城乡统筹的运行与效果

四、城乡统筹的运行与效果

2010年起，天津实现了城乡一体化发展，进入了全民医保的新阶段。目前，医疗保险制度覆盖了城乡全体从业人员和居民、本市人和外来人员、本国人和外国人及台港澳人员，总参保人数达到962万人，参保率90％以上，提前三年完成国家深化医药卫生体制改革实施方案确定的参保目标。为此，2010年10月8日，中央电视台第一频道新闻专栏专题进行了采访报道，题为“天津：统筹城乡医疗让农民小病不出村大病看得起”。次日，在天津电视台第一套节目新闻专栏进行了转播，充分肯定了这项保障制度，实现了从职工向农民、从城镇向农村的延伸。

2011年度，城乡居民参保人数达到491万人，基金筹资13.66亿元，人均筹资278元，其中政府补贴210元，2012年政府补贴将达到300元，筹资总额将达到17.68亿元，人均筹资为360元。随着覆盖范围的扩大、筹资总量的增加，基金可支配能力不断增强。

城乡统筹居民医保制度实施后，在医疗保险业呈现了快速发展趋势，在社会上产生巨大的震荡，参保人员无不拍手称快，其作用和效果堪称史无前例。与原城镇居民医保和新农合制度相比，发生了巨大变化，主要表现在：一是扩大了两定三目范围。将各区县自管时期的定点范围和药品目录由原来的30家左右、2000多种扩大到1000多家、8000余种。实行城乡统筹后，农村居民就医定点医院范围，用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录与职工医保资源共享。二是改变了结算方式。将本市所有乡镇卫生院全部纳入医保定点并实行刷卡就医、联网结算。与新农合手工报销和个别区县的小区域联网结算相比，就医结算效率显著提高，特别是方便了农村和偏远地区百姓就医报销。三是增加了门特病种。居民医保门诊特殊病种扩大到13种，与职工范围相同，较新农合制度相比增加近十种。四是同享了多项待遇。城乡居民医保制度不仅保障了居民住院、门诊特殊病、门急诊等基本医疗，而且还建立了全民意外伤害附加保险，并对符合计划生育政策的参保居民给予生育补助等，与新农合制度相比，实现了居民医保制度的统一性、完整性。五是提供了一站式服务。针对困难群体实施的医疗救助和优抚对象补助两项补助制度，与居民医保制度共用一个结算平台，联网结算一站式服务，简化了报销程序，缩短了报销周期，极大减轻了困难群体垫付医药费的压力。六是提高了报销比例。城乡统筹后，居民医保政策范围内住院报销比例平均达到60％以上，与新农合时期平均40％相比，报销比例提高了20多个百分点。七是杜绝了重复参保现象。原来参加新农合的农村居民有40万人同时参加了城镇职工基本医疗保险和农民工医疗保险，此外还有近4万人跨统筹区县重复参保，制度统筹后，统一组织参保，并发挥了信息系统唯一性功能，杜绝了重复参保现象，避免了政府重复补助。八是避免了资金重复投入。制度统筹以后，天津市在原医疗保险经办网络的基础上，对经办系统软硬件进行提升改造，比新建一套新农合信息系统节省资金2150多万元。

为确保城乡参保居民，特别是特殊人群在患病就医时同时享有各种医疗、福利保障待遇，2010年与有关部门同时启动医疗救助和优抚对象补助制度。城乡居民医保制度与医疗救助、优抚对象补助两项制度形成捆绑，相互衔接，共同推进，统一经办，实行“一站式”服务管理。特别是在加快信息化建设方面尤为显著。目前已经实现定点医疗机构全部联网，参保人员可以全面实现刷卡就医，全额垫付医药费数量将大幅减少。

为使天津市城乡居民基本医疗保险制度健康发展，市政府成立城乡居民基本医疗保险联席会议，统一组织协调管理城乡居民医保工作。研究讨论城乡居民医保重大决策、重大事项；督促落实市委市政府领导指示及有关会议精神；监督检查各项城乡居民医保工作落实情况；综合协调各职能部门之间工作关系，提高办事效率；及时通报城乡居民医保工作存在问题。并且明确分工：人力社保部门主管城乡居民基本医疗保险工作；区县人民政府负责城乡居民参保组织工作；财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的监督管理工作；卫生部门负责城乡居民就医管理服务工作；公安部门负责参保人员户籍认定工作；民政部门负责低保等人员身份认定工作；残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作；教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作；社会保险经办机构按照有关规定负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。

实践证明，统筹城乡居民基本医疗保险制度的建立和实施极大地缩小了城乡差别，促进了城乡公平，深受广大百姓和社会欢迎，但是，一些深层次的矛盾和问题逐渐凸显出来。进一步理顺体制、创新机制、完善制度，实现运行稳健、发展永续，将是摆在我们面前的重大课题。

作者单位：天津市人力资源和社会保障局

“1”城乡一体化医疗保险制度初步建成。

“2”城镇职工医保、城乡居民医保形成两大核心。

“3”医疗、工伤、生育三个险种使伤病无忧。

“4”总额预付、项目付费、病种付费、定额支付四种结算方式构成支付体系。

“5”养老、医疗、工伤、生育、失业五险合一运行机制有效整合管理资源。

“6”三级综合、三级专科、二级综合、二级专科、一级公立、一级民营六类医疗机构提供基本医疗服务。

“7”城职医保、城乡医保、城职生育、城乡生育、民政救助、大额救助、公务员医保七项制度完善基本医疗保障。

“8”人社部医疗司、工伤司，部中心医疗处、工伤处，人社局医险处、工伤处，市中心业务二处、业务三处，八个机构统领各项工作。

“9”医疗保险住院、门急诊、门特，生育保险住院、计生、生育津贴补助，工伤医疗、康复、津贴补助，组成九项基本经办内容。

“10”医保十年结出丰硕成果。

赵伟　市社保中心