医疗保险制度改革和业务经办中面临的问题及对策

医疗保险制度改革和业务经办中面临的问题及对策

徐　杰　遂宁市医疗保险管理局

【摘　要】　随着医疗保险工作重点由扩大范围转向提升质量，必须健全机制、创新体制，调整原有制度、政策，使之更好地适应新形势下的新医保工作。

【关键词】　医疗保险　质量

Abstract With the focus changing to improving quality from expanding insurance coverage，medical insurance must perfect the mechanism，innovation system.It also need to adjust the system and policies in order to to better adapt to the new health care work under the new situation.

Key Words Medical Insurance Quality

党的十八大报告中指出“要坚持全覆盖，保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”，这是今后较长时期内社会保障工作的总体目标。作为有着“世界性难题”的医疗保险工作必将成为实现这一宏伟目标的关键。因此切实解决好医疗保险制度改革及业务经办中面临的问题已迫在眉睫。今年3月，国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号文件）明确提出了“充分发挥基本医保的基础作用，重点由扩大范围转向提升质量”，随着工作重点的转移，必须健全机制、创新体制，调整原有制度、政策，使之更好地适应新形势下的新医保工作。

一、我市医疗保险制度现状

遂宁市医疗保险改革十三年来，基本医疗制度建设取得了巨大的成就，先后启动实施了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险，从制度的层面覆盖了城乡全体居民。城镇职工基本医疗保险制度建成了以基本医疗为主，大额补充医疗、住院补充医疗、公务员补助、慢性和重症疾病门诊、家庭病床管理等为辅的“一主多辅”的医疗保险体系，截至2011年，参合人数达22.8万人，参保率达95%，政策内报销比例75%左右；新型农村合作医疗于2005年启动，建立了新生儿先天性心脏病、新生儿白血病、慢性肾衰竭三类特殊疾病的补助政策，参保人数达268万人，参保率达96%，报销比例55%左右；城镇居民医疗保险于2009年全面实施，实行市级统筹，参保人数达42.6万人，参保率达95%，政策内报销比例60%左右。经过十余年的努力，基本医疗保障制度的框架已初步形成，保障范围逐步扩大，保障水平逐年提高，参保群众的基本医疗保障权益得到切实维护。看病难、看病贵得到初步改善，就医条件、就医环境有较大改观。

二、亟待完善的几个问题

（一）“三改”未同步，医疗费用降低难

城镇职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革、药品流通体制改革互为条件，相辅相成、相互配套，只有做到“三改并举”，才能使各项改革顺利推进。但医疗保险制度改革十余年来，其他两项改革却是“雷声大、雨点小”。截至目前，我市的公立医疗改革仍未见具体行动，连试点的影子也没见着；医药分家没有实质性进展，基本药品实行零加价虽在县级以下的医院进行试点，但在城区内有等级的医院却未见实行。改革的滞后，致使定点医疗机构“以药养医”仍然存在，大处方，滥检查、治疗，过度提供服务等不规范行为十分普遍，医院的业务收入大幅度增长。如我市某三级医院，2007—2011年，业务收入由2.1亿元猛增到5.1亿元，五年间增长3亿元，增幅达142%，年递增率28%。仅靠医疗保险制度改革的“单刀突进”，其结果是监管乏力，控费无术。据统计，实行医疗保险制度的近五年，人均医疗费用支出以每年34%的比例节节攀升，既给医保基金带来隐患，也加重了参保群众的经济负担。

（二）制度不衔接，各险种间转移难

目前，我市建成的医疗保险体系，从理论上讲已覆盖了城乡不同阶层的人群，但从深层次看却存在很多的问题。

一是多头管理。三种医疗保险制度分别属于两个主管部门:城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险由人社部门主管，医保经办机构负责业务承办；新型农村合作医疗由卫生局主管，新农合办负责业务承办。由于管理范围、办法、程序各不相同，增加业务成本、出现业务交叉，信息不能共享，重复参保现象较为普遍。

二是三种制度之间的不衔接。在同一统筹区域内城乡不同人群、不同医疗保险制度的相互转移没能形成一套完善的统一政策，阻碍了劳动力的合理流动，制约了城市化的发展进程。如原参加新农合的人员进城务工，或因土地被征用而进入工厂的失地农民，其参加新农合的年限不能被职工医疗保险认同，退休时将承担较长的补缴年限。

（三）政策不配套，待遇享受公平难

权利与义务对等，才能体现公平。现行的职工基本医疗保险制度，公平性是不够的。

一是缴费与待遇享受不挂钩。我市实行最低缴费和最高缴费标准，其间的差距为3倍，但在医疗费用报销时，却实行统一标准，不按缴费基数的高低确定报销比例（以2012年为例，某企业按最低缴费基数，则每人年缴费为2392元，按最高基数，则每人年缴费为7176元，当职工生病住院，按最低缴费基数与最高缴费基数报销比例无差别）。权利与义务的不对等，参保单位会采取各种手段少报、瞒报基数，导致医保基金不能足额征收。

二是“乙类药品”“支付部分费用”的诊疗项目自付比例无差别。如某人工关节，国产价格2万元，进口价格6万元，其报销为:国产的先行自付2千元后，按80%的比例报销14400元；进口的先行自付6千元后，按80%的比例报销43200元。由于高、精、尖的检查、治疗及进口药品未实行差额报销，参保人员住院后会不顾病情点名使用，导致医疗资源的极大浪费，医疗支出的增加，突破了“基本医疗保基本”的原则。

三是单位职工与灵活就业人员缴费年限和享受待遇不统一。现行政策规定:灵活就业人员参保缴费满一年后才能享受住院报销，缴费满5年后才能享受慢性和重症疾病门诊报销，且达到退休年龄时实际缴费年限必须达到20年；而单位职工参保缴费后一个月即可享受住院报销，当年即可享受慢性和重症疾病门诊报销，达到法定退休年龄时实际缴费年限达到15年即可。这种带有歧视的政策，是横在自谋生路、收入较低的灵活就业人员面前的一道不可逾越的天堑，使其参加基本医疗保险的念头被打消。

（四）区域未合作，异地报销监管难

统筹地外住院的人群，一类是长期异地居住的退休人员（1985年建市时，市直部门，一些大、中型企业的工作人员多来自绵阳、德阳，现退休回乡）及本地参保但在外工作的人员，另一类是因参保地医疗技术水平、医疗设备有限而转诊（治）的人员。为方便异地居住人员的医疗费用报销，2009年，我市与成都、绵阳等八地市签订了《医保区域合作协议》，但签约4年来，仅停留在定点医疗机构双方互认这一层面。异地住院不能实行区域间的有效合作，问题接踵而至。

一是监督管理缺失，医院将异地参保人员作为其获取更多利益的对象，采取大处方等过度服务的方式增加收入。

二是无法垫付医疗费用而提早出院。统筹地以外的住院，因无法实行直接结算，故而实行出院后回参保地报销，一些退休人员（特别是家在农村的），由于退休养老金低，原积蓄较少，往往会因无钱垫支住院费用不得不中止治疗，未愈出院。

三是报销程序烦冗，资料要求繁杂。为防止异地住院的骗保行为，经办机构设置了层层防线，但这无形中增加了异地住院人员的报销难度，不少异地居住人员在报销时因资料不齐而往返多次，怨声载道。

四是个人账户无法在参保地以外的医院和药店使用，就医购药十分不便，在年老多病时起关键作用的个人门诊账户成为留给子孙后代的“遗产”。

（五）信息未建成，数字医保实现难

我市劳动保障信息建设，十余年间历经了各险种自行开发设计、“五保合一”“金保工程”三个阶段。但时至今日，这项举各级经办机构之力的浩大工程却收效甚微。现在运行的医疗保险软件，也仅能实现各统筹地的个人账户在辖区内定点药店及部分定点医疗机构门诊使用。单位及个人参保的网上申报未能实现，统筹地定点医院网上住院申报及网上用药、检查、治疗的审批、出院结算等均未能全面开通。半手工的操作，无法实现个人参保信息、个人账户消费、个人住院医疗费用支出的查询。与当前提出的数字化医保还存在较大的差距。

三、对问题的思考

（一）政府干预，促使“三改”同步

“三改并举”涉及医改全局，是各类医疗保险保险制度改革得以顺利推进和决定其改革成败的关键；是有效杜绝“以药养医”，遏制大处方、滥检查、滥治疗等过渡医疗行为的有力措施；是合理降低医疗费用，解决参保群众看病难、看病贵的重要保证。要使“三改同步”，必须在政府的干预下依靠人社、卫生、药监、财政等多部门联动，加大卫生体制改革与药品流通体制改革的力度和步伐，要求各部门从大局出发，着眼于民生大计，制订出切实可行的改革时间表，以便督促落实。公立医院要拿出改革的勇气，先行试点，在提升医疗质量、合理控制医疗费用上下工夫，让人民群众充分享受到医改带来的实惠。只有就医环境和条件改善了，医疗服务、医疗质量提高了，医疗费用控制了，医疗保险提升质量才不再是挂在口头的一句空话。

（二）城乡统筹，实现制度衔接

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确要求:“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城乡居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”各级政府应充分认识到建立完善统筹城乡的医保管理体制的必然性、重要性和紧迫性，抓住并利用好这有利的时机。

一是理顺管理体制，将属民生保障的新型农村合作医疗归口到人社部门统一管理。

二是本着权利与义务对等的原则，兼顾公平与效率，认真分析职工医疗、居民医疗、新农合三类参保人群的收入状况，根据现行政策中的征缴基数和征费比例，测算出三种保险之间缴费年限的折算办法，找到科学合理的制度衔接点，推动三种制度的转移，利于各种收入的不同阶层的群众选择更加适合自己的医疗保险险种。

（三）全面梳理，确保政策配套

医疗保险改革是世界性难题，在不同时期，针对不同人群出台不同的参保、待遇享受政策是十分必要的。随着医疗保险改革的进一步推进和工作重心的转变，政策中不配套、不一致的问题将逐步暴露。

一是全面、系统地清理现行医疗保险政策，对已过时效性的予以废止。

二是按照基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，修订现行政策，以适应医保工作由扩大范围向提升质量的转变。

三是出台新政策，如缴费与待遇挂钩，对缴费基数较高的可适当提高报销比例；适度提高“支付部分费用”中高额诊疗项目及进口药品的先行自付比例；取消对灵活就业人员参保的不公平政策，使其与单位参保职工在待遇享受、缴费年限相一致。

（四）拓宽渠道，落实区域合作

要着实解决长期异地居住人员就医管理难度大、医疗费用高、个人账户无法使用、报销欠方便、手续烦冗的问题。区域间医保经办机构之间，经办机构与异地定点医疗机构之间加强合作是十分有效的办法。

一是必须加强区域间医保经办机构的合作，只有区域间医保经办机构间携起手来，从参保人员住院审批、住院监管、住院在院结算等各项工作着手，一切矛盾都将迎刃而解。

二是加快医保经办机构与异地定点医院的合作，与之签订服务协约，使长期异地居住人员在该医院住院实现真正的在院结算，零距离报销。如我市自2002年起就与南充市中心医院合作，每年有200余名参保人员在该院住院后直接结算，极大地方便了长期居住在南充及周边的4000余名退休人员。

三是建立地区间的协查机制。经办机构受到经费不足、人手有限的制约，不可能对每例有疑问的异地住院进行调查核实，建议由省局牵头，建立地区间委托协查制度，各地确定专人负责，对委托方有疑问的住院或住院资料进行核实，并将情况全面、及时反馈给受委托方。简化转诊（治）参保人员审批、申报程序，减少不必要的资料，制定出既便于管理，又不会增加负担的业务流程和制度。

（五）攻坚破难，实现网络管理

医疗保险信息建设的滞后，其主要原因是涉及面广，既与养老、工伤、生育、失业四险种共用一个数据平台，又要与定点医疗机构、定点零售药店进行大量的数据交换。因而，经办机构工作人员应积极主动配合软件开发人员，同心协力，攻坚破难，开发出参（续）保申报快捷，个人参保、个人账户消费记录查询简便，医院、药店结算即时，操作方便的新软件，让数字化医保带来的安全、方便、快捷得以真正实现。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）