单一职业人群的制度约束，针对公务员、农民工、灵活就业等不同职业群体，确立了不同身份从业人群的保障模式。随着一些保险新政策的推出，天津市社会保险已经实现了从城镇到乡村、从职工到居民以及外来务工人员、在津就业的港澳台人员和外国人的全覆盖。

（一）主要做法及成效

1.进一步完善相关医疗保险制度，确立了不同身份从业人群的保障模式

（1）建立困难企业大病统筹医疗保险。针对实施医保改革以来形成的维护部分退休人员的医疗保险权益与医疗保险所遵循的“权利与义务对等”原则之间的严重冲突，在主管副市长的亲自主持下，天津医保部门深入调查研究，根据国家劳动和社会保障部《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》，结合天津市实际情况，于2003年出台了《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》，保障对象为经过市财政、劳动保障行政部门认定的困难企业及其职工和退休人员，破产、解散企业退休人员和社会办理退休人员。困难企业由用人单位企业按照职工个人上年度月平均工资的6.3％按月缴纳基本医疗保险费。参保人员享受住院和门诊特殊病（九种疾病）的医疗费报销待遇，不建个人账户。待遇报销标准与基本制度一致。

（2）建立困难企业退休人员大病统筹医疗保险。为了进一步推进《天津市城镇困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法》的实施，2004年，对无力按照6.3％标准参保缴费的困难企业，以上年度统筹基金支付参保退休人员的平均住院医疗费、门诊特殊病医疗费为缴费标准，参加困难企业退休人员大病统筹医疗保险。其中特殊困难企业或其主管部门负担10％，同级财政负担90％；困难企业或其主管部门负担30％，同级财政负担70％；比较困难企业或其主管部门负担60％，同级财政负担40％。

（3）建立灵活就业人员医疗保障制度。2003年6月27日，根据国家劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》精神，结合天津市实际，天津市劳动和社会保障局制定了《天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法》，保障对象为与用人单位无隶属关系，以全日制、临时性和弹性工作等灵活方式就业的人员。灵活就业人员个人按照上年本市职工月平均工资的6.3％缴纳基本医疗保险费。参保灵活就业人员享受住院和门诊特殊病（九种疾病）的医疗费报销待遇，不建个人账户，待遇报销标准与基本制度一致。

（4）建立农民医疗互助共济制度。为贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号），建立和完善新型农村合作医疗制度，解决农民因患大病出现的因病致贫、返贫问题，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发［2003］3号），2003年6月10日，天津市召开农村工作会议，正式启动新型农村合作医疗（简称“新农合”），2004年3月24日天津市政府批转了市卫生局、财政局、农委拟定的《天津市新型农村合作医疗管理办法》（津政发［2004］32号），这标志着天津新农合制度正式建立。文件要求，到2007年，全市有农业的区县都要建立并实行新型农村合作医疗制度，农村人口覆盖率达到70％以上，这大大减轻了农民因病造成的经济负担，提高了农民健康水平，促进了农村经济发展。2004年新农合开始在北辰区、大港区、东丽区和静海县开展试点，2005年试点范围扩大到西青区、津南区、塘沽区、汉沽区。

（5）建立生育保险制度。天津市于2005年9月1日启动城镇职工生育保险，是五大险中启动最晚的一个险种，其覆盖范围为本市行政区域内的城镇各类企业及其职工，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工参照执行。生育保险待遇主要包括生育医疗费、生育津贴、产前检查费和计划生育手术费四项。该制度的实施减少和解决了女职工在生育期间的特殊困难，保证她们在生育期间得到必要的经济收入和医疗照顾，保障她们及时恢复健康、回到工作岗位，切实维护了女职工的基本权益。

（6）建立完善农民工医疗保险制度。为了保障农民工在天津市务工期间的基本医疗，根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》和《天津市城镇职工基本医疗保险规定》，2006年8月2日，天津市出台《天津市农民工医疗保险办法》，并从9月1日起施行。制度适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位（包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工。在参保形式上，与用人单位形成稳定劳动关系的农民工，应当随本单位参加城镇职工基本医疗保险。与用人单位形成一年期以下劳动关系的（含一年），本着低费率、保大病、保当期的原则，建立在职农民工大病统筹医疗保险制度，由用人单位按月缴费（费率3.5％），农民工本人不缴费，享受与城镇职工同等的住院医疗保险待遇。

（7）建立城市医疗救助制度。为深入贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发［2005］10号）和《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发［2006］10号）精神，进一步健全和完善社会保障体系，2006年6月，天津市结合本市实际，制定了《天津市城市医疗救助制度试点工作方案》。方案规定救助对象包括：享受城镇最低生活保障待遇且未参加城镇职工医疗保险的人员，享受城镇最低生活保障待遇虽已参加城镇职工医疗保险但个人负担仍然较重的人员，城镇特困救助的家庭成员，由试点区政府认定的其他特殊生活困难人员，等等。

2.强化经办工作，不断提高经办工作效率

2003年，劳动保障部门、卫生部门和定点医疗机构围绕简化手续、方便参保人员就医、保证基金运行安全和有效遏制不合理费用过快增长，在就医登记、门诊和住院结算、异地就医、转诊转院等方面，先后进行了30多项调整和改进，对经办业务流程不断进行规范。到2003年10月份，天津医保实现了与75所定点医院的住院联网结算，其中三级医院24所、二级医院43所、一级医院8所，患者在3分钟内就可办完住院手续，使80％左右的参保住院人员实现网上经办，极大方便了参保群众^［2］。为解决参保人员门诊报销手续烦琐、周期过长和个人垫资压力的问题，2005年以来，市政府加大了对医保计算机网络建设的投入，2006年11月22日，在7家定点医院（人民医院、武警医院、长征医院、南营门医院等）启动门诊联网试点工作，后逐步推开。在此阶段，医保计算机网络建设已初见规模，全市二三级医院均已实现了与经办机构的联网，实现了医保信息网上传递，实时结算，真正实现了个人账户定点消费，受到了广大参保患者的好评。

3.构建医保诚信体系，建设和谐医保运行环境

2003年至2005年期间，天津医保管理部门针对部分医疗机构和参保人员的欺保、骗保行为，开展了专项整治活动，先后终止了30家违规定点医院的服务协议，取消了9家严重违规医院的定点资格，净化了医保运行环境，维护了广大参保患者的权益。为进一步加强和规范医疗保险管理服务工作，构建多方参与、协调推进的和谐医疗保险管理体系，相关部门发起建立了与医疗保险事业发展相适应的信用制度和规范的医疗保险运行机制，这促进了定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、执业医师和参保患者恪守诚信，形成了医患保三方相互依托、共同参与、共同维护、诚信和谐的医保运行环境。2005年10月，市政府专门召开了全市医疗保险诚信制度建设动员大会，下发了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》、《定点医疗机构诚信评定标准》和《定点零售药店诚信评定标准》等配套办法，全面启动医保诚信体系建设。2006年，天津医保管理部门又全面启动了“五位一体”的医保诚信体系，发动全市医保系统广大干部职工，精心组织开展医保诚信考评，各定点医疗机构对医保诚信建设工作的重视程度空前提高。医保诚信体系的建立和深入开展，成效显著，诚信的观念深入人心，诚信管理体系更加完善，诚信管理的各项规定已经成为指导城镇职工和城镇居民医疗保险行为的重要指南，成为定点医疗机构、定点零售药店、执业医师和参保患者行为的基本准则，医保基金支出结构也日趋合理。

4.以两区并轨和新农合为契机，进一步优化医疗保险运行机制

塘沽区和开发区是“两江”扩大试点地区之一，为确保新制度的平稳启动，全市实施医保改革之初，塘沽区和开发区继续各自统筹，独立运行。医保改革实施以后，全市医保制度运行平稳，到2006年两区基本具备了与全市医保制度实施并轨的条件。在此背景下，天津市制定了关于开发区和塘沽区实行全市统一基本医疗保险制度的方案，该方案基本原则是：围绕滨海新区的建设和发展，结合两区医疗保险实际运行情况，保证现有参保人员过渡期间待遇水平就高不就低，实现全市医保统一制度，统一政策，统一征缴，统一管理。具体方法是：采取三年逐渐过渡的办法实施并轨。以全市城镇职工基本医疗保险和大病统筹医疗保险为基础，统一开发区和塘沽区的医疗保险制度。按照参保人员就高不就低的原则，解决并轨中的制度衔接问题。即凡是开发区和塘沽区参保人员待遇高于全市统一制度的，并轨以后继续保持原有待遇；凡是全市统一制度的待遇高于开发区和塘沽区现行制度的，两区参保人员改为实行全市统一的待遇制度，资金的差额部分用两区的医保结余资金解决。

胡锦涛总书纪提出要“加快建立有利于改变城乡二元结构的机制体制”。只有逐步消除二元医疗保障体制下的城乡分割，才能促进城乡协调发展和社会主义新农村建设。自2003年国务院启动新农合试点以来，在全国范围内，这一职能一直由卫生部门负责，天津市也不例外。2007年末，天津市政府筹划将本市“新农合”工作移交给劳动保障部门，区县经办机构也“人随事走”。

5.贯彻“以人为本”理念，进一步解决困难群体医疗保险问题

2007年1月1日起，天津市对特殊困难群体人员实施了十项惠民政策。这些政策包括：退出市场困难企业的18.6万退休人员享受基本医疗保险报销待遇；已享受住院、门诊特殊病和大额医疗救助医疗保险待遇的退休人员，给予门急诊医疗费补助，享受与参加基本医疗保险退休人员相同的门急诊医疗费报销待遇；未参加医疗保险的退休人员，给予门急诊、住院、门诊特殊病和大额救助医疗费补助，享受与参加基本医疗保险退休人员相同的医疗费报销待遇；提高市级以上参保退休劳动模范5000余人的医疗保险待遇标准；企业（含自收自支事业单位）市级以上参保退休劳动模范的门急诊、住院、门诊特殊病和大额救助医疗费的报销比例分别提高到95％，未参保的5000余名市级以上劳动模范参照解决；将血友病、肝移植术后抗排异治疗纳入门诊特殊病种管理；对经天津市具有精神病司法鉴定职能的专科医院鉴定的狂躁型精神病患者在医院就诊的，医疗费报销比例提高5个百分点，每年只收取一次基本医疗保险住院门槛费，并将门槛费减半；取消基本医疗保险药品目录中慢性病、常见病患者常用的1500种乙类药品个人增付比例，将长期用药的参保患者个人负担率由30％减至11％；将参保人员直接在基本医疗保险57家定点零售药店购买的非处方药纳入医疗保险报销范围；经审核认定的长期在外地工作的参保人员和退休后在外地安置的人员，在当地就诊时，凡医疗用药在国家和天津基本医疗保险药品目录范围内的，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，并按照天津基本医疗保险药品价格的有关规定执行；放宽参保人员家庭病床的设立条件。

6.注重平台建设，加快实现城乡服务一体化

在实施和推动城镇居民基本医疗保险制度改革的过程中，天津充分发挥街道社区劳动保障服务平台的工作优势。为了方便参保居民就近参保、就近报销，天津在规定基层社会保险经办机构经办服务职能的同时，在全市240个街镇劳动保障中心、1800个社区劳动保障工作站建立了与社保经办部门对接的参保缴费、医药费报销网络服务体系，既发挥了为辖区内参保居民提供就近便民服务的作用，又进一步健全了社区劳动保障服务机构的工作职能，初步实现了社保职能沉降到社区的目标。同时借助城镇居民基本医疗保险制度实施的有利时机，把网络铺设到12个涉农区县156个乡镇，通过网络技术优势，为参保人员提供高效便捷的服务，为下一步新农合制度在全市统一规范运行搭建了可靠载体。

7.注重百姓需求，推进补充医疗保险，实现保障层次多样化

经过多年努力，天津市医疗保障已经实现了制度意义上的全覆盖，但这种全覆盖是以人群划分为基本特点，以保大病为主要内容的全覆盖。要满足不同人群的不同医疗保障需求，就需要在保证各类人群基本医疗保障的同时，认真调研，创新思路，寻找不同人群医疗保障需求的差异性。在城镇居民医疗保险制度制定中，针对学生儿童住院发病率远低于意外伤害的发生率的现实，天津医保管理服务部门与教育、财政、保监等相关部门共同研究，在筹资标准不变和不影响商业保险公司市场利益格局的前提下，建立了学生意外伤害附加医疗保险制度，解决了学生儿童意外伤害医疗费用的报销问题，受到了学生和家长的欢迎。

（二）存在的主要问题

1.相对于日益增长的医疗保险需求，医保基金支付压力较大

随着新的药品、新的技术和新的诊疗手段不断涌现，再加上医疗卫生市场的一些不规范行为，导致医疗费用支出呈高速增长的趋势，这种增长的速度远远超过了医保基金增长的速度，百姓的医保需求和基金的有限支付能力之间的矛盾也越来越突出。2001—2006年期间，全市医疗费用支付增长幅度达到了76.01％，年均增长20.76％，而同期全市人均可支配收入只增长了35.35％，年均增长10.62％，年均增长幅度相差10.14个百分点^［2］。

2.参保率有待进一步提高，基金共济水平和抗风险能力有待加强

在此阶段，天津市建立的各项医疗保险制度基本上实现了各类人群在制度上的全覆盖，但实际的参保人数并未达到理想的参保状态，参保率仍有待提高，这重点表现在个体、私营、灵活就业人群、农民工以及物业、保安等微利行业从业人员参保率低。参保率之所以较低，主要原因在于：其一，各项保险缴费相互捆绑，提高了参保门槛；其二，政策制度对群众保障需求、参保意愿、缴费能力等个性化情况缺乏有效的规范，不能更加有针对性地采取措施；其三，动员参保的工作机制有待进一步创新；其四，许多单位经济状况不景气，筹资难度较大；其五，许多单位效益较好，不愿意参保，怕吃亏；其六，本单位内部有职工医疗报销制度，保障水平较高，参保积极性不高。

3.经办工作有待进一步规范，效率需要进一步提高

一是更加适应城镇居民、个体经济组织和灵活就业人员的经办模式远未成熟，与就业扩岗机制相衔接的缴费服务和报销服务机制还没有形成主流意识。经办部门为单位服务意识强，为个人服务意识弱的现象仍旧存在，不能适应基层百姓参保及报销的需求。二是信息系统建设有待规划整合。在城镇居民基本医疗保险制度设计之初，天津市就拟订了社会保障卡的研制计划，社会保障卡的大范围使用将极大方便居民参保缴费、相关信息查询，缩短报销费用等待周期，提高经办服务水平。但同时也面临社会保障卡的使用环境建设滞后的问题。主要原因是系统设计周期较长，医院医保信息化成本较高，政策下达与信息化建设不同步的问题较为突出。这些问题都严重制约了医疗保险的快速健康发展，影响了人民群众的医疗保险权益。

4.参保患者医疗负担仍然较重

这主要体现在以下四个方面。第一，据统计，在此阶段，参保患者住院个人负担率达到34％；第二，老龄化趋势日渐明显，老年参保患者医保费用上涨速度明显高于其他人群；第三，特殊困难人员患大病、重病发生高额医疗费，造成家庭极度困难的个案越来越集中，因病致贫、因病返贫等影响社会和谐稳定的消极因素依然存在；第四，2003年以来新的医疗技术、诊断和治疗手段没有纳入诊疗项目报销目录，增加了制度内参保患者的个人负担。造成以上问题的原因主要有四个方面：一是医保待遇政策调整的机制不完善，即目前我们没有一套完整的关于参保患者个人医疗负担的数据指标跟踪体系，这就造成不是调整速度跟不上个人负担增长速度，就是调整方向不到位；二是随着贫富差距扩大，家庭收入差距也拉大，低收入家庭参保患者由于经济条件限制，接受健康教育和健康促进的机会少，日积月累形成的大病一般都超出政策报销范围，造成巨大的个人和家庭负担；三是药品费用和医疗费用增长过快，现有卫生经济体制带有很强的市场性，加之新技术的不断更新，物价水平的不断上涨，普遍性医疗费用负担一直呈快速增长态势；四是个人特需医疗服务、诱导性医疗等一些其他因素进一步加重了个人负担。

5.社区医保管理工作亟待加强

绝大多数的医疗保险基金都流向大型医疗机构，社区医院在医疗保险制度中的作用发挥不够，造成医疗资源利用不尽合理，也不利于减轻参保患者医疗费用负担。伴随着城镇居民基本医疗保险的实行，城镇居民对社区卫生服务机构在就医方面的依赖程度会越来越高。据市统计局2008年9月2日统计报告，居民选择就医单位首要考虑的因素是医疗费用低和离家比较近，有一半以上的居民小病就医选择一级医院及其社区卫生服务站或药店。相比大型医疗机构，社区卫生服务机构数量多、规模小、分散度高。地域上贴近居民的特点使其有更多的精力和时间能够开展社区居民的健康教育、健康行为干预和促进等一系列服务。有效利用社区卫生服务资源，有利于医疗资源的合理使用，有利于降低参保患者医疗费用负担，有利于使参保人员享受更加方便的医疗服务。而对社区卫生服务资源的充分利用对医保管理而言，无论是在基金支出结构、待遇报销范围、结算报销方法、基金监控方式、诚信体系建设方面都提出了全新的要求，但关于社区医保管理的规律还处于探索阶段。

6.医疗服务管理还不够规范

个别医疗机构和医生在执行三个目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准）上还存在一些问题，在定点药店中有些药店还存在不按处方售药的问题，这在一定程度上造成了过度医疗消费。比如：一个患者住院13天用了200个输液器；一个患者住院治疗胰腺炎，却用了5000多元的脑出血药；在某医院，病人住院15天用了381个输液器，经检查实际用了75个；某三级医院一肾透析病人结算时多开了7000元诊疗费；而另一家医院竟然为没有住院的病人虚报住院费用16万元。

7.经办工作有待进一步规范，效率需要进一步提高

医疗保险经办过程中存在着以下几方面问题。第一，门诊医疗费报销周期较长，个人账户资金到位不及时。此阶段门诊医疗费报销周期较长，主要原因在于：参保者报销时间集中，工作量过大。各医保分中心特别是市内六区工作人员每天加班加点，节假日不休息，仍然不能按期审完。个人账户资金到位不及时主要是由于制卡资金只靠银行垫资，协调资金难度大，影响了制卡和注资进度，参保人员对此意见较大。第二，就医报销手续还需进一步改进。全市医保改革后，职工群众对报销手续繁杂的问题反映比较突出。尽管各有关部门做了大量的改进工作，但经办机构与定点医疗机构的计算机联网工作相对滞后，手续繁杂、结算周期较长的问题还没有得到根本解决。