年上半年成都市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金使用情况分析

2009年上半年成都市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金使用情况分析

蒋　昕　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　通过对2009年上半年成都市市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金使用情况的分析，总结了我市参保人员住院、门诊特殊疾病费用支出的特点，为统筹基金安全运行、合理控制医疗费用提出建议。

【关键词】　医疗保险　分析　建议

Abstract Through the analysis on the situation of the basic medical insurance fund for urban employees in Chengdu in the first half of 2009this paper summarizes the characteristics of medical insurance payment in the insured inpatient and outpatient and puts forward reasonable some suggestions for safe operation and reasonable control of medical costs.

Key Words Medical Insurance Analysis Suggestions

2008年，成都市在完善《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称184号文）的基础上，出台了《成都市城镇职工基本医疗保险》（成都市人民政府154号令，以下简称154号令），通过降低个体参保人员缴费负担、降低统筹基金起付标准、提高统筹基金报销比例等手段，大幅度提高了参保人的医疗保险待遇，与此同时也给医保经办机构在医疗费用监管和确保证基金安全有效运行上提出了更高的要求。目前，154号令已运行半年，下面简要对成都市本级上半年统筹基金运行情况进行分析。

一、统筹基金总体使用情况

2009年上半年成都市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金结算支付82828人次，较2008年同期76037人次增加了8.93%，其中住院76.94%、门诊特殊疾病22.94%、家庭病床0.13%（如图1所示）；统筹基金支出45658万元，较2008年同期增长了20.58%，其中住院82.40%、门诊特殊疾病17.54%、家庭病床占0.06%（如图2所示）；次均统筹支付5512元，较2008年同期增长了10.68%，其中住院5903元、门诊特殊疾病4216元、家庭病床2798元；统筹基金支付比例66.65%，较2008年同期增加了5.13个百分点，其中住院65.79%、门诊特殊疾病71.04%、家庭病床55%。

图1　统筹基金支付人次构成

图2　统筹基金支付金额构成

由表1和表2对比可看出:154号令实施后，参保人员发生的住院、门诊特殊疾病和家庭病床医疗费用的报销水平都大幅度提高，平均66.65%，参保人员个人负担比例33.35%，参保人员范围内医疗费用支付比例达到74%。

表1　2009年上半年统筹基金使用情况

表2　2008年上半年统筹基金使用情况

二、参保人员住院医疗费用情况

从表3和表4可以看出:2009年上半年市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金支付住院63726人次，较2008年同期减少了1.56%；支付住院医疗费用37620万元，较2008年同期增长了14.84%；统筹支付比例达65.79%，较去2008同期增加了4.95个百分点；次均统筹支付5903元，比2008年同期增加了843元，增长比例达16.66%。

表3　2009年上半年住院医疗费用情况

表4　2008年上半年住院医疗费用情况

按医院级别分析:住院人次较去年同期，社区医院增长比例最大达39.24%，一级医院为20.19%，三级医院和2008年同期基本持平，二级医院住院人次较2008年同期减少了20.64%；统筹基金支付比例较2008年同期，社区医院增长比例最大，增加了6.64%，二级医院增加了5.72%，一级医院增加了5.34%，三级医院增加了4.32%。

2008年和2009年上半年住院人次分布情况分别如图3、4所示。

图3　2008年上半年住院人次分布情况

图4　2009年上半年住院人次分布情况

三、参保人员门诊特殊疾病费用情况

从表5和表6可以看出:2009年上半年市本级城镇职工基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病18998人次，较2008年同期次增加了68.95%；支付医疗费用8009万元，较2008年同期增长了57.38%；统筹支付比例达71.04%，较2008年同期增加了4.73个百分点；次均统筹支付4216元，比2008年同期减少了309元。

表5　2009年上半年门诊特殊疾病医疗费用支付情况

表6　2008年上半年门诊特殊疾病医疗费用支付情况

按医院级别分析:门诊特殊疾病人次较2008年同期，社区医院增长比例最大达427.69%，三级医院、二级医院和一级医院分别为36.56%、55.16%、49.67%；统筹基金支付比例较2008年同期，一级医院增长比例最大，增加了6.16%，三级医院、二级医院和社区医院分别为1.85%、5.01%、3.40%。

四、参保人员住院、门诊特殊疾病费用支出呈现的特点

（一）统筹基金报销比例有较大的提高，个人负担明显降低

剔除上半年支付2008年执行184号文政策的部分结算数据，154号令的实施使城镇职工基本医疗保险统筹基金平均报销比例达到70%以上，门诊特殊疾病费用平均报销比例达到75%，同时参保人员的住院和门诊特殊疾病个人负担比例也大大降低。

（二）参保人员医疗需求有较大释放，特别是门诊特殊疾病和家庭病床就诊人次增长速度较快

2009年上半年统筹基金结算支付人次较2008年同期增加了8.93%，其中门诊特殊疾病结算支付人次较2008年同期增加了68.95%，家庭病床结算支付人次较2008年同期增加了92.59%。

（三）参保人员次均住院医疗费用增长较快，次均门诊特殊疾病费用有所降低

2009年上半年市本级参保人员次均住院费用8318元，较2008年同期增长了7.87%，其中三级、二级、一级和社区医院分别增长了8.70%、10.22%、16.76%、11.63%。市本级参保人员次均门诊特殊疾病费用5935元，较2008年同期降低了13.03%，其中三级、二级和社区医院分别降低了8.05%、7.07%、2.84%。

（四）参保人员的就医流向发生了较大的改变，参保人员对基层定点医疗机构医疗服务利用水平大幅提高

154号令的实施有效引导了参保人员的就医意向，参保人员选择一级和社区基层定点医疗机构住院就诊的比率大大提高，特别是参保人员发生的门诊特殊疾病选择社区卫生服务机构的比例提高了2.12倍。2009年上半年参保人选择一级和社区等基层定点医院住院就诊比例达到了33.79%，较2008年同期增加了6.58个百分点；参保人员选择一级和社区基层定点医院门诊特殊疾病就诊比达到了35.46%，较2008年同期增加了10.44个百分点。

（五）参保人员住院医疗费用中全自费费用比例明显增高

2009年上半年参保人员住院医疗费用全自费费用比例11.17%，比2008年同期增加1.17%，其中三级、二级、一级和社区医院全自费比例分别达到14.25%、8.29%、6.71%、3.27%，医院级别越高，全自费费用比例越高。可见，随着医疗保险政策报销比例的逐渐提高，全自费用费用比例的高低成为影响参保人员住院实际报销水平的关键因素。

五、建议

154号令的实施，大幅度提高了参保人员的医疗费用报销比例，个人负担明显降低，积极引导了参保人员到基层医疗机构就医。但另一方面，住院医疗费用快速增长和门诊特殊疾病结算人次大幅度增加，造成参保医疗费用负担增加，医疗保险基金支出增大，给统筹基金的使用和监管也带来一定的风险和难度。为确保统筹基金安全运行，加强医疗费用监管，提出如下建议。

（一）建立和完善医疗保险运行监测体系，加强对定点医疗机构医疗费用的监控

目前，参保人员住院医疗费用每年大幅增加，为进一步规范医疗机构的行为，控制医疗费用不合理增长，有效地监管医疗机构，应加强医疗费用运行指标体系建设，通过信息系统分析医疗机构住院人次、床日、医疗费用总额、统筹基金支付额等指标，定期或不定期地对医疗机构的医疗保险行为进行全方位的监控，建立定点医疗机构医疗费用预警机制。

（二）加强定点医疗机构管理、改进费用稽核方式，确保基金安全使用

完善定点医疗机构考核机制；完善费用考核指标，将定点医疗机构住院自费费用比例指标纳入考核项目；积极建立定点医疗机构诚信制度，促使定点医疗机构主动控制不合理医疗费用，确保基金的合理支付。不断改进医疗费用稽核方式，从个案调查向集中检查倾斜，事后审核向事中监控前移，被动核实向主动核查转变，加大专项检查和区域交叉检查的力度。

（三）不断改进和完善医疗费用结算办法

目前，我市先后采用了以项目付费为主，总额控制、指标控制、定额包干、单病种费用为辅的多种医疗费用结算方式。为对医疗费用进行有效控制，应继续积极探索按人头付费、按病种付费、总额预计等结算办法，通过费用结算方式的改变调动定点医疗机构控制医疗服务成本的主动性和积极性。

（四）加强门诊特殊疾病管理

一是改变现有管理模式，充分利用我市医疗保险信息系统改造，将门诊特殊疾病受理、初审等业务下沉到定点医疗机构。二是由于门诊特殊疾病在基层定点医疗机构的比例不断加大，应加强对二级以下医疗机构特别是基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、民营医疗机构等医院门诊特殊疾病费用稽核力度，加强对大额门诊特殊疾病医疗费用稽核力度。三是制定门诊特殊疾病资格准入制度，严格门诊特殊疾病准入标准。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选三等奖）