医疗保险的概念与缴纳

十四、医疗保险的概念与缴纳

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金。当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

因此，医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

职工医疗保障制度改革的目标是逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。基本医疗可定义为适应绝大多数参保职工必要医疗需求的，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力支付的医疗服务。基本医疗是个相对范畴，具有阶段性、地域性与滚动性，其费用支出水平必须与医疗保险筹资水平相平衡。界定基本医疗可从基本诊疗技术、基本药物、基本设施、基本支付费用四个方面进行。

个人如何缴纳基本医疗保险费?

根据国家医疗保险政策规定，个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，并将根据经济发展情况适当调高个人缴费比例。个人应缴纳的医疗保险费由所在单位从其本人工资中代缴，但是城镇个体劳动者的保险费要由本人缴纳。

基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用?

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定，住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用;二是医院内运输用品如担架、推车等的费用;三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用?

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括五大类:一是就(转)诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的，如电视、电话、电冰箱等，有的虽是必需的，但属于个人或单位责任，如就诊交通费、急救车费、膳食费等。

由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，各省(区、市)劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。

基本医疗保险按什么原则支付药品费用?

基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付:一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付;二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。

使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付;不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。

举个例子来说，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下:

(1)职工首先个人自付的乙类药品的费用为:

3000×20%= 600元;

自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用: 1000元。

(2)甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费用一共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付:

起付线以下由个人自付或个人账户支付: 800元

起付线以上由统筹基金支付: 27600×90%= 24840元

个人自付: 27600×10%= 2760元。

根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付总额为: 1000+ 600+ 800+ 2760= 5160元，统筹基金支付为24840元。