为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度

一、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度

长期以来，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。从城镇居民医疗保障制度的变迁来看，我国城镇居民的医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到城镇职工基本医疗保险制度的转变。这是理念和逻辑完全不同的两种医疗保障模式。前者是计划经济时代作为一种职业福利分配给单位员工及其家属的。由于计划经济时期实行的是高就业政策，因此，公费医疗和劳保医疗基本解决了城镇居民就医吃药的问题。但作为企业办社会的一种形式，企业承载了太多的社会职能。它体现了政府责任的转嫁，是一种扭曲了的职业福利。正是由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障，城镇居民的医疗福利因其工作单位的性质不同而有差异。这种貌似公平的制度实际上隐含着种种不公平。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之义。

取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度。作为一种社会医疗保险制度，它在筹资、管理、给付等方面更加科学和规范。它强调权利与义务的对等，并有严格的资格认定制度。由此将中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民排除在制度之外。这种制度安排从一开始就是不公平的。(1)从医疗保险的覆盖范围来看，只有部分城镇居民(主要是城镇职工)被纳入公共医疗保险计划，而占城镇人口44.8%的居民没有任何的医疗保险。他们的医疗基本上是自费。(2)从无保险居民的构成及其支付能力来看，大部分没有任何医疗保险的城镇居民恰恰是那些没有收入或收入不稳定、支付能力差的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。让支付能力差的城镇居民自费医疗本身就是极不公平的，难怪世界银行评价中国的医疗保障制度“一直是低收入国家的一个例外”。(3)从城镇职工基本医疗保险制度的筹资模式来看，无论是统筹账户还是个人账户都得到了政府不同形式的补贴。这种补贴只有参加城镇职工基本医疗保险的人才能享受，而能够参加城镇职工基本医疗保险的大多是收入稳定、支付能力较强的城镇居民，支付能力差的无保险居民反而得不到政府的补贴。因此，在全民医疗保险缺失的情况下，城镇职工基本医疗保险体现的是一种“颠倒的补贴”，其公平与否一目了然。

与此同时，近一半的城镇居民没有医疗保险也潜伏着巨大的健康风险。这主要是因为医疗费用的持续上涨抑制了无保险居民的医疗需求。改革开放以来，我国的医疗费用基本上是以两位数的速度增长，增速快于GDP的增长。居民个人现金医疗支出增长了146倍，大大快于居民收入的增幅，老百姓普遍感到“看病贵”。而在现行的制度安排下，医疗卫生服务的分配并不取决于个人的需求，医疗卫生服务的获得直接与个人的支付能力挂钩。这种状况无疑增加了城镇无保险居民的生活成本，迫使他们在食品和药品之间做出选择。虽然经济学家之间关于医疗保健是不是公共产品的问题尚有争论，但如果一个国家的医疗保障制度使其居民不得不以食品换药品，那就需要从道义上重新审视这一制度了。尽管医疗卫生服务不是身体健康的充分条件，但医疗卫生服务对个人的健康状况有重要影响。如果费用的高企和支付能力的低下影响了医疗服务的可及性，使个人的医疗需求长期得不到满足，那将直接导致居民健康状况的下降，从而酝酿一定的健康风险。健康风险的存在对一个社会的不利影响是多方面的:(1)从技术上讲，由于疾病具有外部性，因此，健康风险不只是病患一个人的事，它还会威胁其他人的身体健康。(2)它会影响劳动力身体素质的提高。特别是我国目前的医疗保障制度没有覆盖广大的未成年人，这在一定程度上会影响他们获得所需要的医疗保健，进而影响其身体健康。当然，随着收入水平、营养状况、教育等影响健康的其他因素的改善，医疗保障制度对健康的影响不宜过分夸大。(3)健康风险会导致社会的不稳定和社会关系的不和谐，从而带来一定的政治风险。(4)化解健康风险是有成本的，而健康风险的化解最终还是要由政府买单。因此，健康风险的背后是巨大的费用风险和财政风险。政府愈早面对和解决这一风险，其背负的财政压力就愈小。