第九节 肠易激综合征
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是以与排便相关的腹部不适或腹痛为主的功能性肠病，往往伴有排便习惯改变与大便性状异常，症状持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为10%～20%，我国北京一组报道为8.7%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。
一、病因和发病机制
尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。
（一）精神因素 许多研究结果均表明本病症状发作与加重与精神因素有关。焦虑、激动、抑郁、恐惧等因素影响植物神经功能，引起结肠运动功能和分泌功能失调。
（二）饮食因素和药物 进食可增加健康人结肠平滑肌收缩的频度和强度，脂类食物对结肠运动功能影响较大，尤其是本病患者更为明显。纤维食物（包括可溶性和不可溶性纤维）可使肠腔扩张和肠蠕动，进食纤维过少可引起肠运动功能紊乱，并与本病有关。有些患者常饮食粗硬、油腻、生冷和对某些食物“过敏”加重或诱发。患者对有损胃肠道黏膜的药剂、润肠剂或轻度泻剂耐受力差，往往易引起复发。
（三）肠道菌群失调 正常人肠道以厌氧菌为主，其中粪杆菌、双歧杆菌、真杆菌为多。需氧菌则以肠杆菌占优势。食物种类可影响正常人肠道菌群中厌氧菌与需氧菌的比例，如麦类食物使厌氧菌减少，需氧菌则增加。因此，临床医生对肠道病人不要轻易用抗生素，以免发生菌群失调。
（四）结肠分泌和吸收功能改变 本病便秘患者液体吸收过度可能与粪渣在结肠内运行过缓有关。本病腹泻患者结肠内前列腺素E2增高，可促进肠黏膜黏液分泌。
（五）肠道感染后遗症 可能因为肠道感染或直肠器质性病变后，使直肠对压力刺激的阀值改变，从而使结肠生理反射亢进减弱、反应性改变的缘故。
（六）其他 如患者可因腹部受凉，吸入凉风寒气而发作或对阴冷、雨湿敏感。此外有提示本病可能有遗传倾向。
二、临床表现
起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年。患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。
（一）腹痛 大部分IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒者。
（二）腹泻 一般每日3～5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘秘交替发生。
（三）便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。
（四）其他消化道症状 多伴胀气或腹胀感，可有排便未尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。
（五）全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。
（六）体征 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高、可有触痛。
临床分型 根据临床主导症状可分为腹泻型、便秘型和混合型或称腹泻便秘交替型。
三、实验室及其他检查
（一）血、尿、粪便检查 除粪便有的可以见到黏液外，一般无特殊发现。
（二）X线检查 可见钡餐迅速充盈小肠和结肠，小肠通过迅速，时间显著缩短，结肠肝、脾曲可有多量积气，在便秘型患者，可见结肠袋加深或有局限性痉挛，严重病例可见降结肠以下结肠袋消失，结肠腔变细呈直管样索条征，或变细或（和）轻度扩张交替出现。但从无黏膜破坏、溃疡、固定性狭窄和充盈缺损之征象。
（三）纤维结肠镜检查 示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常。组织学检查基本正常。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 1988年罗马会议曾提出肠易激综合征的定义或诊断标准，此后便得到了较为广泛的应用。1999年又作了修订，发表了“罗马标准Ⅱ”，加入了时间概念，使临床上更具可操作性；同时，增加了支持IBS诊断的若干条症状。IBS的诊断标准是：在过去的12个月内，至少有12周时间（不必连续）出现腹部不适或疼痛症状，且这些症状具有以下三种特征中的两种：①症状可因排便而缓解；②症状的发生与排便次数改变有关；③症状的发生与大便性状改变有关。支持IBS的症状为：①每周排便＜3次；②每日排便＞3次；③硬或干结的大便；④稀糖或水样便；⑤排便有紧逼感；⑥便急（需急着如厕）；⑦排便不尽感；⑧排黏液便（仍有大便实质）；⑨腹部饱胀感。其中以腹泻为主者，有②、④或⑥项的一项或以上，和没有①、③或⑤；以便秘为主者，有①、③或⑤项的一项或以上，和没有②、④或⑥。
因此，通过详细询问病史、临床特征、用药史以及心理精神史和常规的体检即可诊断大部分IBS，但必须谨慎地排除可能的器质性疾患，诊断作出后还要注意随访，以确保诊断的正确性。一般而言，在仔细体格检查的基础上，应常规进行全血细胞计数、大便潜血和镜检、肝功能检查、红细胞沉降率（ESR）和乙状结肠镜活检。对年老、症状进展迅速的患者则需要更彻底的检查以排除器质性疾病。
（二）鉴别诊断 以上腹痛为主者应与消化性溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆石症、胰腺癌等疾病鉴别；以脐周痛为主者应与肠道蛔虫症鉴别；以下腹痛为主者应与泌尿及妇科疾病鉴别；另外还需与血卟啉病、铅中毒等鉴别。以腹泻为主者主要应与感染性腹泻、炎症性肠病、吸收不良综合征及甲状腺功能亢进等疾病鉴别，乳糖不耐受症是常见的腹泻原因，应重点鉴别。以便秘为主者应与习惯性及药物性便秘、结肠及直肠肿瘤鉴别。
五、处理
治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。
（一）精神心理治疗 本病患者多出现情绪异常，如焦虑、愤怒、抑郁、恐惧，而其个性多为不稳定、敏感、多疑，故精神心理因素的调整是治疗中的重要环节，应根据不同的病情进行心理治疗，并辅以神经、精神性药物治疗。
1.心理治疗 医生应从社会、心理、行为三方面着手，仔细寻找可能的社会心理刺激因素，耐心解释这些因素在疾病发生、发展中的重要作用，使患者认识调整生活节奏、纠正不良行为的重要性与必要性，使异常的心理状态得以恢复。
暗示治疗常有意想不到的疗效，是IBS治疗中常用的手段之一，而医者的权威性、患者的信任感、先进检查技术也都可产生暗示效果。
催眠疗法、音乐疗法、自我锻炼（如气功）的治疗效果是明显的，使病人处于松弛状态，摆脱不良境遇的影响，如催眠疗法可缓解60%～85%IBS病人的精神和肠道症状，这些方法需病人的高度配合。
2.神经、精神性药物
（1）抗焦虑药：安定2.5～5mg，每日3次；舒乐安定1mg，睡前1次；利眠宁5～10mg，每日3次；三唑仑0.25～0.5mg，睡前1次。除抗焦虑作用外，还具有催眠、肌肉松弛等作用。
（2）抗抑郁药：阿米替林25mg，每日2～3次；多虑平25～50mg，每日3次。此类药还有抗胆碱能作用。
如治疗有效，无明显副作用，应坚持服用2～3周，以后逐渐减量。治疗过程中注意不良反应的出现，根据年龄等具体情况调整药量。
（二）饮食治疗 病人耐受性较差的食物应及早发现，并避免食用，避免产气食物的摄入，如豆类、果糖、乳糖、活性碳、饮料等；根据情况调整食物结构，如增加蛋白质含量可抑制结肠运动；纤维素可缓解病人肠道症状，应适量给予；对便秘型患者可能有治疗作用。
（三）药物治疗
1.药物治疗原则 IBS的治疗应该遵循分级化、个体化、综合治疗的原则。
（1）轻度症状患者：应先使患者明确IBS仅为一种胃肠功能紊乱性疾病。其可能病因是精神因素或不适当的饮食成分所致。详细研究患者饮食成分与IBS症状之间的可能关系，嘱患者避免敏感食物，减少产气食物，并根据胃肠动力变化特点改变膳食结构。便秘型患者应进食高纤维素的食物，如麦类的或合成纤维素类制品，合成纤维素添加剂如聚卡波非（polycarbophil）、甲基纤维素和车前草制剂，可溶性好，疗效佳。
（2）中度症状患者：治疗方案应个体化。寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。让患者认识到IBS为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗其综合征。用于治疗的药物有：①促动力药；②止泻药；③解痉药；④抗抑郁药和抗焦虑药。
（3）重度症状患者：此类患者只是部分和生理事件和进食及排便有关，具有显著的日常功能不全，疼痛呈持续性。治疗原则应以神经系统调节为主，单纯作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼痛，通过抑制疼痛通路，帮助治疗抑郁症状。治疗至少应持续3～4周为一疗程，临床疗效不佳可能是未规律用药或剂量过小。患者应结合心理治疗，除心理咨询外还包括催眠疗法、松弛疗法、认识行为治疗及生物反馈治疗、自知力调整治疗。西方国家有进行中药和（或）针灸治疗的报道，认为有一定疗效。
2.常用药物 用于IBS治疗的药物很多，近几年此类药物发展更是迅速，以下列举已在临床运用的治疗药物。
（1）胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺（pinaverium bromide）为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少，用法为50mg/次，3次/日。
（2）止泻药：洛哌丁胺（loperamide）或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。
（3）泻药：对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。一般建议使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素，其原理是由于半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用。渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等也可选用。
（4）钙通道拮抗药：用于解痉，腹痛症状治疗，如硝苯地平（nifedipine，10mg，3/d）和维拉帕米（verapermil）等，可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射，对腹痛和腹泻有一定疗效。而匹维溴胺（pinaverium bromide，50mg，3/d）、奥替溴胺（otilnium bromide，40mg，3/d）对胃肠道相对特异，全身不良反应少。
（5）促动力药：用于便秘症状治疗，如多潘立酮（doperidone，10mg，3/d），是多巴胺受体拮抗药，可促进胃十二指肠排空和减弱胃结肠反射。西沙比利（cisapride，5mg，2～4/d），是一种5－HT4受体激动药，增加肠肌神经节后神经元乙酰胆碱释放，增加LES压力和（或）食管收缩幅度，促进胃排空，增加小肠动力，加速结肠转运。可能机制包括使结肠蠕动的协调性增加、肠道感觉阈值增加。对减轻便秘和消除腹胀有效，但需注意其心血管系统的不良反应。其他促动力药如红霉素对IBS症状无明显改善。
（6）抗抑郁药：阿米替林（amitriptyline，10～125mg，1/d），多塞平（doxepin，10～100mg，1/d），阿莫沙平（amoxapine，25～200mgl/d），阿普唑仑（alprazolam，0.25～2.25mg，1/d），硫利达嗪（thioridazine，10～40mg，1/d），曲唑酮（trazadone，50～150mg，1/d），普罗替林（protriptyline，5～15mg，1/d），丙米嗪（imipramine，20～25mg，1/d）。研究表明，抗抑郁药物对控制腹泻和腹痛症状有一定疗效。抗抑郁药因其止痛及抗焦虑效果，被用于治疗慢性疼痛状态。抗抑郁药包括三环类药和选择性5－羟色胺再摄取抑制药等。两者疗效差异不明显，药物可能通过减弱中枢唤醒系统（central arousal systems）而起效。抗焦虑药如苯二氮卓类和苯巴比妥类对部分患者有效。
（7）近年用于治疗IBS的5－HT受体类药物包括：①5－HT3受体拮抗药，如阿洛斯琼（alosetron，GR－68755），阿扎司琼（azasetron，Y－25130），西兰司琼（cilansetron，KC－9946），多拉司琼（dolasetron，MDL－73147）；②5－HT4受体激动药，替加色罗（HTF－919）和prucalopride（RO－93877）；③5－HT4受体拮抗药，piboserod（SB－207266A）；④5－HT7受体激动药，目前尚无可运用于人体的药物；⑤5－HT1A受体配体，buspirone；⑥5－HT1B/D受体激动药，如舒马替坦（sumathpan）等；⑦5－HT3受体拮抗药昂丹司琼（16mg，3/d）、格雷司琼和阿洛司琼等，减慢结肠转运速度，可减轻腹痛和改善排便有一定作用。
（8）益生素制剂：为一类微生态活菌制剂，具有调节肠道运动，促进营养，抗微生物感染，调节肠道菌群及增强机体免疫功能的作用。该制剂服后进入肠道、迅速定植于肠道黏膜，再迅速繁殖形成生物学屏障，分解葡萄糖产生乳酸；使肠道内pH值降低，有效地抑制了致病菌的生长，纠正肠道菌群失调，恢复和维持肠道内微生物生态系统的稳定，改善肠道运动功能。
1）乐托尔（lactel）：主要为嗜酸乳杆菌及其代谢产物。具有抑菌、抑制肠道致病菌生长，阻止细菌、病毒与肠绒毛粘附的作用。每次1粒。每日3～4次，口服。
2）聚克通：主要成分为乳酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌和乳链球菌3种乳酸杆菌组成。每粒胶囊中含乳酸菌活菌2×108个，对多种抗生素具有抵抗性。每次2粒，每日3次，口服。
3）培菲康（bifico）：为双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌组成的三联活菌胶囊。可使患者在服用抗生素、化疗药物后，肠内菌丛保持平衡，促使肠内细菌丛恢复原状，消除因菌群异常而引起的各种症状，每次2～4粒，每日2～3次，口服。
4）佳士康（gastriferm）：主要为活性粪肠球菌。每次1～2粒，每日2次，口服。
此外此类制剂还有：丽珠肠乐（双歧杆菌）、整肠生（乳酸菌）、乳酸菌素、乳酶生等。
（9）其他调节内脏感觉的药物：生长抑素类似物奥曲肽，阿片肽拮抗剂纳洛酮，阿片类拟似物fedotozine，CCK拮抗剂loxiglumide，α 2－肾上腺受体激动剂clonidine和lidamidine，促性腺激素释放激素GnRH类似物leuprolide等，值得追踪它们的研究动态。
（10）消胀剂：二甲基硅油（simethecone）、活性炭临床上常用；一种取自黑豆的商品名为Beano的制剂，活性成分为α－D－半乳糖苷酶（α－D－galactosidases），补充人类肠道没有的这种酶，以减少氨的产生。
2.研究中的药物 这些新药正在临床试验研究阶段。药物机制主要建立在以下两方面：①使外周向大脑的感觉信息的传递程度下降（作用于高敏感肠道）；②使大脑对感觉信息的放大作用减弱（作用于高敏感大脑）。
（1）N－（2－chloroethyl）－4－piperidinyl diphenylacetate：正在研究中。机制是通过阻断平滑肌的毒蕈碱受体亚型，避免阻断中枢神经系统的毒蕈碱受体，获得更有效的抑制结肠动力作用，而无中枢神经系统副作用。
（2）SB－207266－A：是5－HT4受体拮抗药之一，治疗IBS的机制尚不清楚，猜测该化合物对外周动力的抑制作用起到治疗效果。
（3）替加色罗和prucalopride：是5－HT4受体激动药，均已进入临床试验。研究发现替加色罗可加速口盲肠通过时间，而不改变胃排空时间，有加速结肠转运的趋势，在临床研究中未发现严重不良反应。便秘型IBS患者口服替加色罗4～12mg/d，并让患者进行自我症状缓解的评估，证明可以有效改善主要症状。
（4）格拉司琼、昂丹司琼和阿洛司琼等：研究证实5－HT3受体拮抗药格雷司琼（granisetron）降低直肠敏感性。格雷司琼可能通过上胃肠道迷走传入神经受体，降低直肠餐后运动指数。发现阿洛司琼（alosetron）减慢腹泻型IBS或健康对照的结肠转运时间，提高对膨胀刺激的耐受性。另一项研究显示：阿洛司琼显著提高粪便硬度，改变大便频率，改善腹痛和里急后重症状。fedotozine是作用于外周κ-阿片肽受体激动药，具减低内脏敏感性作用，而无传统阿片类制剂中枢副作用。
（四）中医治疗
1.辨证论治
（1）肝旺脾虚：症见腹痛腹泻，常发生于抑郁、恼怒、情绪紧张之时，泻后痛减，胸胁胀闷，肠鸣，嗳气频作，纳谷欠佳。苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾。方药：痛泻要方加味。白术、白芍、炒防风、党参各9g，陈皮、甘草各6g，茯苓12g，熟薏苡仁15g。
（2）气滞湿阻：症见大便溏薄，圊后尤觉未尽，或粒状便与溏便混杂而下，便秘与腹泻交替，腹中胀痛，泛恶纳少。苔白腻，脉濡或弦。治宜健脾化湿，顺气行滞。方药：五磨饮子合胃苓汤加减。乌药、木香、枳子、苍术各9g，厚朴、陈皮各6g，茯苓、泽泻12g，甘草3g。
（3）脾胃虚弱：症见饮食稍有不慎，即便溏腹泻或完谷不化，腹部隐痛，面色不华，神疲乏力。舌淡，脉细弱。治宜健脾益胃。方药：参苓白术散为主方。党参、炒扁豆、熟米仁、茯苓各15g，白术10g，莲子肉9g，陈皮6g，砂仁3g（研后下）。
（4）肾阳虚衰：症见泄泻多于黎明之前，腹痛畏寒怕冷，面色白光白，腰膝酸软。舌淡苔薄，脉沉细。治宜温肾健脾。方药：四神丸加味。补骨脂、茯苓各12g，肉豆蔻、白术、附子（先煎）各9g，五味子、炙甘草、炮姜各6g，吴茱萸3g，党参15g。
2.中成药
（1）香砂养胃丸：每次3g，每日3次，适用于脾虚气滞者。
（2）五仁丸：每次1丸，每日2次。
（3）润肠丸：每次1丸，每日2次。
（4）参苓白术丸：每次9g，每日2次。
（5）四君子丸：每次6～9g，每日2次。
（6）补中益气丸：每次6g，每日2～3次。
3.单方验方
（1）方一：补骨脂、炒薏苡仁、山药各12g，荔核、乌药、巴戟天各10g，炒玉片、防风、赤芍、白芍各9g，炒二丑4.5g，小茴香1.5g，生甘草3g（第1剂加大黄3g，后下）。方二：党参15g，当归、白芍各12g，玉片、枳壳、莱菔子、车前子各10g，炒三仙各45g，木香、炙甘草各6g。服药方法：方一服4剂，方二服3剂为一疗程。每次1剂，早、中、晚3次煎服。一般服1～2个疗程。文献报道用本法治疗肠道易激综合征37例，临床痊愈18例，好转13例，无效6例，总有效率83.8%。治愈率为48.65%。
（2）方一：党参、茯苓、炒白术、车前子（包）各20g，炒扁豆、淮山药、炙黄芪各30g，陈皮、炒苡仁各10g，炙甘草、砂仁（后下）各3g。兼脾阳虚者加炮姜4g。每日1剂，水煎2次分服。适于脾虚型。方二：炒白术、炒白芍各20g，防风、陈皮、炒苍术、煨木香、炒枳壳各10g，若便秘加当归30g。每日1剂，水煎2次分服。适于肝郁型。据报道，应用本法治疗肠易激症候群30例，其中治愈24例（占80.3%），好转5例（豁16.7%），无效1例（豁3.3%），总有效率96.7%。疗程最短5日，最长40日，平均20日。
4.食疗验方 莲子粉粥：莲子去芯及皮，研成粉，同米煮成粥。常食健脾止泻。
5.针灸治疗 腹泻及黏液便者，可取长强、阴陵泉、天枢、阳陵泉等穴；腹痛便秘者，取支沟，天枢为主，配足三里、阴陵泉、气海；脾虚泻者，也可取脾俞、天枢、足三里、大肠俞。耳针可取大肠、小肠、神门、交感等穴位。
六、预防
1.注意精神调养，适当进行体育锻炼。
2.解除顾虑，保证充分睡眠时间，以促进内脏功能恢复。
（汲书生）
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