老年人基本医疗保险制度如何应对老龄化

四、资金筹集:老年人基本医疗保险制度如何应对老龄化

(一)增加筹资的必要性

1．应对老龄化下预期医疗费支出增加的需要。如上所述，按照预测，基本医疗保险制度在2010年后实际支出占工资的比重将增长到接近6%。在目前制度下，占工资8%的筹资总额中约有占工资3.8%的资金是进入个人账户从而是不能调剂使用的。根据个人账户调查资料⁽²⁵⁾，大约30%的人个人账户出现赤字，假设其余70%的人平均用去个人账户资金的60%，节余40%，则共有占工资1.064%(即3.8%×70%×40%)的资金是不会用于支出的，仅剩下不到工资7%的资金可用于支出，其中4.2%可以调剂，剩下的2.8%不可调剂。在2010年后医疗费率接近6%的情况下，统筹基金大量赤字与个人账户大量积累并存的情况很可能出现。因而，增加医疗费筹资来源问题已迫在眉睫。

2．弥补现行制度保障不足的缺陷。上一节进行的医疗费率测算隐含着一个假设前提:现行老年医疗保险制度是适度的、完善的并且将长期保持不变。而事实上，正如上文所说，现行制度存在一些缺陷，其中较为严重的一个就是制度保障不足，老年人负担较重。医疗费用起付线和共付机制的设立对于控制需方医疗费用效果显著，但这一措施必须考虑个人经济收入水平和支付能力的差异，对低收入人群给予照顾。现行制度对此未给予充分考虑，从而在一定程度上限制了老年人享受医疗服务的需求。此外，对医疗费用较低封顶线的设置使真正的医疗风险被排除在制度保障范围外。老年人一旦患上大病，除极少数人可以得到商业保险公司的偿付外，大多数人必须全额自付封顶线以上医疗费用，再加上起付线以下和共付阶段的费用，经济负担非常沉重。很多老人无力承担，往往住院一段时间就不得不中断治疗，个人医疗需求受抑制。解决上述问题，必须有相应的保险费收入做保证，客观上要求适度增加医疗保险筹资来源。

(二)筹资渠道

新增加的医疗保险费收入该从何而来呢?按照社会保险制度一贯的筹资方式，有增加企业缴费、职工个人缴费或财政补贴等三种方式。按照目前的制度设计，应对老龄化的那部分保险费是由统筹账户或老年人个人账户来支付的，而这些资金都来自于企业缴费;对低收入群体进行照顾的费用无疑也要从统筹账户支付。因而增加企业缴费便理所当然地成为增加筹资首先考虑的方案。那么，增加企业缴费具有可行性吗?

1．企业缴费。目前我国基本养老保险制度企业和职工个人的缴费率是28%，加上医疗保险8%，失业保险2%，工伤和生育保险各1%，各项社会保险制度总的缴费率达到了40%。如果再加上各种补充养老保险、补充医疗保险制度的缴费率，总的缴费率将接近50%。这笔费用无论是企业支付还是职工支付，无论是工资的一部分还是利润的一部分，都表现为劳动力成本的一部分。也就是说企业每支付100元的工资，需要另外支付近40元的社会保险费(另外10元左右由企业从职工工资中扣除)，企业实际的劳动力成本不仅仅是职工得到的那100元，而是多出了近40%，约达到了140元。

从世界范围来看，中国的社会保险缴费水平是相当高的。不仅高于发展中国家的一般水平，而且高于很多发达国家的缴费率。结果就导致企业劳动力成本乃至总成本的上升和利润的下降。有研究表明，企业社会保障供款率上升10个百分点就将导致大批企业由盈利变为亏损，使将近一半的企业处于亏损状态;如果是劳动密集型企业则亏损情况更为严重⁽²⁶⁾。另一方面，由于劳动力成本的上升，资本这一生产要素就变得相对便宜。这一结果必然导致企业选用资本替代劳动，结果必然是失业率的上升和保险支出的增加，失业保险供款率被迫上升，由此陷入费率上升→利润下降→失业增加→保险支出增加→费率上升的恶性循环。

经济发展是解决社会保障问题的根本途径。中国是一个发展中国家，经济发展水平低，资本短缺，劳动力资源却非常丰富。因而，中国包括医疗保险在内的各项社会保险制度都应当以有利于而不是阻碍经济发展作为自己的目标之一，制度设计应当有利于充分发挥劳动这一生产要素的作用。因而虽然增加企业缴费是解决医疗保险费用不足的最为简便的方法，它只能是一种万不得已的应对措施，是我们的最后选择。

2．职工个人缴费。在工资额不变的情况下，增加在职职工缴费率，其实质与增加企业缴费率是一样的，都会导致企业劳动力成本的提高。不过，有一种可能:如果职工认识到增加的缴费是为了自己今后的医疗保险支出需要，是一种有回报的付出，从而愿意接受工资做相应降低，也就是工人自己从工资中支付这部分支出时，可以维持劳动力成本的不变。但是，由于增加的这部分收入主要进入医疗保险统筹账户，它与个人医疗支出之间并没有直接的相关性，工人很难将之视为自己将来的收入，在工资“刚性”的作用下，降低工资的可能很难变为现实。国外的实践也说明了这一点。1995年德国护理保险制度实施时要求企业与职工对半承担费用，企业为维持劳动力成本的稳定，决定取消一个休假日的工资，结果引起工会的强烈反对，引发矛盾冲突。

而且，目前由于相关的补充医疗保险制度没有及时建立，对于原公费、劳保医疗覆盖人群而言，基本医疗保险增加了他们的缴费，却降低了保障水平。如果在此基础上再增加费率，会引发个人不满情绪，更加不利于制度扩展工作的进行。而较小的“风险池”不利于发挥分散风险的作用，使制度的保障效果受影响。

3．财政补贴。理论上说，由于医疗保险具有外部性，由于老龄化对国家和社会的多重影响，国家应当对增加的这部分医疗保险费给予补助。问题是，仅仅上述原因，财政就必须全部承担增加的这部分支出吗?财政有能力承担吗?财政承担这笔支出对整个国民经济的影响有多大?

对第一个问题，上述原因显然是不充分的。因为社会保险一般原则是多方分担保险费，国家则扮演“最后出场者”的作用。如果由国家全部承担这部分费用，实质上是向旧的国家保险制度的回复，是与增加个人责任、增强制度效率的改革原则相违背的。

而且，财政是否有能力承担这部分支出还是一个未知数。“九五”期间，由于“三条保障线”制度和其他保障措施的推行，财政社会保障支出增长很快，年均递增30.53%，而同期财政总支出的年均递增率仅为18.94%⁽²⁷⁾。今后5～10年，国民经济和财政收入的增长速度预计将略有下降，而劳动力总量将达到峰值，总量性失业问题将非常严重。加上老龄化引起的养老金支出的增加，财政社会保障支出很可能以超过财政收入和财政支出增长的速度持续增长。“九五”期间，我国财政赤字达到了6 269亿元。未来十年财政支出中，社会保障、农业、科技、教育、国防等项支出都将呈现较快的增长速度，由此导致总体财政支出的较快增长。在财政收入增长速度稳定的情况下，大额财政赤字恐怕难以避免。那时，或许财政可以在大赤字的基础上增加一个小赤字，以支付增加的这部分医疗保险费，但这种不顾后果的支付对整体国民经济带来的后果是否大于由此提高的保障效果是值得怀疑的。因而，对增加的这部分医疗保险费，财政应当补贴，但补贴的程度可能是比较有限的。

(三)相关思考

如上所述，增加医疗保险费的几个渠道都因为种种原因而难以满足要求。那么，到底该如何解决这一筹资难题呢?如果我们以一种相反的思路看待这个问题，便会发现问题可以迎刃而解。按照最好的预测，在人均医疗支出工资率系数随着时间推移保持不变，即人均工资增长率与人均医疗支出增长率相等时，人口老龄化导致医疗费率增长的绝对额有限。在人口老龄化最高峰2050年的预期费率还不到8%，仍然在现行制度筹资费率的范围内。也就是说，我们仅仅只需对现行制度进行调整，使所有的缴费都可以调剂使用，就可以在不增加缴费的基础上满足老龄化对医疗费增加的要求。在此基础上，财政再给予少许补助，保障不足的问题也可以妥善解决。

如果此项调整带来的收益在弥补部分人的损失后仍有剩余，便证明是一项“帕累托”改进。对整体基本医疗保险制度的调整论证超出了本书的研究范围，不再多谈。在此想说明的是，既然制度调整有利于应对老龄化，既然整体医疗保险制度调整尚有诸多问题，既然在老龄化形势下，老年人是导致医疗保险费率增加的主要原因，既然老年人不缴纳医疗保险费从而其个人账户作用有限，何不在基本医疗保险制度内部，设立专门的老年医疗保险子制度，对老年人采用特定的制度结构，取消老年个人账户，将资金并入统筹。这样的话，只要老年基本医疗保险子制度运行良好，整体医疗保险制度便可顺利应对人口老龄化。遵循这样一种思路，下文将对包括该子制度在内的老年医疗保险制度进行研究。