关于建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的调查与思考

关于建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的调查与思考

蒋明芳　内江市医疗保险管理局

【摘　要】　建立城镇居民医疗保险市级统筹，是加快推进基本医疗保障制度建设的一项重任。本文根据内江市城镇居民医疗保险市级统筹工作的现状，作了一些相关调查统计，并就如何进一步强化基金风险意识，建立基金风险调控机制，提高处理和化解风险能力，落实市级统筹管理实施办法，保证医疗保险制度稳健运行和可持续发展等问题提出了意见。

【关键词】　医疗保险　市级统筹

Abstract According to the implementing situation of medical insurance system for urban residents in Neijiang city，we had a statistical survey.We put forward the comprehensive ways in strengthening the consciousness for fund risk，establishing the fund risk control mechanism，improving the ability to handle and eliminate the risk，and implementing the municipal planning，to ensure the healthy and sustainable development of medical insurance system.It is only for discussion.

Key Words Medical Insurance Municipal Planning

随着经济社会的快速发展，社会经济环境正在发生着剧烈变化，医疗保险作为社会保险的重要内容之一，经历了从探索改革、制度确立到快速成长的十多年历程，医疗保险制度已经在全国范围内得到建立和实施，并且在不断完善。在保障广大职工基本医疗保险的同时，城镇居民医疗保险也得到了快速发展。截至目前，我市城镇职工基本医疗保险参保人员已经达到31.8万人，而居民医疗保险参保人员也已经达到25.9万人。基本医疗保险基金积累达到3.8亿元，而城镇居民医疗保险工作自2008年6月启动以来，基金积累也已经达到2594.50万元了。虽然如此，我市的医疗保险基金无论是城镇职工基本医疗保险，还是城镇居民医疗保险，仍然存在着区域支付不平衡、调剂能力差、基金支付压力大等问题。同时由于医疗保险规模不断扩大，基金积累逐渐增长，建立一种确保基金规范、运营科学、安全稳妥的市级统筹机制迫在眉睫。本文就进一步强化基金风险意识、建立基金风险调控机制、提高处理和化解风险能力、落实市级统筹管理实施办法、保证医疗保险制度稳健运行和可持续发展做了相关的调查，并提出如下几点思考。

一、充分了解当前城镇居民医疗保险基金的基本概况

（一）当前城镇居民医疗保险基金统筹积累的基本状况

通过调查统计，目前我市城镇居民医疗保险基金统筹形式是县级统筹。其基本状况:一是实施的是属地管理原则，由县区统一收支，自求平衡。二是收支呈现不平衡状态，积累基金存储量不大。三是统筹层次比较低，全部是县级医疗保险经办机构在统筹。四是居民医疗保险住院人次日渐增多，基金支付压力越来越大。五是居民医疗保险续保难度大，基金收入存在不可预见性。六是基金缺乏调剂能力。据不完全统计，截至2009年6月，我市城镇居民医疗保险基金总体积累状况见表1。

表1　内江市城镇居民医疗保险基金积累统计表

（二）当前城镇居民医疗保险基金支付的基本情况

我市城镇居民医疗保险工作自2008年6月启动以来，共有9375人次享受医疗保险待遇。共计支付基金1593.28万元。呈现出参保人员享受待遇人次数递增态势，2008年6—12月与2009年1—6月比较，享受待遇人次增加3429人次。统筹基金支付压力大幅度提升，2008年6—12月与2009年1—6月比较，统筹基金支付增加了630.34万元（具体情况见表2）。

表2　内江市城镇居民医疗保险基金费用支出统计表

（三）当前城镇居民医疗保险实际参保情况和财政补助到位情况

当前，我市参保人员分布不均衡，发展不稳定，财政补助到位情况参差不齐。基金分散支撑能力弱，调剂能力差。截至今年6月底的统计情况见表3。

表3　2009年1—6月城镇居民医疗保险实际参保情况和财政补助情况统计表

二、高度重视实施城镇居民医疗保险市级统筹的重要性和必要性

各级各部门必须高度重视，首先要把思想统一到国家要求和市委、市政府的工作安排上来，要把实施城镇居民医疗保险市级统筹工作纳入重要目标任务进行管理。全市城镇居民医疗保险实行市级统筹，这是党中央、国务院和省委、省政府安排部署的一项重要工作，是一件关系国计民生的大事，它对加快推进基本医疗保险制度建设，促进基本医疗保险制度稳健运行和可持续发展有着重要的作用。实施城镇居民医疗保险市级统筹，是建立健全统筹地区的医保基金预算管理制度、落实建立风险调剂机制、强化统筹基金的收付责任制、认真落实兑现统筹奖惩措施、全面整合基金资源的必然要求。

三、全面推进城镇居民医疗保险基金市级统筹需要关注思考的问题

（一）统一思想，树立全局意识，理顺责权关系

目前，我市的城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险均已经形成了一套相对稳定的工作机制和管理队伍，基金管理、信息数据相对稳定，要在短时间内把统筹层次由县区全部提升到市级，建立风险调剂金，就必须统一思想，树立全局意识，突破现有工作格局，打破区域界限，努力克服由财政体制造成的“分灶吃饭”带来的制约因素。既不要抱着本位主义思想和地方保护行为，也不要在基金实行市级统筹后，就把它当成“唐僧肉”来啃。值得大家关注的是，社会保险的统筹层次越高，“大数法则”就越能得到充分体现，基金抗风险能力就越来越强，而且，社会保险的政策、制度、标准的统一和保险关系的转移接续等手续的完善也就越容易实现。城镇居民医疗保险实行市级统筹，是制度建设的内在要求，也是发展的必然趋势。这是理顺责权关系至关重要的一点。

（二）确立统一的居民医保基金市级统筹原则

目前，由于各统筹单位的经济发展水平不同、管理能力不同，自主筹资标准和支付办法存在差异，所以，应当统一确立居民医疗保险基金统筹的基本原则。那就是在全市范围内实行统一政策，统一缴费和支付标准，统一调剂使用基金。在具体实施中按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，采取政府引导、财政补助、个人出资的筹资方式，根据经济发展水平和各统筹单位的承受能力合理确定筹资标准和保障水平，坚持统筹协调，统一管理，认真做好各类医疗保障制度之间的政策衔接，为基本医疗保险制度一体化打下良好基础。

（三）加大投入，充分体现居民医保政策的实效性

完善社会保障体系，解决城镇居民医疗困难，维护群众切身利益。主要体现在两个方面:城镇居民基本医疗保险的政策只能是低水平起步，应降低门槛；相应提高医疗待遇，增加报销比例。目前，由于城镇非从业居民收入状况和参保能力参差不齐，各个地区的经济发展水平、医疗消费等各个方面都存在着比较大的差异，对居民参保又不能搞强制性，加之，调查显示，以下几方面原因致使居民医保续保的积极性不高:一是与新农合比较，城镇居民医疗保险缴纳的费用更高一些；二是报销比例低于城镇职工医保，报销率不足总费用的50%；三是财政补助新农合占筹资标准的80%，而居民医保的财政补助一般在30%～50%。因此，要让所有城镇居民都有机会参保，政府必须加大财政投入，相应调整支出结构，确保财政补助资金及时到位。同时，在确保基金收支平衡的前提下，应进一步调整居民医保的封顶线和报销比例，吸引更多居民参保。因为只有参保群众越来越多，医疗保险基金的互济性才有可能越来越强，群众也才能真正普遍体会到居民医疗保险政策的实效性。

（四）健全和完善基金管理内控制度，管好用活统筹基金

全面推进居民医疗保险基金市级统筹，需要不断完善政策、强化措施，建立健全好基金征缴、支付、监督、管理等涉及医疗保险基金的各个环节的内控制度，并且逐步纳入市级统筹的统一模式进行目标管理。

（1）要认真解决好居民医保基金的管理问题。建立和形成一整套基金的报销审查、业务审核、财务核算、督查复核、支付的有效的结算管理模式，是当前实施好市级统筹基金管理的最关键的一环。一是要建立医疗保险基金统筹管理的财政专户管理制度，实行医保基金专款专用，单独核算，任何单位和个人都不得挤占和挪用。二是实施较为完善的“双向”监督管理机制。在各业务科室之间建立起业务牵制关系。同一笔收支业务由两个工作人员完成，在日常财务管理和会计核算中，建立健全与财政部门的对账制度，防止发生医疗保险基金的不合理性开支。三是严把医疗费用审核、支付、结算关，制定和完善好《市级居民医疗保险基金统筹费用结算管理办法》。

（2）要切实加快居民医疗保险网络平台建设。目前居民医疗保险保险均实行的是手工结算，网络建设滞后。所以，一是要加大网络硬件、软件的投入，实行联网结算，避免人为因素造成的基金流失。二是要积极地为统筹基金统一结算、统一支付奠定网络基础。三是统一基金支付比例数据管理，提升网络支撑能力。

（3）要积极推行“总额控制、弹性结算”原则。根据不同级别医院的平均医疗水平和县区参保人员的住院率，认真制订落实好统筹基金的刚性计划。参照县区参保人数、扩面计划数、平均医疗消费水平等因素，适时下达好年度医疗费用支出控制指标，认真解决好费用支付问题。

（4）要按规定上解统筹基金，确保基金安全。为了确保统筹基金的安全和正常支付能力，各县区医疗保险经办机构，应严格执行市级统筹基金征缴管理原则，于每月5日前，足额将本级基金收入户中暂存的上月征收的参保居民个人缴纳的基本医疗保险费和县区政府应承担补助资金及产生的利息收入，全额上解市医疗保险管理局基金收入户。全面规范管理好医疗保险基金，主动接受审计、监察部门的监督管理，确保基金安全。

（5）要建立统筹基金征缴奖励机制，有效杜绝基金流失。为了进一步建立和完善居民医保基金预警机制，有效杜绝基金流失。一是要严格基金使用报批审核手续。二是要对完成年度目标任务并且无违纪行为的医疗保险机构实行市级统筹基金奖励激励约束机制。可以由市财政根据统筹基金的征缴金额、上解基金的一定比例给予奖励。三是可以实行统筹基金划片包干监督管理制度，进一步强化县区的监管责任。四是建立举报奖励制度。鼓励公民、法人和其他社会组织对参保人、医疗保险定点医疗机构及药店违反基本医疗保险基金统筹规定的行为进行举报。通过查实给予一定比例的奖励。促使全民重视医疗保险基金的管理，齐心协力，扎实推进居民医疗保险市级统筹，确保此项工作取得实效。

（6）要建立信息披露制度，主动接受社会监督。为了确保城镇居民医疗保险基金的市级统筹程序严谨、公开透明，各级各部门要建立信息披露制度，定期向社会公布基金的管理、使用、结余情况，主动接受社会监督。

（五）强化队伍建设，提高经办能力

强化队伍建设，提高干部素质，加快建立医疗保险市级统筹，确保医疗保险制度稳健运行和可持续发展。做到统筹层次越高，制度越完善，管理越到位，保障能力就越强。因为医疗保险经办能力和水平直接关系到医疗改革的实施，更影响到医疗改革的深化。从当前国家的改革趋势和内江的实际看，要达到医疗保险市级统筹，我们必须在服务流程和服务能力上进一步简化和提升。一是加强调研，善于学习，敢于尝试。二是认真落实新的医改政策，调整工作思路，努力适应医疗保障制度建设和发展需要。三是强化业务技能培训，积极探索医疗改革中出现的新情况和新问题。四是加强作风建设，树立“公仆”意识，强化服务理念。五是坚持以人为本，提高办事效率。六是依法行政，简化办事程序，为推进医疗保险市级统筹做出新贡献。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）