成都市统筹城乡基本医疗保险体系的实践与思考

成都市统筹城乡基本医疗保险体系的实践与思考

成都市医疗保险管理局

【摘　要】　从2001年至今，成都市的医疗保险体系经历了从无到有、由繁到简，运行模式从城乡分割到城乡一体、由区县统筹到市级统筹、由分级结算到全域结算，保障范围由大病保障到门诊统筹的普惠，待遇水平由低到高，城乡差距由大到小的转变。本文简述了成都市医疗保险制度的改革历程，并就基本医疗保险实现统筹城乡后，如何健全、完善医保体系提出了“提高效率的关键是职能的转变”“公平的体现关键在于机制的创新”“基金安全的重点在于诚信体系的建立”和“基本医疗保险的方向是疾病保险向健康保障的转变”四点认识和思考。

【关键词】　统筹城乡　基本医疗保险

Abstract Since 2001，the“Medical Security System”in Chengdu has grown up from zero and been simplified from complexity.The running mode has been developed from division to integration betwenn city and countryside.The check－out model has changed to national way from dassified one.The range of insurance has been enlarged from only serious illness to common ones.The treatment has been greatly improved and the gap between city and country was getting smaller and smaller.The paper mentions the reforming process of“Chengdu medical security system”，then gives four countermeasures，such as“the key for improving efficiency is function transferring”，“the key for fairness lays on system innovation”，“the key for fund security is the establishment of credit system”，“the direction of future basic medical security is to develop from illness treatment to health insurance”，which are all focused on perfecting and improving the integration of the basic medical security system between city and countryside.

Key Words Integration Basic Medical Security System

2003年以来，成都市在推进城乡统筹、“四位一体”科学发展总体战略中，遵循社会发展规律，本着“先覆盖，后提升”的原则，积极构建全民医保体系，实现了统筹城乡基本医疗保险制度从无到有、由繁到简、城乡一体，运行机制从二元分割到城乡统筹、市级统筹、全域结算，保障范围由窄到宽、从保大病到门诊统筹，待遇水平由低到高、城乡趋同。本文结合成都市的实践，就构建统筹城乡全民医保体系谈几点粗浅见解。

一、成都市构建统筹城乡全民医保体系的实践

成都市是四川省省会、全国统筹城乡综合配套改革试验区，总面积1.24万平方公里，下辖9区4市6县，人口1112.3万人，其中农业人口512.89万。

按人员身份建立不同的社会保障制度，是统筹城乡社会保障不可逾越的发展阶段，是社会发展的客观规律^[1]。遵照这一规律，成都市在全面实施2001年初启动的城镇职工基本医疗保险基础上，从2003年开始，围绕城乡统筹、“四位一体”科学发展总体战略，针对不同人群的医疗保障需求，先后探索建立了条块结合，覆盖农村居民、进城务工农民、失地农民、学生儿童、城镇无业居民等各类人群的7项基本医疗保险制度，实现了基本医疗保险制度城乡全覆盖。2007年10月以来，成都市按照国家和省的有关政策和要求，结合统筹城乡综合配套改革试验区建设，按照“制度构架城乡统筹，经办操作城乡一致，待遇标准城乡衔接，机构设置城乡统一”的思路，对全市基本医疗保险的制度和管理进行有机整合，通过深化改革，稳步推进，全面实现了基本医疗保险从城乡全覆盖向城乡一体化跨越。

（一）逐一突破，建立覆盖全民的基本医疗保险制度

（1）建立实施农民工综合社会保险制度。2003年，成都市针对进城务工农村居民实施了农民工综合社会保险，在保障参保农民工基本医疗需求上，除享受城镇职工基本医疗保险制度规定的住院医疗费报销外，通过近几年的政策完善，参保农民工还享受门诊个人账户、生育补贴女农民工、医疗补贴。

（2）建立实施新型农村合作医疗制度。2003年，成都在都江堰市开展新型农村合作医疗试点。2004年，在总结试点经验基础上，全市全面推进新农合制度，将本市农村户籍居民全部纳入参保范围，实施住院统筹和家庭账户相结合的办法，重点解决农民的大额医疗费用和住院医疗费用，有效缓解了农村居民“看病难、看病贵”问题。

（3）建立实施失地农民社会保险制度。2004年，成都市实施“鼓励就业、土地换保障、纳入城镇社会保险”政策，将土地被依法征用并进行非农人口户籍登记的征地农民纳入城镇基本养老医疗保险的强制性制度安排，并按照“退费进社保、政府给补贴、纳入城镇养老医疗保险”的原则，追溯解决2004年以前土地被依法征用并进行非农人口户籍登记的已征地农民的社会保险问题。通过政策调整，实现了征地农民医疗待遇与城镇职工同等。

（4）建立实施中小学生、婴幼儿基本医疗保障制度。2005年，成都市实施少儿住院医疗互助金制度，将全市中小学生、婴幼儿纳入参保范围，成为继上海、北京后全国第三个开展该项保险的城市，填补了学生儿童医疗保障空白。

（5）建立实施城镇居民基本医疗保险全面制度。2006年，成都市开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年，成都市获批国务院城镇居民基本医疗保险试点城市，在总结试点经验基础上，在全市推行城镇居民基本医疗保险制度，将城镇非从业人员及少儿住院医疗互助金整体纳入参保范围，使老年人、城市无业人员及学生儿童均有了医疗保险制度安排，并享有政府财政补贴。

（6）建立实施市属高校大学生基本医疗保险制度。2007年，成都市启动市属高校大学生基本医疗保险。

随着这六项基本医疗保险制度的实施，加上城镇职工基本医疗保险制度，到2007年，成都市共有7项医疗保险制度同时运行，实现了城乡全覆盖，当年底全市各类基本医疗保险参保人数达1049.1万人，占全市总人口的90%以上。

（二）化繁为简，构建统筹城乡的一体化医保体系

尽管2007年成都市以7种医疗保险制度使全市广大人民群众都享有了基本医疗保障，但是由于这7种医疗保险制度均是以人员身份设计的，而且市县不一，随着体制改革的进一步深化，医疗保险制度的条块分割、政策的碎片化等矛盾和问题急需突破解决，医疗保障水平城乡差距日益凸显。同时，基本医疗保险多层统筹，经办管理不统一，使基本医疗保险又面临着安全与效率的难点与问题。所以，2007年成都市围绕人人享有医疗保障，提出了“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一”的工作目标和思路，决定在全市打破城乡居民身份界限，建立统筹城乡的基本医疗保险制度。

1.突破既定体制机制，在制度构架上实现城乡统筹

（1）2007年，成都市将农民工和被征地农民的医疗保险待遇与城镇职工基本医疗保险接轨，农民工和被征地农民与城镇职工享有同等医疗保险待遇。同时将原城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险归并为城乡居民基本医疗保险制度，打破城乡二元分割的局面，用一个制度覆盖城乡居民。在制度设计上充分考虑农村和城镇经济水平的差距，设定了三个档次的缴费标准和报销待遇，供参保人员根据经济水平和医疗需求自主选择。

（2）将全市基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全部统一，区（市）县不再另行制定相关规定。同时，出台了统一的基本医疗保险异地就医管理办法、门诊特殊疾病管理办法、保险关系转移和衔接管理办法等配套文件，为统筹城乡的基本医疗保险制度打下坚实的基础。

（3）全面实行基本医疗保险基金市级统筹，有效解决过去统筹层次不一、统筹层次较低导致的全市基本医疗保险政策不一、管理多头和基金分散、抗风险能力较弱等问题。

2.规范经办管理流程，在经办操作上实现城乡一致

（1）先后投入6000余万元资金，将原来的多个基本医疗保险信息系统进行改造和数据迁移、集中，建立开通了全市统一的成都市城乡基本医疗保险信息系统，各区（市）县劳动保障所（站）、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。

（2）将原城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、少儿住院医疗互助金、城镇居民基本医疗保险等不同险种和市、县两级的定点医疗机构和定点零售药店进行整合，将原不同险种和市、县两级的药品、诊疗、服务设施目录也进行整合。

（3）在基金筹集上，城镇职工基本医疗保险全部实行“五险合一”统一由市县社会事业保障局征收；城乡居民基本医疗保险统一由乡政府（街道办事处）组织，乡（镇）劳动保障所负责征收。在基金的监督管理上，全市统一由财政部门负责，政策和流程全市统一。在基金的结算拨付上，全市统一按照属地与分级管理相结合的原则由市县两级医疗保险管理局负责，全市统一审核标准，统一结算拨付流程和周期，全市参保人员住院医疗费用全部实现了网络结算。

3.兼顾公平，在待遇标准上实现城乡衔接

缩小城乡差距，兼顾公平与效率是基本医疗保险作为公共产品的长期发展目标。多年以来，成都市围绕这个目标，通过始终不懈的制度完善，尤其是2008年出台的《成都市城镇职工基本医疗保险办法》《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，一方面实现了全市农村和城镇参保人员医疗保障水平的一致，另一方面通过降低缴费标准，提高报销待遇，使城镇职工、城乡居民的医疗保险待遇水平都有较大的提升，从而从一定程度上再次缩小了城镇职工和城乡居民的差距。其中:城镇职工基本医疗保险将统筹基金的起付标准调整为一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为160元；对老年参保人员的医疗费用报销进行倾斜，凡年满50周岁的每10岁增加2个百分点，年满100周岁的参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。城乡居民基本医疗保险将统筹基金的起付标准统一降为乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元；乡镇卫生院的最高报销比例达到90%。据测算，全市基本医疗保险基金年度收入将减少6个多亿，年度支出将增加4个多亿。

4.整合资源，在机构设置上实现城乡统一

2006年，成都市在全国省会城市中率先将原由卫生部门主管的新型农村合作医疗服务中心和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心整体划转劳动保障部门管理。2007年，又将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险机构分离出来，与市新型农村合作医疗服务中心和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立成都市医疗保险管理局，统一管理、指导全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等覆盖城乡的所有医疗保险和工伤保险、生育保险经办工作。到2008年，各区（市）县按照市政府要求，也相继筹建成立医疗保险管理局，至此，全市城乡医疗保险经办工作全部实现归口管理。

（三）深化改革，建立新型医疗保险制度

从2009年下半年开始，成都市根据“保障均等、市场调节、民主监督的原则，以基本医疗保障制度建设为核心，推动需方主导的医药卫生体制改革”的医药卫生体制改革思路，加快了医疗保障制度的完善步伐。

（1）加大财政投入，提高筹资水平，增强保障力度。全市公共财政按照“保需方、促供方”原则，对医疗卫生的投入从过去主要补贴供方即医药卫生机构，转变为主要补贴需方即参保人员，通过提高基本医疗保险的保障水平，增强需方（参保人员）对医疗服务的购买能力。2010年，成都市各级财政补贴基本标准由2009年的每人每年80元提高到180元，城乡居民基本医疗保险筹资标准达220元、320元两个档次，市县两级财政补助资金达到75356万元，较2009年增加51994万元，全市城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用报销水平随之提高，市委市政府提出的“实现城乡均等的基本医疗保障”目标也有了一个良好的开局。

（2）建立门诊统筹制度，让基本医疗保险人人享有。2009年底，《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》正式出台，这标志着全市基本医疗保险普惠制度的建立。2010年4月1日起，成都市城乡居民基本医疗保险依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院，不分所有制性质，按“总额控制、定额包干、人头付费”相结合的结算方式，实施普通门诊医疗费用统筹；城镇职工基本医疗保险以个人账户首先支付个人负担的门诊医疗费用，统筹基金支付常见病、慢性病门诊医疗费用的方式启动门诊统筹。

（3）提高基本医疗保险最高支付限额。2010年，成都市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，分别提高到市职工平均工资和居民可支配收入的6倍。届时，全市城镇职工基本医疗保险最高支付限额将由原来的不足10万元提高到15万元左右，城乡居民基本医疗保险最高支付限额将由原来的4～8万元统一提高到10万元左右。

（4）建立大病医疗互助补充保险制度。由于城镇职工和城乡居民基本医疗保险，只能解决参保人员的基本医疗负担，患疑难杂症和重大疾病的参保人员个人医疗负担仍然较重，因此家庭难以承担医疗费用和“因病致贫”现象时有发生。为此，2010年，成都市建立了新型的大病医疗互助补充保险制度，将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围。通过大病医疗互助补充保险的实施，城镇职工参保人员的医疗费用每年最高报销额度可达到55万元左右，城乡居民每年最高报销额度可达到50万元左右，这在一定程度上减轻了老百姓的医疗负担，有效解决了“因病致贫”问题。

（5）建立全民健康体检制度。从2010年开始，成都市全面实施全民身体健康检查制度。其中，城镇职工基本医疗保险参保人员的经费由统筹基金历年累计结余承担，城乡居民基本医疗保险参保人员由财政专项经费和统筹基金结余共同负担，全市“未病先防、小病先治”的健康保障格局初步形成。

二、成都市构建统筹城乡全民医保体系的主要成效

（一）统筹城乡的全民医保体系基本形成

成都市通过不断的体制创新和探索实践，全市医疗保障制度突破了城乡分割二元结构，实现了城乡各类人群都有医疗保障制度安排，以城镇职工、城乡居民两大基本医疗保险为支柱，待遇多层次、转接无障碍、城乡一体的全民医保体系基本形成。截至2009年12月，全市参保人员达到1106.83万人，其中城镇职工基本医疗保险参保人数为434.83万人（含农民工综合社会保险108.51万人）、城乡居民基本医疗保险参保人数为672万人，参保率占全市城乡总人口的96%。

（二）城乡差距逐步缩小

实践表明，成都市通过制度创新推进医疗保险制度改革的不断深化，循序渐进地打破城乡医疗保障分割，构建起覆盖全社会、服务均等化的医疗保障制度的雏形，不仅实现了城乡居民基本医疗保险待遇一致，而且对城镇职工和城乡居民的定点医疗机构、定点零售药店和诊疗、药品、服务设施目录全部进行了整合，保障水平的差距也逐步缩小。截至2009年12月，全市城乡居民基本医疗保险医疗费用政策范围内平均报销比例达60%，与城镇职工基本医疗保险的差距仅为15个百分点，较2007年减少了10个百分点。

（三）管理水平大幅提升

由于成都市基本医疗保险在信息系统、管理办法、经办流程的高度统一，全市医疗保险制度的管理水平和效率大幅提升，所有参保人员在成都市任何一家医保定点零售药店、定点医疗机构刷卡购药、住院均实现了适时就地结算，充分实现了“惠民、利民、便民”目标，受到广大人民群众的普遍好评，在2006年、2007年，“新型农村合作医疗”“城乡医疗保障体系全覆盖”两个事件先后被市民高票评选为“建设成都杰出贡献奖”。

三、健全统筹城乡全民医保体系的几点思考

健全全民医保体系，确保人民群众病有所医，是贯彻落实科学发展观、推进统筹城乡发展战略、构建社会主义和谐社会的内在要求。实践表明，健全统筹城乡全民医保体系，不是简单地在原有制度上整合，也不是简单的制度统一，必须坚持制度创新，才会使改革发展的拥有不竭的动力。为此，我们就健全统筹城乡基本医疗保险体系，提出以下几点思考。

（一）提高效率的关键是职能的转变

在基本医疗保险实现了县级统筹到市级统筹、属地结算到全域结算、手工管理到信息化管理的转变以后，无论是政策框架、管理体系、经办流程都发生了很大的变化，那么如何在新的环境下，不断提高管理和经办效率是值得我们思考的一个问题。实践表明，要提高效率，关键是职能的转变，即:整合公共资源、再造服务流程、下沉服务项目。

（1）整合资源。建立集医疗保障、电子病历、个人健康档案、公共卫生、医疗服务、卫生监督等为一体的综合性医疗卫生和医疗保险服务信息网络，完善医疗保障“一卡通”，实现信息资源共享，提高医疗卫生和医疗保险服务、管理和监督的现代化水平。

（2）重组医疗保险经办机构构架，再造经办服务流程，建立完善统一、规范、科学的医疗保险服务体系，提高医疗保险管理经办能力。将大部分医疗保险经办业务下放到社区（村）社会保障服务站办理，实现城乡居民足不出户就可享受到城乡均等的劳动保障公共服务，建立覆盖全体城乡居民的基层医疗保障公共服务平台，实现市域范围内15分钟服务圈，为参保人员提供高效、便捷、优质的医疗保险服务。县级平台的职能应该逐步转变为负责结算拨付和日常监管。市级平台的职能则由现在的结算拨付和日常监管向负责全面的监督管理、政策研究，以及制定基本医疗保险经办管理的业务标准和考核标准方面转变。

（二）公平的体现关键在于机制的创新

基本医疗保险是一项公共产品，作为公共政府，应保证公共产品供给的公平性。成都市以政府行为推进城乡一体化，打破城乡分治的制度性约束，针对农村这个主要矛盾，制定了乡村战略，力求逐步消除城镇、农村在医疗保障方面的分割和不平等局面。同时，还不断加大公共财政对经济不发达地区，重点对低保、五保对象、残疾人、老年人实行入保补贴，各方筹措救助基金建立医疗救助体系，用于对贫困家庭实行医疗救助，补充基本医疗保险的不足。通过这些举措，成都市广泛而没有任何歧视地向全社会提供了基本医疗保障，保证了城乡居民平等享有，实现了基本医疗保险社会全覆盖，在缩小城乡差距上实现了实质性的跨越，实现了城乡居民基本医疗保险待遇一致，城镇职工和城乡居民的医疗保障水平的差距也正在逐步缩小，从一定程度上保证了公共产品的公平性，增进了社会公正。但是即便如此，成都市的城镇职工和城乡居民的基本医疗保险无论是在缴费标准，还是保障水平上均还存在较大的差距，所以要真正保证基本医疗保险这项公共产品供给的公平性，还需要有更大的突破，还需要更加充分地利用医疗保障这个重要的社会再分配手段，进一步地缩小城乡差距^[2]，缓和社会紧张，促进社会公平。由于医疗保险的基本原则是“以收定支、收支平衡”，所以要想使筹资（收）差距很大的两项基本医疗保险，在待遇（支）水平上保持一致，是很难做到的。所以，我们认为:

（1）创新公共财政投入机制，按照“保需方、促供方”原则，提高需方即参保人员尤其是在收入上处于弱势的城乡居民参加基本医疗保险的筹资额度，从而相应提高其保障水平，以缩小城镇职工和城乡居民基本医疗保险的差距。

（2）创新基本医疗保险筹集和支付机制，充分发挥保障的社会再分配作用，不仅在基本医疗保险基金的筹集上以个人收入为标准，确定缴费基数，而且在医药费用报销后的自付额度上，也以个人收入为标准，确定不同的自付额度，以此缩小参保人员享有公共资源的差距，缓和社会紧张，促进社会公平。

（3）整合城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度，建立制度框架统一、基金统收统支的基本医疗保障体系，消除基本医疗保险不同类型和档次间的差别，将基本医疗保险作为公共产品，由政府公平地提供给本市域内居住、就医人员，消除医疗保障制度间的城乡差别，实现城乡一体的均等化医疗保障。

（三）基金安全的重点在于诚信体系的建立

在基本医疗保险的日常经办管理中，我们关注得较多的是基金的安全与方案的设计，即基金的安全与效能，但随着基本医疗保险制度运行时间的推移，机构、个人违规套取医保基金的现象日趋突出，基金的安全与诚信机制的联系日益紧密，如何强化诚信机制，减少违规，确保基金安全成为我们应该思考而且应该突破和解决的问题。我们认为:一是以构建和谐社会、诚信社会为契机，积极推进诚信定点医疗机构、诚信定点零售药店、诚信医师和诚信参保人员等方面的建设，探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构等，协商确定医疗服务、药品和医用材料价格机制。二是实现公民的诚信记录在全社会共享。将医疗保险相关的诚信记录纳入单位（医疗机构和药店）和个人的社会诚信记录之中，尤其是纳入医师、药师执业诚信记录之中。这样通过诚信机制的建立，不仅可以减少违规，确保基金安全，而且可以降低监管成本，为有效控制医药费用提供强有力的抓手，有利于提高基本医疗保险基金的效能，降低参保人员的医药费用负担。

（四）基本医疗保险的方向是疾病保险向健康保障的转变

基本医疗保险作为公共产品由政府向本市域内居住、就医人员公平地提供，其目的在于让公民的健康得到保障，所以我们认为基本医疗保险对参保人员的保障应该由“保疾病”逐步过渡到“保健康”，逐步将疾病预防、健康教育、康复等广泛性的医疗服务纳入基本医疗保险支付范围，实现疾病保险向健康保障的转变。也正是因为此，成都市在2010年建立了全民健康体检制度，迈出了“保疾病”向“保健康”转变的第一步。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选二等奖）

【注释】

[1]王竞:《统筹城乡社保制度的时代已经来临》，《中国劳动保障报》，2008（9）。

[2]陈丽华:《论城乡和谐发展中公平与效率关系的权衡——从初次分配和再分配的视角》，《中共省委党校学报》，2009（1）。