老年人基本医疗保险制度

二、老年人基本医疗保险制度

(一)老年人基本医疗保险的含义

界定“老年人基本医疗保险”含义之前，必须首先明确基本医疗保险的含义。

何谓“基本医疗保险”呢?现行基本医疗保险制度将医疗费用高低作为确定基本医疗保险保障范围的依据，将“基本医疗保险”定位于保障一定金额(支付限额)以下的医疗风险。事实上，从保险学角度看，目前的“基本医疗保险”包含的小病并非真正的医疗风险，保险制度也并无太大意义。实践中反而由于小病的资金分流作用，导致较高的缴费率下仍出现保障大病的统筹基金收不抵支现象，最高支付限额以上的真正的医疗风险反而得不到保障。因而，有必要对“基本医疗保险”重新定位。

我们认为，“基本医疗保险”应该是对被保险人面临的医疗风险给予基本保障的保险。在这里，“基本”修饰保障水平，而非保障内容，因而不应该对“医疗风险”加以限制。由于只有大病才构成真正的医疗风险，因而，“基本医疗保险”就是对被保险人面临的大病风险给予基本保障的保险，这里的“大病风险”没有封顶线限制。

由此可得，“老年人基本医疗保险”就是对老年人面临的大病风险给予基本保障的保险，此处的“大病风险”同样没有封顶线限制。

上述讨论没有考虑经济因素对医疗保险保障内容的限制。事实上，由于特定的保险制度总是建立在特定的经济背景基础上的，医疗保险制度的内容不可避免地要受到经济因素的制约。具体到本章讨论的“老年基本医疗保险制度”，由于其制度设计受到经济发展水平和各方面负担能力的限制，所以出现了人为设计的封顶线，制度只对封顶线以下大病风险提供保障。不过，这一制度设计存在一个前提，就是封顶线以上医疗风险将通过社会保险机构代表被保险老人向商业保险公司投保的方式，直接由商业医疗保险提供保障。

因而，本章中的“老年人基本医疗保险制度”就是对老年人面临的一定限额(封顶线)以下的大病风险给予基本保障的一种社会保险制度，制度中的封顶线根据经济发展水平和各方负担能力来确定。

(二)老年人基本医疗保险制度的特点

1．完全的互助共济。与现行基本医疗保险制度相比较，老年基本医疗保险制度取消个人账户，实行完全的社会统筹，互助共济，风险分担。各主体缴纳的医疗保险费都要进入社会统筹，老年人医疗费支出中符合制度要求部分，可以从社会统筹基金中得到偿付。为防范道德风险、提高制度效率，社会统筹基金支付同样实行起付线、共付比例和封顶线制度。其中，起付线和共付比例的确定要考虑老年人的经济收入和支付能力，做到既能抑制道德风险行为，又能保证正常的医疗需求。而封顶线的确定主要取决于制度的负担能力。与基本医疗保险相比，制度的起付线更低，统筹支付比例更高。在这种制度结构下，老年人缴纳医疗保险费数额取决于制度规定的保险费率，保险金偿付额则取决于老年人疾病状况和医疗费支出水平，二者之间没有直接对应关系，再分配力度很大。

2．逐步多样的筹资来源。与现行制度相同，老年基本医疗保险以企业缴费为基本的筹资来源。不过，单一企业缴费难以满足老龄化对医疗保险支出增长的要求。因而，建议采取向基本医疗保险职工交费部分借款的方式，使基本医疗保险企业和职工缴费都得以以一定比率(如赡养率)为基础划入老年基本医疗保险账户。根据上文测算结果，即使保持人均医疗支出工资率不变，现行基本医疗保险制度支出费率在2040年以后可能达到7%。再考虑到减轻老年人负担所需的费用支出和人均医疗支出工资率上涨的因素，基本医疗保险制度可能在2030年以后就出现费用危机。采取上述借款措施后，老年基本医疗保险与现行制度老年医疗支出部分资金来源相同，因而也很可能在2030年以后才会出现费用危机。那时预计基本养老保险制度支出压力和国家、企业、个人三方负担已经有所减轻。因而可以以增加政府补贴或者企业和个人缴费的形式，解决老年医疗保险收入不足问题，并偿还向基本医疗保险制度的借款。那时，老年基本医疗保险筹资来源就呈现出多样化的特点。

3．完全的现收现付。与基本医疗保险不同，老年基本医疗保险采用完全的现收现付制度，遵循“以支定收，收支平衡”的原则。采用现收现付筹资模式符合医疗保险“即期消费”的特点，同时也有利于节约采用个人账户制度所必需的人力、物力等管理成本。具体而言，制度收入和支出按如下方法确定。老年基本医疗保险制度的支出与封顶线高低有关。而封顶线要依据目前制度收入状况(从基本医疗保险划拨来的企业缴费额)和负担能力而确定。封顶线确定后，制度支出和所需资金也随之确定，将来各年度需要从基本医疗保险制度借入的资金额也由此而定。

4．灵活的管理方式。老年基本医疗保险以基本医疗保险为基础，其管理方式呈现出灵活多样的特点。(1)依托基本医疗保险，实行“钱账分管”原则，老年医疗保险基金与基本医疗保险基金实行统一收缴、统一支出、统一管理，但各自单独设账。基本医疗保险管理机构内部设立独立部门专门负责老年医疗保险账务管理。该部门负责根据基本医疗保险审查机构转来的老年医疗费用报销单据，计算确定制度支出额并预测下年度制度所需收入额;根据基本医疗保险企业缴费中划入的金额和制度所需收入额的差额，计算确定需从基本医疗保险制度职工缴费中借入的金额;以及代表被保险老年人向商业保险公司集体投保，计算应缴纳保险费额。(2)老年基本医疗保险其他管理事务，如基金收缴和管理，费用审查和偿付等，由基本医疗保险管理机构承担。

(三)与总体基本医疗保险制度的关系

老年基本医疗保险制度属于基本医疗保险制度的一个子制度，除以上四个特点外，其余内容与基本医疗保险制度基本保持一致。如:制度覆盖人口为基本医疗保险制度中退休的被保险人;列入保险范围的疾病种类、诊疗项目、药品等与基本医疗保险相同;除账务管理外，其他管理事务均由基本医疗保险管理机构承担。而且，老年人与其他人口医疗费用报销范围和方法大致相同。差异只有两点:一是报销比例可能要大一些;二是封顶线以上费用可以得到商业保险公司的偿付。