天津医疗保险研究的发展历程与成就

二、天津医疗保险研究的发展历程与成就

天津医疗保险研究可追溯到20世纪80年代，经过二十多年的开展，天津医疗保险研究形成了稳定的研究团队，积累了丰富的研究成果，为天津医疗保险工作的发展做出了巨大贡献。

（一）天津医疗保险研究的发展历程

医疗保险研究的发展是先于社会保障尤其是社会医疗保障制度发展的。伴随着医疗保险研究的深入，天津市医疗保险工作也接连取得了新进展。按照时间顺序，天津医疗保险研究的发展历程主要有六个阶段。

1.学习借鉴阶段

上世纪90年代，天津医疗保险研究的重点集中于对国外社会保障制度和社会保险工作的学习借鉴。来自高等院校、科研院所以及实际部门的专家从不同角度对国外的经验进行了介绍。

对国外经验的吸收借鉴主要有两种类型。一是对单个国家的深入研究。如刘茂山、李玉新、王闻、高虹等人重点介绍了与我国地理位置接近、文化传统相似的新加坡、日本等亚洲国家的社会保障制度^［1～4］。刘群、李金荣等人关注的则是社会保障制度较为健全的美国、德国等西方发达国家的经验^［5，6］。一是对特点相近国家的比较研究。如高明非关注的是前苏联和东欧等转轨国家的社会保障制度改革及对我国的启示^［7］。佟家栋等人则比较了不同西方工业化国家社会保障制度，并从中总结了对我国社会保障制度建设的有益之处^［8］。

在这一时期，我国学者对国外社会保障制度建设经验的吸收借鉴，为我国进行社会保障制度以及社会医疗保险制度的完善，提供了宝贵的素材。

2.摸索前进阶段

上世纪90年代末期，伴随着社会保障制度建设日益受到重视，天津医疗保险研究进入了摸索前进阶段。陈秀英、刘仲励等政府人员开始对医疗保险研究历史、现状等方面进行理论与实践的探索。1999年和2000年，不同学者相继探讨了目标成本管理与医保制度改革的关系^［9］，进行了医疗收费现状调查^［10］，并从宏观角度对医保制度改革进行了理性分析、法学探讨，探索了医保制度改革的方向^{［11～13］}。这些摸索为医疗保险制度的建立奠定了理论基础。在这些研究的基础上，结合前期试点工作取得的经验，2001年天津城镇职工基本医疗保险开始实行。

3.全面兴起阶段

随着医疗保险制度的建立，21世纪前四年，天津医疗保险研究也进入了全面兴起的阶段。仅2003年一年，与医疗保险有关的研究成果数量就与整个20世纪90年代的成果数量持平。宏观论述仍出现在这一时期的研究中，如刘建军、郝海、巫建国等人对医疗保险制度的作用及不足等有关问题的论述^{［14～16］}。此外，除宏观论述外，微观分析在这一时期也受到了学者更大的重视，成果内容更加细化。如安妮、关信平等人对贫弱群体社会经济状况及医疗需求的分析^［17］、卢颖荣对健康保险骗赔及防范措施的研究^［18］、范毅对实施基本医疗保险前后门诊精神药品使用情况的分析等^［19］。

值得注意的是，天津医疗保险研究从这一时期起开始关注农村社会保障体系的建立和健全，尹玉兵、郝海等人在这一时期不约而同地关注了农村医疗保障制度的建设^{［20，21］}。在研究的基础上，天津市于2004年起开展新型农村合作医疗试点工作，并于2009年实现了新型农村合作医疗制度全覆盖。

4.改革探索阶段

2004年至2007年，随着各项医疗保险制度的相继建立，学术界开始探讨医疗保险制度改革。天津医疗保险研究也在这一时期进入改革探索阶段。特别重要的是，2006年，天津医疗保险研究平台——天津医保分会正式运作，天津医疗保险研究从此有了领头人，并开始初具规模。在这一时期，医疗保险监督检查的难点开始进入学者视野^［22］，医疗服务的供给、需求和医疗保险的关系继续引起学者注意^［23］，大学生等特殊人群的医疗保险制度现状也开始进入研究范围^［24］，同时，基本医疗保险基金的投资收益也成为研究课题之一^［25］。伴随这些新课题、新趋势的是学者对医疗保险改革的关注。国外的先进经验再次受到研究者的关注，李敏、张再生、秦伟江等人先后吸收借鉴了美、德等国社会保障制度改革的经验^{［26～28］}，刘紫萍、方学敏、展俊玲、李琪等人相继论述了我国或天津市医疗保险事业改革的相关课题，思考了影响改革的因素和创新措施等内容^{［29～32］}。这些对医疗保险制度改革的探索为2007年天津市城镇居民基本医疗保险制度的实行提供了重要的理论参考和可行性论证。

5.优化完善阶段

2008、2009年，天津医疗保险研究进入优化完善阶段。这一时期，研究成果继续增多，研究进展迅速，涌出了一批代表人物和重要成果。更重要的是，天津医保分会正式升级为天津市医疗保险研究会，研究网络更加完备。

这一时期，天津医疗保险的研究对象进一步扩展，农民工医疗保险、生育保险等相继进入研究人员的视野^{［33，34］}，这也反映了医疗保险覆盖范围不断扩大的必然趋势。在技术层面，医疗保险信息化建设日益引起重视，研究人员开始关注医疗费联网刷卡结算、医疗费用异地结算等问题对医疗保险系统构建的制约和影响^{［35，36］}。同时，基层医院、社区医院开始为研究者所关注，基层医疗机构在医疗保险制度中的作用日益受到重视^{［37～39］}。

在这一时期，天津医疗保险研究开始关注多层次城镇职工医疗保障体系^［40］、社会保险全覆盖^［41］、以及城乡统筹医疗保障制度^［42］。可以说，这些研究均处于理论界与实务界最前沿。伴随着这些研究，2009年天津市城乡居民基本医疗保险开始实行，城镇职工基本医疗保险日益完善。天津医疗保险工作开始走向“大一统”时代。

6.深入发展阶段

走过21世纪最初十年，天津医疗保险研究开始进入深入发展阶段。这一时期，医疗保险研究内容日趋深入、系统，研究方向繁多，呈现百花齐放的新态势。

在这一阶段，研究成果的学术性日益加深，无论是“三医联动系统良性循环模型”^［43］，还是基于博弈论的社区卫生机构政府投入系统^［44］，均体现了天津医疗保险研究者深厚、扎实的学术功底。在研究方法上，数理统计为医疗保险研究提供了更可靠的分析结果，如参保住院患者医疗耗材费用及影响因素分析、医疗保险费用影响因素的路径分析等均以数量分析的方法，客观反映了医疗保险中的关键相关关系^{［45，46］}。此外，医疗保险研究的范围也在逐步扩大，商业医疗保险^［47］、强制医疗责任保险^［48］等与医疗保障相关的研究也开始引起学者的研究兴趣。

（二）天津医疗保险研究的成就

伴随二十多年的发展历程，天津医疗保险研究取得了卓著的成就。在这些成就中，不仅有学者辛勤耕耘创造的丰硕学术成果，更有天津医疗保险研究会搭建的研究平台取得的成就。

1.学术成果

无论是期刊论文还是会议论文，天津医疗保险研究者均表现出了较高的学术造诣和学术影响力。在期刊论文方面，据不完全统计，二十多年间，仅天津研究者就发表了与医疗保险直接相关的学术论文近二百篇，其中核心期刊论文近八十篇，且学术成果数量逐年递增（见图1）。^[1]

天津医疗保险研究论文中，按研究层次分，政策研究一百余篇，基础研究近八十篇，行业指导类论文四十余篇。按学科领域分，研究论文中属于保险学的一百八十余篇，属于投资学的一百七十余篇，属于医药卫生方针政策与法律法规研究的一百余篇。按研究资助基金分，获得国家科技支撑计划资助的成果共有两项，获国家社会科学基金和国家自然科学基金资助的成果各一项，获得卫生部科学研究基金资助的成果一项。

图1　天津医疗保险研究论文数量变化趋势

在会议论文方面，天津医疗保险研究者长期活跃在各学术会议中，积极参与医疗保险研究相关的学术交流，介绍研究心得，推广研究成果，取得了较大的成就。近十年，天津医疗保险研究者参加各种医疗保险相关学术会议近二十次，宣读或提交会议论文近三十篇。其中，较有代表性的有，徐放在“中国保险学会第二届学术年会（2010）”上关于创新天津医保机构合作模式的探讨^［49］；张再生等在“中国社会保障制度建设30年：回顾与前瞻学术研讨会”上提出了“全过程社会医疗保险费用控制模型”^［50］；陈妍在“十二五·新挑战：经济社会综合风险管理——第八届‘北大赛瑟（CCISSR）论坛’”上以天津市城镇职工基本医疗保险为例讨论了基本医疗保险统筹基金长期平衡问题^［51］；刘旭等在第十一届中国科协年会上对新医改政策进行了思考^［52］。

2.研究平台——天津医疗保险研究会的成就

放眼全国，以中国医疗保险研究会为龙头的医保科研体系初步形成网络和规模，截至目前，已经有19个省区市建立了省一级医保研究机构。聚焦天津，2006年，医保研究平台——天津劳动保障学会医保分会正式运作，2009年升格为研究会，到2010年，伴随“十一五”走过了完整的五年。

“十一五”期间，天津医疗保险研究秉承“主动融入、独立思考、多点支撑、有形推动”的发展思路，既把医疗保险实践作为研究的对象，又作为服务的对象，立项目、搭平台、组队伍、建机制，逐步扩展了职能范围，确立了业内地位，扩大了业内影响。目前研究会已经具备科研、交流、宣传、培训四项非行政职能，建立了目标规划、需求挖掘、业务创新、成果转化、融合协调、外部合作、项目管理、能力建设八项运转机制，以天津医保研究会为主体的研究平台成就主要有如下几项。

（1）医疗保险科研网络和机制初步形成，对政策和经办的支撑作用已经显现。科研是研究会的本职，几年来，研究会一直把研究作为工作的重心，不断探索完善科研机制，逐步形成了具有天津特色的医疗保险科研模式。在立项方面，研究会坚持应用性研究的基本方针，通过专门征集科研需求和从征文中挖掘需求的办法，抓住影响当前及今后发展的关键问题，确立科研方向。2008年确立8个课题，2009年到2010年从25个备选项目中确立了5个课题，2010年底，研究会征求了4个方面57个需求。在研究落实方面，研究会坚持把握好3个结合，组织方式是重点攻关、短期调研和系统征文相结合，研究内容是制度、管理、标准相结合，研究方法是前瞻与回顾、应急与基础相结合。2008年以来完成重点课题13个，征集论文108篇，参与政策性调研及形势分析数十篇，既有统筹城乡、补充保险等制度研究，也有药品费用分析、社区医院结算方式等管理研究，还有医保药品编码规则等标准研究。在研究队伍建设方面，研究会抓住专家骨干，是要集中力量攻关出精品；系统成员发动，是要培养科研意识造氛围。同时重点课题有实践人员介入，论文征集有专家学者参与，内外互动，最大限度地发掘了科研力量。在成果转化方面，研究会坚持把握科研不仅是学术，更是另一种实践，一方面开发《天津医保观察报告》《天津市基本医疗保险用药参考手册》和内部交流刊物宣传推广学术成果；另一方面参与政策设计，把研究成果直接转化为政策，应用到实践。统筹城乡、社区预付、补充保险、药品编码等诸多案例都是成果转化的实证。通过实用为主、问需在先、层次分明、多方参与、独立严谨、注重转化的方式，医疗保险科研网络和机制初步形成，对政策和经办的支撑作用已经显现。

（2）医疗保险交流平台建设日臻成熟，已经成为凝聚参与、关心医保的各界人士的主要方式。研究会不但善于以研究成果推动医疗保险事业发展，更善于凝聚社会各界积极参与医疗保险建设。搭建交流平台是聚贤的基本方式，既可以听取各界对医疗保险的态度和意见，又能够调动并引导他们正向参与，鼓励大家提供更多建设性的建议。成立以来，研究会以“自行组织请进来、积极参与走出去”的方式，开创了一套学实相融、自成体系、影响深远的交流机制，锻炼了一支懂策划、会协调、能服务的会务队伍。从2006年开始，除了会员范围的年会和常务理事会外，研究会先后组织过全市实践经验和学术交流大会、民营定点医疗机构研讨会、外商投资企业座谈会、到镇江考察科研经验、到大连考察医保信息化等一系列专题交流。经过不断的调整完善，截至目前，以四个直辖市医保论坛、研究会年会和医保沙龙为骨架，以参与国家和外地各类活动为补充的交流体系日臻成熟。向上能够延伸到省际层面，四个直辖市医保论坛和京津冀交流会在全国打出了影响；向下能够延伸到医院、药厂、基层的政策和经办，医保沙龙体现出的自愿参与、民主管理、规范高效、需求相容、主题突出、尽责有份、相互促进、共同成长、厉行节俭、学在乐中十个鲜明特点吸引了越来越多的不同行业群体的关注和参与；横向的研究会年会已经成为展示全市学术成果、实践经验的主要平台，更为全市医保行政部门借重用来总结上年、部署当年。三类活动基本能够满足省际层面、全市层面和行业群体交流的需要，并为交流平台的延伸提供了基本模式和空间，创出了天津自己的品牌。国家和其他省市医保研究会组织的各类活动也已成为研究会主动学习市外的科研成果、办会经验，推广宣传天津的医保经验的重要平台，其中包括中国医疗保险研究会每季度一次的大型全国会议和中国西部论坛等其他省市不同主题活动。此外研究会还承办了2007年的全国医保宣传工作座谈会，接待了2009年国务院城镇居民医保评估专家组的考察，参与组织了2010年全国统筹城乡医疗保险经验交流会等全国层面的交流活动。2010年研究会与兄弟医保研究会互换学术成果，书面交流成为我们学术交流的又一个亮点。

（3）医疗保险宣传载体建设基本完成，初步具备了构建全市医保宣传大格局的能力。成立以来，研究会抓住一切机会开发宣传载体，2006年就开发了自己的网站，并先后两次改版，逐步承担起宣传天津医保政策，解答参保人员疑问的宣传任务，向全国开了一扇宣传天津的窗口。研究会还不断调整内部期刊的版式内容，谋求与其他正式出版期刊的合作，《天津医保新观察》从动态、观点、理论、政策等不同角度收集全国信息，并于2008年尝试与《中国劳动》杂志合作，编发其增刊，向天津业内同行开了一扇观察全国的窗口。经过三年的不懈努力，2010年研究会正式与《天津工人报》报社签订合作开发“医保专刊”备忘录，准备向基层定点医院、药店和参保人员开一扇及时了解最新医保政策和经办信息的又一个窗口。近五年来，天津医保宣传载体建设实现了从无到有的突破，具备了在不同层面发力宣传、展示成就、推广天津的基本条件。

（4）医疗保险培训局面已经打开，研究会的职能得到进一步充实。2009年研究会就策划了以加强定点医院医保职能建设为目的、以职业化为特点的医保管理师的培养计划，一旦条件成熟，就可以立即启动。2010年初，研究会配合就医诊疗监管需要起草了全市医保培训计划，并集中力量汇集整理了国家和本市1994年至2009年500多项医保政策，并依据文件内容分成了六大类十九小类，以政策汇编的形式细致展现了医保政策的沿革，为培训做准备。从第四季度开始，研究会全面参与了组建师资队伍、编辑培训教材、组织市级层面培训、设计区县层面培训考核方式、印制培训证书等一系列培训具体工作。还准备把医保医师编码嵌到其培训证书中，配合医保服务医师名录，作为医保管理的重要手段。

（5）医疗保险研究能力建设被提上日程安排，初步确定了几个抓手。工作机制是职能业务层面背后的支撑，没有工作机制，各项业务都会流于短期，甚至流于形式。回顾过去的五年，八项工作机制已经形成，以目标规划机制为抓手，修正方向，明确定位，细化措施；以需求挖掘机制为抓手，提取主要几方的实际需求，明确当年工作任务；以业务创新机制为抓手，不断把无形的思想转化为有形的工作方式；以成果转化机制为抓手，把研究成果转化为政策，把政策措施宣传到社会，把工作经验推广到外地；以融合协调机制为抓手，把政策与经办、管理部门与定点单位、市级机关与区县基层几个方面的需求统一起来，把几个方面人力组织起来，共同参与医疗保险事业建设；以外部合作机制为抓手，调动外部力量支持研究会发展；以项目管理机制为抓手，规范研究会内部工作，提升职业化、专业化水准；以能力建设机制为抓手，提升研究会工作人员做好工作所需的各种能力，提升学识素养和职业素养。