完善医疗保险制度，改革医药流通体制

一、完善医疗保险制度，充分发挥医保机构对医院的监督作用

医改要成功，必须解决好付费机制问题。从国外的经验看，医疗费用来源主要有两个方面：一个是国家财政投入；另一个是医疗保险费。目前我国在这两个方面都做得很不够。今后除了要加大政府财政投入外，一个重要而急迫的任务是完善医疗保险制度，使医疗保险介入医疗市场，将医院、个人和保险公司形成利益共同体，形成医疗服务的供方、需方和保方三方相互监督、相互约束机制。

（1）扩大医保覆盖面，提高医保水平

从1989年我国开始医保改革试点，至今已16年过去了，但目前医保人口覆盖面只达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。这也是造成“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。为此，要动员一切力量，尽快将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民（包括进城的农民工），有条件的地方要扩大到乡村；并尽可能提高医保水平，以保障基本医疗的需求。这不仅是实现社会公平的基本要求，也是取得医疗体制改革成功的重要基础。

（2）充分发挥医保机构对医院及医生的监督作用

在发达国家，医疗保险机构是消费者（病人）利益的集中代表，具有对医院进行监督的作用。他们一般通过费用结算、监督检查等方式对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足及其权益不受侵害。这是因为，保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变病人任医生摆布的弱势地位。这样，医生受保险公司的全面监督，不敢“吃黑”。由于医疗保险机构是多元化和充分竞争的，病人有自由选择在哪家保险机构投保的权利，保险机构为争取更多的病人投保，自然要千方百计提高病人的投保收益，不仅要对医院的费用关注，而且对病人的诊疗情况进行了解和监督，从而有效地抑制了医院及医生不合理行为的发生。所以，完善我国的医疗保险制度，更多的还要借鉴国外在此方面的经验，充分发挥医保机构对医院及医生行为的监督作用，通过医疗保险来规范医疗收费。

（3）规范医保定点医院和定点药店的确定，取消指定医院的公费报销制度

目前医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，特别是医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，病人能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑，一般不会给病人盖外购章（往往是以种种理由婉拒之）。同时，确定医保定点机构也成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，也使市场缺乏竞争力。因此，要规范医保定点医院和定点药店的确定，政府主管部门要制定规则（包括确定医保定点机构的标准）并监督规则的执行，加强医疗保险的行业管理和医保基金的管理。在医药分家后，医保定点机构应该实行备案制，即由政府主管部门向社会公布确定标准后，有关医院和药店按此要求申请，凡条件合格者都可以是医保定点机构（包括平民医院、平价药店和民营医院、民营药店以及“三资”医院、“三资”药店等）。特别是，要将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。此外，还要将医疗预防保健纳入医保范围。按照新的健康观，要更加重视预防保健，应该允许参保人（特别是健康的人和处于亚健康状态的人）用个人账户的钱购买规定的预防、保健服务。与此同时，要对公务员等单位的公费医疗报销制度进行改革，取消定点合同医院制度，使病人就近方便就医。在医药分家后，也不能指定合同药店，可以制定相应的自费承担比例，鼓励病人“只选对的，不选贵的”。在条件成熟时，实行机关事业单位公费医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨。

（4）开放基本医疗保险市场

要鼓励在基本医疗服务领域引入社会组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险机构。

（5）大力发展商业医疗保险

在医疗保险方面，国家只负责基本医疗保险，大病统筹要设定封顶线，超出封顶线的大病医疗需要发展商业医疗保险，以建立起适合不同居民需求的多层次医疗保障体系。对商业医疗保险，在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》。这也可以激励企业开发医药新产品，以适应不同层次的医疗、用药需求。

二、深化医药流通体制改革，促进医药市场规范发展

在实行医药分家、改革以药养医体制以后，必须深化医药流通体制改革，加强政府的引导、监督和推进作用，建立规模化、集约化和高效率的医药流通体系，从根本上扭转目前药品流通混乱的局面，形成优胜劣汰的市场竞争机制和良好的医药市场流通秩序，从而使药品价格按照市场竞争法则自然降到合理的价位。

（1）形成以零售药店为购药主渠道的新格局

在发达国家，零售药店是病人购药的主渠道。例如，法国通过药店销售的药品占84.7%，德国是84%，美国是74.9%，日本更是高达89%。我国在实行医药分家后，应该将70%以上的药品通过药店销售，形成以零售药店为病人购药主渠道的新格局，使消费者拥有更多的选择权和知情权。

（2）构建药品流通的现代物流体系

美国、日本等国都建立了信息化、自动化和标准化程度很高的药品现代物流配送系统。以此为鉴，随着现代物流业的发展，我国医药流通体制改革和医药流通业发展的方向，应该是构建医药流通的现代物流体系。

一是减少流通环节。比如取消大部分中小批发企业、实行药品中央配送等，以有效节约流通成本和交易成本。鼓励大型批发企业跨地区兼并市、县级批发企业，将市、县级批发企业改组为区域性基层配送中心。

二是加快建设全国统一市场。大力推进药品市场的国内开放，加快药品价格的市场化进程，促进药品在全国范围内自由流动和充分竞争。废止妨碍公平竞争、设置行政壁垒、排斥外地产品和服务的各种分割市场的规定，打破行业垄断和地区封锁，形成全国统一的药品流通大市场。

三是构建现代物流体系。以大型制药和批发企业为轴心，构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络。同时，推动药品零售业的连锁化经营，促进连锁药店、普通超市非处方药柜台及独立门点等多种零售形式的发展。

四是大力发展医药电子商务。从发达国家的情况看，医药电子商务发展很快，网上医药交易十分普遍。如美国政府积极支持电子商务的发展，仅此可使年销售额830亿美元的医药市场每年节约110亿美元的费用。我国医药流通业要充分利用信息技术带来的便捷，广泛应用医药电子商务的技术，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务；并大力发展网上药品批发交易和零售买卖，以降低流通费用和提高经营效率。

（3）改革和完善医药招投标制度

我国实行药品招投标制度本身没有问题，之所以受到许多非议，是实施中出现的偏差和问题。因此，各地医疗卫生主管部门要在医药分家的新体制下设计和规制药品招投标活动，加强对集中招标采购全过程的监督管理，规范各个环节的运作，严厉打击商业贿赂行为。

一是完善制定药品招投标采购规则，严格界定招标主体。按照目前相关的药品招标规定，医疗单位是招标主体，但它实际上既是招标规则的制定者，又是执行者，医药制造企业是招标中的被动接受者，两者地位不对等，形成了医疗机构“单赢”的格局，背离了“三公”原则。为此，改革和完善招标制度，就要将招标规则的制定者与执行者分开，使招标与投标两者具有对称的谈判地位，真正实现“双赢”。医疗机构、药店等作为招标主体，是招标规则的执行者，可以自己组织招标，也可以委托专业化的市场中介机构招标。在招标中，应严格坚持公开、公平、公正的原则，避免“暗箱”操作（如可以引入美、日等国成功的医药电子商务经验，招投标全程采用电子商务系统，进行网上操作），严格执行规定的招标收费项目和收费标准，建立健全监督机制，切实减轻企业负担；要综合考虑质量、疗效和价格，并将质量放在首位，实行优质优价，而不应把“低报价”作为评标的唯一标准。

二是规范和发展专业化的市场中介机构。由于目前的社会招标中介机构存在形式五花八门，资质条件差异很大，有的甚至没有资质认定，在招标中又以多种方式设租，收取服务费用极不合理，大大增加了交易成本。为此，要严格执行有关规定，对现有中介机构进行全面清理和资质重新认定，并适当提高准入门槛，对合格者才能颁发许可证，以进一步规范招标中介市场及其招投标行为。同时，要培育和发展一定数量的专业化招标中介机构，以形成招标中介市场的竞争格局。

（4）切实加强监管，加大力度整顿和规范市场秩序

药品是一种特殊商品，攸关人民群众的生命安全，政府主管部门必须切实履行职责，强化对药品市场的监管，对违法违规行为必须依法严厉查处。

一是建立健全有关药品的法律法规。发达国家都有完善的医药流通管理法律，实行依法监管。我国也需要进一步建立健全医药流通的法律法规，以对不正当的生产、经营、销售行为，依法予以坚决打击。尤其是在相关法规上要规定严格禁止药品厂商在公众媒体上进行夸大功效的广告宣传。同时，要加大社会舆论对药品流通的监督，减少信息不对称对消费者的误导。

二是强化药品流通的全过程监管。由于药品安全的极端重要性，美国、德国、法国、日本等国都要求在药品流通的所有环节，必须设有职业药师，以保证药品流通全过程的安全。我国的药品监管应该学习和借鉴发达国家的监管做法特别是美国FDA的监管制度，始终以保证药物安全有效为监管主线，要求所有批发和零售企业必须保存完整的交易记录，当某一个药品质量发生问题时，可以及时“追根究源”。同时，还要建立健全参与药品流通全过程交易者的信用档案，对生产企业、营销企业和医院等建立不良记录公开制度和实行及时惩戒制度。

三是加快推进药品电子政务，使药品监管流程透明化。对药品生产企业、销售企业和医院的监管，要与时俱进，充分利用现代信息技术，全面推进信息化管理，向社会公开有关制度规定、经营环节、药品价格和收费项目价格制定过程等，实行公开透明的管理方式。

四是继续开展药品专项整治工作。在目前我国医药流通及其监管体制尚未理顺、市场秩序比较混乱的情况下，继续开展强有力的专项整治工作是当前加强监管的一个重要方面。要严厉打击制售假冒伪劣药品和医疗器械等行为，始终保持高压态势。同时，把集中整治与制度建设结合起来，在整治中发现问题及时完善制度，促进我国药品市场秩序进一步规范、有序，让老百姓能够安全用药。这也是医疗体制改革特别是医药分家改革顺利进行的重要保证。

（此文刊于国务院研究室《研究报告》，2006年9月6日第21期，之前有关内容以笔名“烽言”发表于2006年3月10日、3月13日的《第一财经日报》）