城乡居民基本医疗保险制度背景

一、城乡居民基本医疗保险制度背景

从医疗保险制度出现伊始，各国政府就意识到了给予弱势群体医疗保障的重要性。如何能做到医疗保险对低收入和无收入等弱势群体的全面覆盖，并且体现公平性，同时还要兼顾效率，是各国都在积极探索的方向。为探寻适合本国国情的包括弱势群体在内的全体居民医疗保险模式，各国都做出了积极努力和尝试。

（一）国际概况

欧洲的大多数国家都建立了比较完善的覆盖城乡的医疗保险体系。英国是全民医疗保险体系的典型代表，国家医疗服务体系资金几乎全部由政府财政拨款（来自于税收），个人基本上无需交纳任何费用。儿童、孕妇、哺乳期妇女、60岁以上的老人（包括没有退休金的老年人）、低收入或者无收入者以及欠发达农村地区人群一律享受免费医疗，无须交纳任何费用^［1］。德国是一个典型的实施强制性社会医疗保险的国家，其保险基金由劳动者、企业主、国家一起筹集，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。这充分体现了德国社会医疗保险“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，体现公平”的宗旨^［1，2］。与德国类似，匈牙利实行的也是强制性社会医疗保险制度^［3］。医疗保险费用由用人单位和个人共同承担，自由职业者参加医疗保险要个人负担全部保费。18岁以下儿童、18岁以上大学生以及退休人员可以免费享受医保待遇。

在北美地区，大多数国家都或为弱势群体建立了单独的医疗保险体系，或为这些群体提供了有别于一般人群的特殊补贴。美国虽然是典型的商业保险国家，但是政府最先考虑到了弱势群体的医保问题，建立了老年人医疗保障和穷人医疗保障项目。2010年3月，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，要将医保覆盖率从85％提高到95％，覆盖几乎全体居民^［4］。加拿大实行的是全民医疗保险制度，无工资收入群体的医疗保险资金主要来源于联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。墨西哥“人民医疗保险”主要用于保障包括偏僻地区的农民、无工作等困难群体在内的居民的医疗需求，规定有20％生活最困难的家庭可以不缴费，其余家庭每人每月缴纳6至60美元即可以享受医疗保险待遇^［1］。

日本实施的是一种以费用共担为基本原则的“全民皆保”制度，其医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成，农民、个体经营者、无业者、不能享受雇员健康保险的退休人员以及这些人员的家属被国民健康保险制度所覆盖。国民健康保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费及国家和地方政府的财政补助，以及保险费在资本市场的投资收益^［5］。印度是世界上人口数仅次于中国的发展中国家，但其医疗保险制度却别具特色。印度实行的是全民免费医疗保险制度，并且十分注重覆盖弱势群体^［6］。

在物质贫乏的非洲，各国政府也在为弱势群体的医疗保障问题积极尝试探索。在埃及，无工资收入人员可以由政府代缴医疗保险费，享受与就业人员同样的医疗待遇，其医疗费在政府筹集的4％的医疗基金中列支。农民则可以在村设的医疗中心免费享受到医疗服务^［1］。

从医疗保险资金来源角度来看，各国居民基本医疗保险模式主要分为资金完全来源于财政和资金实行政府与个人共同筹资两种。当前国外无工资收入人员的医疗保险资金主要还是来源于政府的财政补贴。在许多实行社会医疗保险和商业医疗保险的国家，政府补贴是无收入和农民群体医疗保险资金的主要来源。社会医疗保险体系的典型国家还有瑞典、波兰等。随着众多国家人口老龄化而带来的诸如社会保障支出膨胀等问题的出现，政府补贴与个人筹资相结合的模式正逐渐得到重视，并表现出极强的生命力。

从筹资费率和筹资原则两个角度来看，不同国家医疗保险费率的个人缴纳标准各不相同，但都体现出一个共同的特征，即弱势群体费率比普通群体要低很多。

（二）中国城乡居民基本医疗保险制度的探索

各国医疗保险制度的终极目标都是实现全民覆盖，对于中国这个人口大国来说更是意义非凡，关系到民生福祉、经济发展和国家稳定。为此，我国一直在积极探索逐步发展医疗保险制度使其全面地覆盖全体国民。

改革开放后，随着市场经济体制的建立，我国原有的公费、劳保医疗入不敷出，农村合作医疗土崩瓦解。20世纪90年代后期，我国开始探索建立社会医疗保险制度。我国于1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“城职医保”），将全部城镇职工纳入医保范围。五年后，突如其来的“非典”暴露了基层尤其是农村医疗保障体系的薄弱，我国开始新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）试点工作，目标是要覆盖全体农民，保障农民的医疗需求。在解决了广大农民的医保问题之后，国家于2007年建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居医保”制度），覆盖城镇中除职工外的全体人群。至此涵盖了全体国民的医疗保险制度框架基本形成。

然而，随着经济的快速发展、城市化进程的加快，三种基本医疗保险制度待遇上的差别也凸显了我国的城乡二元结构。这种城乡条块分割的医疗保险制度给城乡产业结构调整和人力资本流动带来了较大的负面影响。这与我国规划的“走中国特色农业现代化道路，建立以工促农、以城带乡长效机制，形成城乡经济社会发展一体化新格局”是相违背的。城乡一体化是城市化发展的新阶段，改变我国长期形成的城乡二元经济结构，实现城乡在政策上的平等、国民待遇上的一致，尤其是医疗保险待遇上的一致，才能使整个城乡经济社会全面、协调可持续发展。医疗保险制度的城乡一体化在国家城乡统筹发展的战略思路下逐步形成。

在我国当前的社会保险体系下，涉及弱势群体的医疗保险制度主要为新农合、城居医保和医疗救助制度。随着社会保险制度的不断深化，三项制度已经在各省市全部建立，但分管于不同部门，有着不同的经办队伍和保险程序。到底如何统筹城乡，打破二元结构，各个省市开始研究探索。2006年7月，成都市同时将新农合和少儿住院互助金工作由卫生部门全部划转至劳动保障部门，2007年6月，成立医疗保险管理局，统一管理城职医保、城居医保、新农合、少儿住院互助金等各类医疗保险。2008年1月，杭州市也将包括新农合在内的医疗保险业务划归劳动和社会保障部门统一管理经办。截至2009年，仅有少数几个省市开展了统筹城乡的居民基本医疗保险一体化工作。由于可借鉴经验较少，天津市同这几个为数不多的试点城市也只能是摸着石头过河，在实践的过程中一步一步地摸索规律，探寻适合本市的一体化道路。

（三）天津市建立统筹城乡居民基本医疗保险制度的历史必然

天津市是一座人口密度大、城市化节奏快的城市。伴随着天津市城乡居民身份的不断变化，城居医保和新农合两种制度之间的参保（或参合）率此消彼长，并带来了参保和报销待遇结算上的矛盾。

原则上，社会基本医疗保险是全体公民享受社会发展与改革成果的一种体现。建立和谐社会应该让每个公民都成为该制度的受益者，而且要做到公正、公平。但我国城乡居民因户籍和身份的不同，居民在参保上没有选择的余地，城镇居民只能选择城居医保，农村村民只能选择新农合。这两种基本保险制度在个人缴费标准、报销限额、报销比例等方面存在着明显的政策差异。这样的城乡二元保险制度难以彰显社会保障的公正和公平性，既不利于城乡统筹协调发展，也不利于促进社会公平与和谐社会建设。

2008年7月之前，天津市城居医保和新农合分别由人力资源社会保障部门和卫生部门进行管理，与此衔接的城乡医疗救助制度由民政部门管理。这几项制度职能近似，内容和性质相同，但管理上却分属三个部门，彼此相互分离，难以形成合力，发挥高效的作用，即政府的三个职能部门都在管理基本医疗保险的相关事项，职能有明显的重叠交叉现象。而且部门内部层层设置专门机构和人员，每个定点医疗机构（各级定点医院）内部也分别设置城居医保和新农合报销窗口，负责各自的报销和结算工作。这样就使得每一项制度的管理机构，一方面感到经办力量薄弱，另一方面又存在部分人力、财力、物力资源被浪费的现象。

在这样的背景下，天津市政府和人力资源和社会保障局等部门领导从理论和实践的高度认识到了问题的所在。由此，为打破城乡居民基本医疗保险的二元格局，推进城乡居民基本医疗保险一体化建设，有效优化参保人群的构成，增强城乡居民医疗保险基金的抗风险和协调共济能力，市政府积极贯彻国家的城乡一体化进程精神，高度重视并大力推进城乡居民的基本医疗保险一体化进程。虽然面临着新的历史课题，可借鉴经验较少，但天津市“医保人”审慎分析当前的形势和任务，积极开展部署城乡居民基本医疗保险一体化工作。