医保基金使用绩效情况

江苏省泰兴市人力资源和社会保障局医疗保险科 洪流

民生问题是近来人们关注的焦点，也是影响未来经济政策走向的热点。在医疗、教育、住房三大话题中，医疗争议最多。随着经济社会条件的巨变，传统的医保制度已经不能适应经济社会的发展要求，这就要求我们不能只顾低头照搬以前的模式，而应根据新形势下的具体情况，对症下药。

医疗保险体制是一个复杂的系统，它的改革更是一个复杂和难以掌控的过程，如果没有一个有效的合作机制和对话协商机制，以及一个相互制约的机制，就很难提出行之有效的改革方案来。即使提出来一些建议，或是难以操作，纸上谈兵；或是头痛医头，脚痛医脚，无釜底抽薪之效。

所以，我们要把握好各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素。在上述前提下，搭建一个平台或建立起一个机制，使各个利益相关者能够在满足自己利益的同时，向同一个方向前进，化斥力为合力，从而实现整个医疗卫生体制改革的目标。

这个利益机制的形成和制约功能的形成，不是由任一个参与者可以决定的，而是所有参与者相互协商、平衡和讨价还价的过程。就好比滋养树木的土壤，水源，空气等等，缺一不可。而这当中最为重要的三个部分就是医、患、保。如果仅仅认为政府机关是医疗保险的唯一参与者，或三者之间不能达成共识，三股绳不能拧成一股绳，那医保这棵绿树无法成荫，古木无法参天，众人也就无从可谈大树底下好乘凉。

“医”之于“保”，笔者以为一味地对医疗机构、医务工作者施压或者只靠平日的人为审查是不科学的。首先作为医保事业共同的参与者，两者应为盟友，应对其充分信任。当然信任并不等于放任，所以我们还应用科学的制度来辅以监督。以前的工作过程中，对于“医”我们只是通过平日的审查病历和医疗清单来监督，不仅费人费力，而且难免有漏网之鱼。用人来管人不如用好的制度来管人，所以自2011年起，泰兴市改革了医保基金结算模式，对各定点医疗机构年度统筹基金使用额度进行总量控制，按月预结付，年终进行弹性决算，确保基金收支平衡。通过建立“风险共担、医保共管”的制度，一改过去医院不讲效率，过度浪费资源，医保“不问价格、只管买单”的不科学管理模式。新的“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”制度设计，将医院利益和医保基金的合理使用有机结合，有效控制不合理医保费用的增长，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的内部控制机制。

定点医疗机构医师直接面对患者，是实施医疗和医保服务的主要载体，是防范基金风险的首要端口。所以，医保基金的支出很大程度上取决于医师手中的一支笔。抓好定点医师管理，对于保障基金安全有十分重要的意义。对此，泰兴市研究出台了《泰兴市基本医疗保险定点医疗机构医师管理暂行办法》，通过审核，现已向1400多符合条件的名临床医生发放了定点医师资格证书，并配套建立了诚信档案，通过动态积分管理，进行实时监控，从源头上遏制“滥检查、滥用药、大处方”等不规范医疗行为，另外，我们还组建了稽查小组，依托信息网络，对医保住院情况实行每例必查，进行全方位监控，及时查处违规行为。

“患”之于“保”，应为和谐、统一的关系。“患”就相当于医保这棵大树脚下的土地，滋养着她生根发芽、欣欣向荣。所以面对广大参保人员，我们所应该做的就是提高服务水平，给他们提供最大限度的实惠和方便。目前泰兴市城镇职工医保范围内的最高支付限额已达25万元，住院费用平均报销比例达86%；居民医保最高支付限额为12万元，政策范围内住院费用平均报销比例为62%，均超过省医保规定标准。同时，为了保证参保人员的购药质量，方便群众的购药途径，简化报销流程，通过对营业面积、药品种类、上岗人员资质等方面的实地考核，经过严格审查，泰兴市确立了58家医疗保险定点药店和21家慢性病定点药店。参保人员在上述药店购药时，不仅质量能够得到保证，而且依托网络，可以进行实时结算，大大方便了参保职工就医购药，也简化了审批结算流程。

在接下来的工作过程中，我们还将继续探索二次救助办法，解决参保人员因患大病、重病住院造成贫困的突出问题，切实减轻他们的经济负担。

“医”“患”“保”的和谐关系让医疗保险管理部门的医保事业得以稳步发展，让我们的医保大树得以枝繁叶茂，让广大的参保者们得以绿荫乘凉。我们将继续浇灌这棵大树，让她枝叶愈加繁茂，给更多人送去清凉。