五、制度环境
比较中美医疗保障制度使我们认识到，从表象上看，两种制度有一些共同的问题和特点，但从制度的逻辑来看，两种制度却截然不同。而不同的制度逻辑又是在不同的制度环境中形成的。
首先，中、美两国的政治架构不同。美国政治制度的最大特点就是权力的分散，追求权力的牵制与平衡。这在很大程度上决定了美国医疗保障制度的渐进性。同时，这一特点也延伸到了医疗保健市场，那就是在医、患、保之间尽量避免一方独大，以免扭曲价格机制。而我国是一个传统的中央集权的国家，政策导向对市场权力的分配有至关重要的影响。
其次，所有制形式不同。美国的医疗机构和医疗资源基本上为私人部门所拥有，而我国的医疗资源几乎都为国有医疗机构所垄断。私人医疗机构对市场的结构和变化非常敏感;而国有医疗机构对行政手段比较敏感。这一差异决定了在政策工具的选择上应该有所不同。
再次，福利文化不一样。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。美国医疗保障制度遵循的私人财政+市场机制的逻辑源于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好。这种文化是美国人“思想中先天的、通过遗传获得的部分”，他们“没有摆脱它”，而且“永远也无法摆脱它”(22)。在这种文化的主导下，政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。而我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩，同时政府在福利的提供方面又是比较保守的，更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。
最后，政策路径不一样。美国医疗保障制度是其“混合经济”的极好例证，“反映了美国式生活多样化和多元化的总体特征”(23)。在一个利益主体多样化和利益分化严重的社会中，医疗改革每迈出一步，都要经过激烈的争论和讨价还价。美国医疗保障制度既是利益冲突和妥协的结果，也是重重矛盾的反映。因此，有学者认为，美国的政策问题不是缺乏充分的信息和分析，而是缺乏解决利益冲突和竞争的能力(24)。我国医疗卫生政策的制定基本上走的是一条自上而下的道路，政策的科学性和稳定性会受到一定限制和影响。关于我国的制度环境及其政策意义我们将在第三章中做进一步探讨。
【注释】
(1)U.S.Census Bureau，Statistical Abstract of the United States:2000，Washington，D.C.:U.S.Government Printing Office，2001:118.
(2)卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第93页。
(3)Diana B.Dutton，“Explaining the Low Use of Health Services by the Poor: Costs，Attitudes，or Delivery Systems”，American Sociological Review，1978(43): 348-368，转引自威廉·科克汉姆著，杨辉等译:《医学社会学》，华夏出版社2000年，第116页。
(4)卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，“内容提要”，第9页。
(5)全国的平均水平为1.06:1(卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第143页)。
(6)约翰·F·沃克、哈罗德·G·瓦特著，刘进等译:《美国大政府的兴起》，重庆出版社2001年，第120页。
(7)WHO，The World Health Report 2000:188-191.
(8)U.S.Census Bureau，Statistical Abstract of the United States:2004-2005:93，No.115，http://www.census.gov/prod/www/abs/statab.html.
(9)Henry J.Aaron，“The Unsurprising Surprise of Renewed health Care Cost Inflation”，Health Affairs，23 January 2002，Web Exclusive:85-87.
(10)《中国卫生年鉴》编辑委员会编:《中国卫生年鉴(2004)》，人民卫生出版社2004年，第157页。
(11)R.Herzlinger，“Healthy Competition”，转引自Theodore Marmor.“The Procompetitive Movement in American Medical Politics”，in Wendy Ranade ed.，Markets and Health Care:A Comparative Analysis，Addison Wesley Longman Publishers，1998: 54-72.
(12)所谓规制福利是指政府通过行使制定规章的权利来促进社会福利目标的实现(Neil Gilbert，Paul Terrell著，黄晨熹等译:《社会福利政策导论》，华东理工大学出版社2003年，第70页)。
(13)转引自王绍光:“中国公共卫生的危机与转机”，载吴敬琏主编:《比较·第七辑》，中信出版社2003年，第62页，表4。
(14)《中国卫生年鉴》编辑委员会编:《中国卫生年鉴(2004)》，人民卫生出版社2004年，第549页。
(15)张奇林:《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年，第111～112页。
(16)卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第149页。
(17)《中国卫生年鉴》编辑委员会编:《中国卫生年鉴(2004)》，人民卫生出版社2004年，第550～551页。
(18)U.S.Census Bureau，Statistical Abstract of the United States:2004-2005，95，No.120，http://www.census.gov/prod/www/abs/statab.html.
(19)William B.Schwartz，and Daniel N.Mendelson，“Eliminating Waste and Inefficiency Can Do Little to Contain Costs”，Health Affairs，Spring(I)1994:225-238.
(20)Theodore Marmor，and David Boyum，“American Medical Care Reform:Are We Doomed to Fail”，Daedalus，Vol.121，No.4，Fall 1992:175-194.
(21)Carolyn Hughes Tuohy，“Dynamics of a Changing Health Sphere:The United States，Britain，and Canada”，Health Affairs，May/June 1999，Vol.18，No.3:114-134.
(22)詹姆斯·M·布坎南、理查德·A·马斯格雷夫著，类承曜译:《公共财政与公共选择:两种截然不同的国家观》，中国财政经济出版社2000年，第68页。
(23)维克托·R·福克斯著，罗汉、焦艳、朱雪琴译:《谁将生存?健康、经济学和社会选择》，上海人民出版社2000年，第151页。
(24)David Mechanic，“Some Dilemmas in Health Care Policy.”Milbank Memorial Fund Quarterly/Health and Society，Vol.59，No.1，1981:1-15.
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