我国医疗保障制度变迁的逻辑

二、我国医疗保障制度变迁的逻辑

长期以来，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。从城镇和农村医疗保障制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然医疗保障的二元体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政⁽²⁾+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。

尽管计划经济时代和社会主义市场经济条件下的制度逻辑不一样，但两种医疗保障模式都存在一个共同的问题，那就是逻辑的悖论。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但实际运行的结果却并非如此。虽然政府通过强制性政策工具⁽³⁾决定了医疗保健的传递和融资制度，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障;二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快;另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之义。

以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的下发为标志，我国建立了以部分城镇人口为保障对象的新型医疗保障制度。这一制度迄今已运行了近十年的时间。新旧制度的根本差异在于制度逻辑的不同。但筹资模式由公共财政转向私人财政未免矫枉过正，而且在终止旧的逻辑悖论的同时，新的逻辑悖论已然形成。由于在现行医疗保障制度中，私人财政是主要的融资方式，而且我国医疗领域的私人财政由数以亿计的彼此独立的个体消费者组成⁽⁴⁾，这使得消费者在同医疗机构的博弈中处于极为不利的地位，更何况多数医疗机构都是同质的(即国有的)。因此，私人财政无法影响医疗卫生服务的传递，在没有第三方牵制和干预的情况下，消费者从一开始就注定是输家。在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面医疗机构的所有制形式基本没有改变，但政府的投入却逐年下降。另一方面，政府职能部门监管不力。这两个方面是有联系的。为了弥补政府投入的不足，政府就出台相关政策或放松监管，让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。在这种政策导向下，再加上管理体制不顺⁽⁵⁾和利益关系的复杂性，政府的监管就很难到位了。因此，新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，并且不断恶化，社会不满和各种批评与日俱增。新制度实施所带来的社会后果和所引起的社会反响不应简单地被认为是制度转型所导致的社会震荡，而是新的制度逻辑与悖论所产生的必然结果。