医疗保障制度面临的问题及改革趋向

一、医疗保障制度面临的问题及改革趋向

在工业社会中，人们首先遇到的民生问题，就是伤残和疾病，这是人们生产、生活中面临的最大风险。当代医疗保障制度作为现代工业文明的产物，最先落户于西方发达国家，其所提供的保障水平是随着经济社会的发展而逐步提高的，保障覆盖的人群也是逐步扩展的。在当代医疗保障制度的推进过程中，由于西方各国在社会环境、价值观念、文化理念、历史传统、经济发展等方面存在较大的差异，再加上医疗服务体系的效率、筹资、偿付制度模式的不同，形成了各具特色的医疗保障服务模式。目前，西方国家医疗保障制度主要有以下四种模式：①全民医疗服务模式。该模式资金主要来源于政府财政支出，医疗服务作为公共产品，主要由政府提供，政府对医疗服务和设施资源拥有控制权。这一模式具体运行一般按预算计划给予医院固定的偿付，对医生按工资等人头费进行支付，病人没有择医权。该模式拥有广泛的医疗保障覆盖面，虽然服务效率较低，但公平性较高。实行这一模式的代表性国家有英国、加拿大、北欧一些国家等。②社会医疗保险模式。该模式筹资以雇主和雇员缴纳的社会保险费为主，以政府税收津贴为辅。政府立法推行强制性法定医疗保险制度，具体由作为公私法人的非营利性社会医疗保险基金负责实施，政府不直接插手保险、保健提供等具体事务。在保险基金对医生和医院的偿付中，分别采用按计点和固定预算等方式进行，病人对医生的选择基本无限制。该模式医疗保险覆盖面较广泛，仅次于全民医疗服务模式。医疗服务由公私双方提供的这一模式，其特点是总体效率高、公平性较强，实行的国家有德国、法国、荷兰以及日本、韩国等。③商业医疗保险模式。该模式主要通过雇主和雇员私人购买医疗保险来筹资，在这种体制下医疗保健成为一种需要购买的特权。医疗服务几乎全部由私人部门提供，政府只负责私人医疗保险不愿承担的人群，如老人和贫困者等，很少插手医疗服务事务。该模式医疗保险覆盖面相对于前两种模式要低，病人择医较自由，偿付方式多样化，医疗服务效率高，但公平性较差，费用支出巨大，主要代表国家有美国等。④储蓄医疗保险模式。该模式筹资与其他方式不同，私人自付和强制性个人医疗储蓄等是其主要的筹资手段，属于积累制的筹资方式。该模式强调医疗、保健是一种自我的责任，政府只对弱势人群提供必要的帮助，医疗服务由公私部门混合提供，患者有较大的择医自由。这种积累制的医保模式追求个人或家庭成员间的纵向平衡，相对于其他建立在现收现付制筹资机制，可以避免社会老年化等的冲击。该模式医疗保险覆盖面较大，具有较强的适应性，实行的国家以新加坡为代表。

对于第一种模式，以加拿大为例。加拿大医疗保障制度是典型的全民健康保险模式，也就是全民医疗服务模式。1984年通过的《加拿大卫生法》提出四个基本目标，从而保证了加拿大公民在公共财政的支持下和预先支付的基础上，有权享用必要的医疗设施和获得必要的医疗服务。①加拿大公民都能获得除日常性的牙科、眼科、整容、按摩和心理咨询等服务外的基本医疗服务。医疗保险覆盖了各省的居民及其配偶、子女，被保险人只受其居住时间长短的影响，而没有种族、职业、收入和年龄等方面的限制。②加拿大公民都能以平等的条件享受必要的医疗服务，免费享受基本的住院服务和门诊服务。丧失劳动能力者能够获得津贴或药品的补偿。③被保险人因迁移或旅行等原因离开本省或出境时，仍能享受必要的医疗服务。对于处于流动状态的加拿大公民，省与省之间可以转移保险关系，而且在世界任何地方进行紧急医疗，均可得到医疗保障。④基本医疗服务均为非营利性质，其主要体现在公共医疗保险资金来源于联邦和省两级政府的财政预算，被保险人的医疗费用实行免费或只收取成本费。

全民医疗服务、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险等西方国家普遍运用的医保模式，应该说较成功地解决了人类社会进入工业化后出现的卫生保健问题，但随着人们对医疗保障制度效率和社会公平水平的追求，人们也看到了以上四种模式都有各自的弱点和不足：不是缺乏公平性，或保障程度不够，就是效率不高，或费用巨大。总之，至今还没有一个国家的医疗保障制度是完美的，或者说是可以直接作为样式模仿的。经过多年来的实践，目前困扰西方国家医疗保障制度的主要问题是：一是盲目追求保障水平的公平性。随着经济的发展，民主意识的增强，人们越来越将健康和保健看做一种基本的人权，要求政府提供医疗服务待遇公平化的呼声日渐增高，出现了不顾本国国情，在政府医疗保障责任及公民权利标准等方面的跨国攀比。二是医疗保障方面的财政支出不堪重负。全民医疗服务模式和社会医疗保险模式直接导致医疗保障财政支出的持续上涨，特别是一些西方发达国家进入老龄社会后，老龄人口医疗保障费用的大幅增加以及缴费人口的相应减少，导致财政支出的入不敷出。三是对医疗费用急剧上升缺乏内生的约束机制。随着医疗技术的进步，诊断仪器越来越先进，手术更趋高效、微观和无痛，药品有了更多的选择余地，这一方面给患者带来了福音，另一方面也造成医疗费用的急剧上升。由于现代医疗保障制度一般都运用第三方付费模式，缺乏对医患双方的费用滥用的约束和节约的激励，客观上存在医疗服务提供者的供方诱导等问题，使医疗保障制度日益脱离权责相对应的约束机制。

由于上述医疗保障制度在不同程度上存在着或多或少的弊端，如果按照传统的做法，有些模式肯定难以为继，因此，近一二十年来西方国家有针对性地进行了医疗保障制度改革。全民医疗服务模式的改革重点是实行非中央集权化和市场化，走提高服务效率这条路。20世纪90年代初英国在医疗服务提供者中引入市场竞争机制，鼓励私人保险公司和民间医疗服务机构的发展，使医疗服务效率得到了较大的提高。社会医疗保险模式的改革重点是通过改革医疗服务机制来控制费用增长，具体办法是通过对医院、医生的费用补偿限制，同时让患者自由选择医疗机构，迫使医疗服务提供者主动控制费用，达到降低费率的目的。商业医疗保险模式主要着眼于医疗服务微观层面的改革，通过一系列的医疗保健和保险机构的捆绑运作，建立各种管理型的医疗保健组织，使其自发约束和控制费用上升。储蓄医疗保险模式的改革侧重点是国营医疗机构，通过部分医疗机构的私营化，鼓励公、私医疗服务提供者之间的竞争，提高医疗服务供给效率和抑制费用上涨。