完善城镇职工基本医疗保险筹资机制探索

时间：2022-04-07 百科知识版权反馈

【摘要】：本文通过对城镇职工基本医疗保险筹资现状、取得的成效及存在的主要问题进行了分析和研究，提出了完善城镇职工基本医疗保险筹资机制的思路和办法。因此，完善城镇职工基本医疗保险的筹资机制对于保障职工医保的正常运转和维护参保人员的切身利益具有重要意义。

完善城镇职工基本医疗保险筹资机制探索

曾乔林　郭强宁　眉山市医疗保险管理局

张列加　四川省人力资源和社会保障厅

淳　平　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　建立合理稳定可持续发展的筹资机制是医疗保险制度良性运行和协调发展的前提和基础。本文通过对城镇职工基本医疗保险筹资现状、取得的成效及存在的主要问题进行了分析和研究，提出了完善城镇职工基本医疗保险筹资机制的思路和办法。

具体思路:本着筹资机制要合医疗保险制度的基本要义之理，来确定筹资的责任主体；筹资机制要合中国经济发展的现实之理，来确定筹资的度和各责任主体的比例；筹资机制要合中国社会发展的基本趋势之理，来确定筹资的增长办法；筹资机制要稳定可持续，必须将合理的筹资机制以法律法规的形式确定下来，必须实行筹资激励机制，提高统筹层次并且要有一套完善的征缴管理措施和高效便捷的手段。分析了当前医疗保险筹资机制存在的主要问题:政府责任缺失、筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资渠道较窄、筹资标准单一且可选择性差、缺乏筹资激励机制、统筹层次较低和医疗保险资金面临着潜在风险等。据此提出了解决问题的思路:根据当前现状应进一步明确政府责任、拓展多元化与可持续的筹资渠道、制定科学合理的筹资标准、逐步提高统筹层次、强化资金监管、实行筹资激励机制和多样化的更加高效便捷的筹资方式等。

【关键词】　城镇职工　基本医疗保险　筹资机制

Abstract A reasonably stable funding mechanism is the prerequisite and foundation for the sustainable development of medical insurance system.The approaches are proposed to improve the funding mechanism of the basic medical insurance for urban workers based on the analysis of its current situation，achievement and existent problems.

Specific approaches:On the principle of funding mechanism conforming with the general regulations of the basic medical insurance system the main subjects of funding is determined.According to funding mechanism meeting the realities of China’s economic development，the amount and the proportion of all liability subjects are determined.Funding growth is determined by the social development trend in China.In order to maintain the stable and sustainable funding mechanism，it should be settled down in the laws and regulations in an incentive way，and the improvement of the overall level and impeccable and efficient measures for collecting，paying and managing are also necessary.There are many problems in current funding mechanism of medical insurance，such as the lack of government responsibility，unsustainable funding sources，unreasonable funding structure and channels，single funding standard and its poor selectivity，lack of incentive mechanism，lower overall level，as well as the potential risk that medical insurance funds are facing now.Thus the best way to improve the funding mechanism is to solve the problems above all.

Key Words Urban workers Basic Medical Insurance Funding Mechanism

医保资金是维持医疗保险制度正常运行和保证参保人员生病获得补偿的物质基础，但现行的城镇职工基本医疗保险筹资资金缺乏有效的机制保障，医保资金支付面临潜在的风险。因此，完善城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的筹资机制对于保障职工医保的正常运转和维护参保人员的切身利益具有重要意义。本文就完善城镇职工基本医疗保险筹资机制做如下探讨。

一、城镇职工基本医疗保险筹资机制现状

（一）筹资渠道

职工医保在筹资渠道上基本相同，主要是用人单位缴费和个人缴费相结合的“二渠道”模式。

（二）筹资标准

职工医保的缴费基数都是职工工资总额，但各地的城镇职工平均工资、缴费比例、缴费年限、缴费基数上限和最低缴费基数具有较大差异。城镇职工平均工资差异较大，2008年上海市城镇职工平均工资为56565元，而江西省的城镇职工平均工资为21000元，上海市城镇职工平均工资为江西省的2.69倍（见表1）。上海市的缴费比例为12%，镇江市的缴费比例为11%，辽宁省的沈阳市、四川省的乐山市和资阳市的缴费比例为8%。缴费年限有实际缴费年限、视同缴费年限，并且缴费年限长短不一（10～30年不等），有的没有规定缴费年限。缴费基数上限大部分地方规定为上年城镇职工平均工资的3倍，也有的规定缴费基数上不封顶（四川省眉山市）。最低缴费基数有的以上年城镇职工平均工资为最低缴费基数（四川省眉山市），有的以上年城镇职工平均工资的60%为最低缴费基数（四川省乐山市）。

表1　2008年度全国各省市城镇职工平均工资统计表

资料来源:《中国统计年鉴（2009）》、国家统计局网站。

（三）筹资方式

职工医保在筹资方式上基本相同，主要是参保单位或参保人员定时定点主动缴纳、协议委托银行收缴、协议委托财政国库支付中心代扣代缴（眉山市做法）以及街道（镇）社区劳动保障所（站）收缴等。

（四）统筹层次

目前职工医保多采取县级统筹和市区单独统筹。据统计，2010年四川省21个市州中，实行真正意义上的统收统支的统筹地区仅有2个市:成都市和攀枝花市；有6个统筹地区实行调剂金制度，县级统筹的达133个统筹地区。

二、城镇职工基本医疗保险筹资机制评析

（一）成效

应当肯定，城镇职工基本医疗保险自启动以来，在筹资机制上已经取得了一定的成效。一是筹资机制的制度框架初步形成。建立了用人单位缴费和个人缴费的筹资渠道，形成参保登记在经办机构、街道（镇）社区劳动保障所（站），缴费在经办机构、银行、财政国库支付中心和街道（镇）社区劳动保障所（站）的运行框架。二是参保人员对个人缴费负担较为认可。通过对参加职工医保的475人进行的“您觉得个人缴费负担是否过重”这一问题的调查后统计发现:有10.1%的人（48人）认为个人缴费负担过重，有38.9%的人（185人）认为个人缴费负担不重，有50.9%的人（242人）认为个人缴费负担较合理。也就是说，有89.8%的参保人员对当前的筹资负担持认可态度，认为个人能负担得起。三是政府对破产关闭国有企业退休人员参加医疗保险补助资金投入效果良好，各级财政补助资金及时到位。这既体现了政府对破产关闭国有企业退休人员的关怀，也有利于建立稳定、可持续的基本医疗保障制度。

（二）存在的不足

职工医保在筹资机制上还存在一些不足。主要表现在几个方面。

1.政府责任缺失

我国现行的医疗保险制度是由政府主导的一种福利性保险制度，从产品设计到风险承担全由政府负责，其性质就决定了需要政府从公共利益出发进行干预，维护社会公平的责任。但是，我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失，主要表现为:

（1）政府投入不足。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入不足。许多地方政府没有医保基金和资金的专项拨款，或财政支持有限，难以保证医保基金的长期稳定投入和经办工作的正常开展。1998年启动的城镇职工基本医疗保险没有建立各级财政补助机制，全国除机关事业单位人员（2009年占参保总人数22.8%）参加基本医疗保险的费用由地方财政承担外，其他大部分参保群体都是企业（2009年占参保总人数66.8%）和灵活就业人员（2009年占参保总人数10.4%），他们参加基本医疗保险的费用由单位和个人共同缴纳或完全由个人缴纳。并且机关事业单位人员参加基本医疗保险的费用，未按工资总额和缴费比例足额预算。2008年财政补助职工医疗保险资金93.79亿元，虽然比2007年增加了近7倍，但也仅占医保资金筹资总额的2.78%；2009年为解决1998年医改以来628万关闭破产国有企业退休人员医疗保险参保的历史遗留问题，财政补助了407亿元，也仅占基金收入11.1%（见表2）。

表2　近5年财政补助城镇职工基本医疗保险情况

（2）缺乏稳定的政府补助机制。关注民生是我国新时期财政分配的主旋律，在财政收入稳定增长的情况下，财政对医疗保险的投入却没有说法，存在很大的随意性，比如说2008年财政补助93.79亿元，2009年财政补助了407亿元。

（3）政府责任不到位。财政补助资金不到位或到位不及时较为普遍，特别是县区级统筹地区。一是在医保基金没有出现赤字的情况下，地方财政优先安排其他资金，对由地方财政预算安排给机关事业单位人员参加基本医疗保险的费用等医保资金实行所谓“认账不赖账”，历年形成拖欠。二是企业破产转制时，按政策应该为退休人员一次性缴纳10年的医保费，由于资金不足，往往政府又要求医保部门配合当地经济改革，只能形成“人进钱未进”的局面，职工医保运行已有11年，这部分钱很多地方还是空账，财政没有兑现。四川省眉山市7个统筹地区，有6个统筹地区存在财政拖欠，累计拖欠1600多万元。三是国家医改要求2011年基本实行市级统筹，而现行的大部分以县区级为统筹单位的财政，“担心”结余被市级财政收走，故意少拨医疗费的现象也应声而现。

2.筹资来源不持续

参保群体供款能力存在较大差异。高收入群体比重低，低收入群体比重高，使得筹资能力面临风险。机关事业单位和经济效益好的企业的职工由于稳定的工资收入，具有持续的供款能力；关闭或破产企业下岗失业人员、困难企业职工和灵活就业人员由于收入的不稳定性或者没有收入来源，供款能力较弱。如2009年成都市欠缴职工基本医疗保险费2个月以上的企业有4800户，涉及在职职工29200人，退休人员2300人，欠缴医保费6666万元；2009年眉山市欠缴职工基本医疗保险费1个月以上的企业有115户，涉及在职职工8875人，退休人员2819人，欠缴医保费461.43万元。因此，关闭或破产企业下岗失业人员、困难企业职工和灵活就业人员的医保筹资来源面临着非持续性风险。

3.筹资结构不合理

政府、社会和个人责任分担不合理。考察我国卫生总费用的构成，政府和社会卫生支出的比重呈下降趋势，个人卫生支出的比重呈上升趋势。政府卫生支出比例由1978年的32.12%减少到2008年的24.73%，社会卫生支出比例由1978年的47.46%减少到2008年的34.85%，个人卫生支出比例由1978年的20.42%增加到2008年的40.42%（见表3、图1）。

表3　1978—2008年全国卫生总费用支出及构成情况表

资料来源:《中国卫生统计年鉴（2009）》、国家卫生部网站。

图1　1978—2008年我国卫生总费用和费用各构成变化趋势图

4.筹资渠道较窄

职工医保费主要由用人单位和职工共同缴纳。筹资渠道较窄，尚需进一步拓展。

5.筹资标准单一且可选择性差

1998年国务院下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）文件明确规定:基本医疗保险制度实行统账结合模式，保险费由用人单位和个人共同负担，用人单位缴费水平为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费水平为职工工资的2%左右。各地按此文件制定了统账结合的职工医保政策，未设计不同保障层次的筹资标准供参保单位或个人选择，导致一部分人不能连续缴费而不能享受医保待遇。

6.缺乏筹资激励机制

缴费比例不变，但缴费基数有高有低，交多交少一个样，待遇不受影响，没有体现公平性原则，不利于筹资。参保单位和个人总想尽可能少报缴费基数，少缴医疗保险费。四川省省本级2008年对缴费单位进行了一次缴费基数稽核，结果单位补交医疗保险费近1000万元。

7.统筹层次较低

目前职工医保多采取县级统筹和市区单独统筹，资金总量较少，共济能力和抗风险能力弱，这也是造成参保人员医疗费用报销水平较低的原因之一。

8.医保资金面临着潜在风险

目前医疗保险基金累计结余不小，但这只是医疗保险过程中的一个阶段性现象，医疗保险基金终究是不足的。一是一部分结余是为退休人员缴纳的一次性费用，要负责他们今后几十年的医疗费用。二是人口老龄化带来的严重挑战，在职与退休供养比日趋恶化，增大了基金支付负荷量。如四川省2001年，在职人员与退休人员之比为4∶1，2009年，在职人员与退休人员之比为1.96∶1。三是人们对健康需求的不断增长将随着人们生活水平的不断提高而提高。从住院率可以看出，启动医保制度时住院率不到10%，目前已达到14%以上，从2009年四川省的医保收支情况看，收入的增幅低于支出的增幅（见图2）。四是工资总额增长幅度低于医疗费用增长幅度。工资总额平均每年按10%增长，而医疗费用却按12%增长。这些都影响基金的收支平衡。

图2　2004—2009四川省城镇职工医疗保险基金收支增长率

三、完善城镇职工基本医疗保险筹资机制的思考

从职工医保筹资机制现状、取得的成效以及存在的不足来看，只有进一步巩固已经取得的成效，对存在的不足采取积极对策、妥善处理，才能促使职工医保合理稳定可持续发展。

（一）进一步明确政府责任

首先，政府在筹资方面最主要的作用是制定筹资模式。医疗保险作为公共产品之一，它的个人收益小于社会收益，如果完全依赖市场供给，则会造成供给不充分，从而带来社会福利的下降。因此，政府必须对医疗保险事业给予支持。政府对医疗领域的干预，首先应体现在医疗保险筹资制度的建立应以政府为主，政府应该是筹资模式的制定者和改革的推行者。筹资模式的形成是由各个国家的政治、经济、历史和价值观等综合因素决定的。政府制定筹资模式的时候，应主要考虑可能发生的风险类别和已有的非正式安排两个方面的因素。

其次，政府还需要加大对医疗卫生事业的投入力度，使其占财政和GDP的比例有所提高，这样才能进一步扩大医疗保险的覆盖面。

三是政府应当承担起对关闭或破产的国有集体企业退休人员和困难企业职工参加医疗保险补助资金投入。

四是地方财政应该足额按工资总额和缴费比例预算机关事业单位人员参加基本医疗保险的费用。

五是财政资金应该足额及时到位。

（二）拓展多元化与可持续的筹资渠道

多元化的筹资渠道已经成为世界各国筹资的主要趋势，不仅符合大数法则的原理，而且可以降低政府的负担。对于像我国这样的发展中国家来说，国家财力以及社会成员自身的抗风险能力都相对有限，更应该实行多元化的筹资渠道。

1.坚持实行个人缴费制度

（1）筹资机制的“合理”，是要合社会医疗保险制度的基本要义之理，来确定筹资的责任主体。互助共济的基本要义决定了个人必须承担缴费的责任和义务，决定了个人缴费是职工医保筹资机制的基本要件。

（2）社会成员共同分担健康责任，均衡支付医疗费用。由于在健康影响因素中，遗传特征占15%，环境占17%，与医疗技术和服务相关的占8%，个人行为和生活方式占60%。因此，个人应对自己的健康承担主要责任，以体现权利与义务相结合。

（3）医疗保险个人承担部分费用，可以解决目前医疗保险缺乏合理的筹措机制和稳定来源的问题，使医疗待遇更有保障。更重要的是，通过建立这一机制，可以增强参保人员的自我保障和节约意识。

2.将退休人员养老金纳入医疗保险费筹资范围，实行“双基数”征收

退休人员缴纳医保费实行新人新办法、老人老办法，这样既可以增加资金来源，解决人口老龄化带来的资金不足的困局，异地就医、关系转移等医保棘手的问题又可以迎刃而解。

3.拓展个人账户使用功能，将个人账户改造为“家庭账户”

由于个人账户的作用偏离了制度设计的初衷，可以探索改革个人账户的适用范围，个人账户沉淀资金可以考虑缴纳本人及其家属参加基本医疗保险和补充医疗保险的参保费（广东省和江苏省盐城市阜宁县的做法）。

4.利用国家专项经费保障医保资金来源

如利用国家解决国有关闭或破产企业退休人员医疗保险问题专项资金解决这部分人员的医疗保险费用来源问题，利用天保工程补助提高森工林区社会医疗保险缴费基数（黑龙江省森工林区的做法）。

5.积极寻找社会筹资的切入点

一是扩展住房公积金的使用范围。用其缴纳本人及其家属参加基本医疗保险和补充医疗保险的参保费。

二是建立适合国情的医保基金投资运营体制，进行市场化投资运营。

三是成立医保基金会，接受社会各界捐助，对捐助资金统一协调、统一管理，合理有效利用等，以上均可成为筹集资金的有效途径。

（三）制定科学合理的筹资标准

1.各地区的筹资标准应符合本地区的经济发展水平

一是根据单位经济效益或个人的经济收入和对医疗服务的需求程度不同来设计与补偿机制相配套的菜单式筹资标准，让参保单位或个人自愿、灵活选择参加职工医保“套餐”。比如设计A、B、C三个层次，机关事业单位和经济效益好的企业只能参加A类，其他单位或人员三个档次都可自由选择。同时在三个层次之间建立相互转移的通道，以便参保人员在经济情况改变的情况下，重新选择层次时可以转接，不留后遗症。如上年困难企业和灵活就业人员参加了A或B类，第二年由于企业效益不好或收入减少等原因，可选择参加B或C类，这种情况视为连续参保；如上年困难企业和灵活就业人员参加了B或C类，第二年由于企业效益好转或收入增加，可选择参加A或B类，通过缴费年限折算也视为连续参保。总之，无论缴费水平高低，人人享受与缴费相对应的医疗保障和医疗服务，体现了公平性原则，国民健康受益平等是国民健康保障的最终目标。

二是建立费率调整机制。由于地区差别大、资金盘量有多有少、疾病谱不同、医疗消费习惯各异，有必要建立动态的费率调整机制，以确保“收支平衡、略有结余”的目标。

2.基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则

在确定筹资水平时，既要考虑缴费主体的承受能力又要考虑待遇水平，待遇要适中。如果太高，既有可能造成基本医疗保险基金承受不了，又有可能造成医疗服务质量不高、效率低下、卫生服务过度利用等高福利现象，如英国的全民健康服务体制（NHS）就存在这种不足；如果太低，既不利于保障公民权益，也不利于扩大医疗保险覆盖面。

（四）实行筹资激励机制

1.根据权利与义务对等，公平与效率相结合的原则，鼓励高收入人群和用人单位缴费

一是实行缴费金额与个人账户和住院报销待遇挂钩。比如，四川省眉山市个人账户计算公式为:月个人账户＝月缴费基数×2%＋个人账户周岁增资额×本人年龄×单位缴费指数÷12，其中个人账户周岁增资额＝（用人单位缴费总额×30%－划入退休人员个人账户2%部分）÷参保人员年龄总数，单位缴费指数＝单位上年度职工人均缴费基数÷当地上年度职工平均工资；住院报销比例为:在职职工＝72＋年龄×0.3%，退休职工＝75＋年龄×0.3%。缴费基数超过全市上年度职工社会平均工资2倍以上的参保单位或个人，增加5%的报销比例，最高报销比例原则上不超过95%，激励作用非常明显。

二是缴费年限与住院报销待遇和最高支付限额挂钩。如部分地方实行连续缴费每增加1年，住院报销比例提高0.5%～1%、最高支付限额提高1万元等都起到了很好的激励作用。

2.建立门诊统筹制度，增加制度吸引力

目前，成都市正准备建立职工医保门诊统筹制度（减少个人账户，用本人年度个人账户的10%建立门诊统筹）。

（五）强化资金监管作用

强化资监管包括收、支两方面，“收”讲究“开源”，“支”讲究“节流”，确保“入量”略大于“出量”。目前主要是加大对单位缴费基数的稽核和对“两定点”支付的稽核，利用新的复合式结算方式控制费用支出。对结余的控制问题，可以使用“二次补偿”，确保出量控制在一定水平。同时要加强预警机制建设，以便及时发现风险和化解风险。

（六）逐步提高统筹层次

鉴于当前统筹层次较低的状况，逐步将县级统筹和市区单独统筹提升为地（市）级统筹和省级统筹，从而进一步化解风险，使有限资金发挥出更大范围的互助共济作用。提高统筹层次，不仅可以增加基金抗风险的能力，还有利于解决异地就医和流动就业人员的医疗保险关系转移接续问题。

（七）实行多样化的更加高效便捷的筹资方式

筹资机制的“稳定”，要有一套完善的征缴管理措施和高效便捷的手段。

一是将机关事业单位医疗保险费从财政划拨改为按单位缴费。这样，既能进一步强化用人单位的缴费意识，又能督促政府及时履行缴费责任，还能保证医疗保险资金按时到位，同时也有利于经办机构统一管理，避免出现多头操作的问题。

二是拓宽缴费渠道，简化缴费手续。采取将服务延伸到基层，可实行医保经办工作人员主动上门收缴、协议委托银行收缴、协议委托财政国库支付中心代扣代缴（眉山市做法）、协议委托街道（镇）社区劳动保障所（站）收缴以及参保人员定时定点主动缴纳等多种方式相结合，从而将更多的人员纳入制度范围中，实现应保尽保。

建立合理稳定可持续的筹资机制是医保工作的当务之急和重中之重，但不能一蹴而就，需要与多部门密切配合，不断探索、不断创新才能找到合符本地医疗保险筹资模式的最佳结合点。

参考文献

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