溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因未明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病。病变主要累及大肠黏膜及黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重。病程长,多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄,20~40岁常见,男、女发病率无明显差异。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因 尚未明确,目前认为可能与下列因素有关。
(1)免疫因素:本病的免疫异常日益受到重视,研究认为,病人的肠黏膜存在异常上皮细胞,分泌异常黏液蛋白,因此,正常肠黏膜防御功能被消弱,使一些不易通过正常肠黏膜及对人体无害菌群、食物等抗原可以进入肠黏膜,激发免疫反应与炎症变化。
(2)感染因素:为本病的诱发因素,可能与痢疾杆菌或溶组织阿米巴感染有关。
(3)遗传因素:有明显的种族差异及家族聚集现象,提示遗传因素与本病的发病有关。
(4)氧自由基损伤:在肠内黄嘌呤氧化酶等作用下,致大量氧自由基形成,损伤肠黏膜。
(5)精神神经因素:应激事件、重大精神创伤后可诱发本病,病人常有焦虑和抑郁的表现。
2.病理 病变主要位于直肠和乙状结肠,呈连续性弥漫性分布,可扩展到降结肠、横结肠、甚至全结肠。病变仅限于黏膜及黏膜下层,少数累及肌层。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润是溃疡性结肠炎的基本病变,活动期可见大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,在固有膜、隐窝及表面上皮,形成隐窝脓肿。当隐窝脓肿融合溃破时,黏膜出现广泛的小溃疡,也可融合成大片溃疡,呈不规则形。肉眼可见黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡。由于结肠病变只限于黏膜及黏膜下层,并发肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数重症、暴发型病变累及结肠全层,可发生中毒性巨结肠,肠壁重度充血、变薄,肠腔膨大,常并发急性肠穿孔。
结肠炎症在反复发作过程中,黏膜反复破坏、修复,正常结构破坏,大量肉芽组织增生,形成炎性息肉。由于溃疡愈合,瘢痕形成,黏膜增厚,导致结肠变形缩短,结肠袋消失,甚至肠腔狭窄。少数患者发生结肠癌变。
(二)身体状况
1.临床表现 病程长,呈慢性经过,多表现为发作与缓解交替。部分患者在发作间歇期因过度劳累、饮食失调、感染、精神刺激等诱发或加重症状。
(1)症状:①腹泻伴黏液血便或脓血便是最常见的症状,腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失调有关,粪便中黏液脓血则为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。腹泻程度不一,黏液脓血便是本病活动期的重要表现,病情严重程度取决于便血程度和大便次数。轻者大便每日2~4次,重者每日10次以上,或腹泻与便秘交替,可有明显的里急后重感,粪便呈糊状,带有黏液、脓血或仅排黏液、脓血。②腹痛,轻者或缓解期病人可无腹痛,发作期均有轻至中度腹痛,多为左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。③其他,消化系统可有腹胀、恶心、呕吐及食欲缺乏等。急性发作期全身症状可表现为低热或中等度发热;重症有高热、脉速等中毒症状,易发生低血钾、消瘦、贫血、低蛋白血症。部分病人可出现与自身免疫相关的肠外症状,如结节性红斑、关节炎、口腔黏膜溃疡等。
(2)体征:病人呈慢性病容,精神差,重者呈现消瘦、贫血貌。病情轻的病人有左下腹轻压痛,重者明显的腹膜刺激征。若出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等,警惕中毒性结肠扩张、肠穿孔的发生。
(3)临床分型:根据病程、程度、范围与病期综合分型,一般分为3型。①轻型多见,病变范围小,起病缓慢,症状轻。腹泻每日4次以下,少量便血或无便血,无全身毒血症状,病程中往往有缓解、复发交替出现。②重型病变范围广,全身和胃肠道症状均严重,腹泻频繁并有明显黏液脓血便,常表现极度衰竭、消瘦、贫血、发热、心动过速等全身毒血症症状。③急性暴发型罕见,起病急骤,全身毒血症症状严重,大便每日可达10次,大量脓血或黏液排出呈血水样,腹胀明显,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等。
(4)并发症:①中毒性巨结肠,多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎病人。表现为病情急剧恶化,毒血症明显,水、电解质平衡紊乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。此并发症预后差,易导致急性肠穿孔。②直肠结肠癌变:常见于广泛性结肠炎,幼年起病并病程漫长者。③其他并发症:肠大出血、肠穿孔、肠梗阻等。
2.辅助检查
(1)血液检查:轻型病人血红蛋白和红细胞多正常或轻度下降;中、重型病人有轻或中度下降,甚至重度下降,活动期白细胞计数增高,红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高,提示病情处于活动期;严重或病情持续者血清蛋白下降。
(2)粪便检查:肉眼检查有黏液、脓血。显微镜检查有红、白细胞或脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞。
(3)结肠镜检查:是最重要的诊断手段之一。可直接观察肠黏膜病变,镜下可见黏膜充血、水肿等,血管模糊、紊乱,附着脓性分泌物,黏膜粗糙呈细颗粒状。此检查可以确定病变程度和范围,并可取活组织检查以明确诊断。
(4)影像学检查:X线钡剂灌肠可观察到黏膜粗乱或颗粒样改变,也可呈多发性浅龛影或小的充盈缺损,有时病变肠管缩短,结肠袋消失可呈铅管状。对重型或暴发型不宜做此检查,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
(5)自身抗体检测:检测血中外周型抗中性粒细胞胞质抗体、抗酿酒酵母抗体,为溃疡性结肠炎相对特异性抗体。
(三)治疗要点
治疗原则是控制急性发作,缓解病情,减少复发,防治并发症。
1.氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(SASP)为本病首选药。适用于轻、中型患者以及重型患者经用糖皮质激素治疗已缓解者。
2.糖皮质激素 适用于重型、急性暴发型或应用氨基水杨酸制剂治疗无效的病人。常用氢化可的松静脉滴注,病情稳定后改为口服泼尼松,随病情好转逐渐减量,在减量期间应和柳氮磺吡啶配合使用,维持数月。
3.免疫抑制药 适用于病情较重、病情范围较广、激素治疗不佳的病人,常用硫唑嘌呤、巯嘌呤等,本类药物毒性大,不良反应多,对骨髓造血功能影响大,用药期间复查骨髓象。
4.手术治疗 中毒性巨结肠,内科不能控制的结肠大出血需及时手术,并发癌变、梗阻、肠穿孔者需手术。
(四)心理和社会支持状况
评估病人有无因病程长,迁延不愈,反复发作,造成病人情绪不稳,产生焦虑、抑郁、悲观等不良心理反应及家属对病人的支持程度,经济负担等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛:腹痛 与肠道炎症、溃疡、痉挛等有关。
2.腹泻 与肠内炎症致肠道运动功能失调及对水钠吸收障碍有关。
3.营养失调:低于机体需要量 与肠道吸收功能障碍有关。
4.有体液不足的危险 与频繁腹泻有关。
5.焦虑 与频繁腹泻,疾病迁延不愈有关。
【护理目标】
1.腹痛减轻或缓解。
2.腹泻次数减少或排便正常。
3.营养状况改善,体重保持稳定或有所增加。
4.生命体征在正常范围内,无水、电解质和酸碱失衡。
5.焦虑程度减轻,治疗信心增强。
【护理措施】
1.一般护理 提供安静、舒适的休息环境,安排在有卫生间的病室或室内留置便器。轻症病人应注意休息、减少活动,防止劳累;重症者应卧床休息。
2.饮食护理 饮食以高热量、高蛋白、富含维生素、少纤维素为原则。食物宜细软、易消化、少刺激。急性发作期病人应进流质或半流质饮食,可给予稀粥、细面条、鸡蛋羹等,避免食用生、冷、辛辣、乳制品及多纤维的蔬菜、水果等。严重者或有肠梗阻时应禁食。
3.病情观察 严密观察生命体征、体重、水电解质、血红蛋白、血清蛋白等变化;观察并记录粪便的量、性状、排便次数及腹痛的部位、性质、程度及进展情况;注意是否有大出血、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
4.用药护理 熟悉用药的作用机制、配制方法、用药途径及不良反应,并注意观察疗效,如灌肠时指导病人尽量抬高臀部,延长药物在肠道内停留时间,以增加疗效等。柳氮磺吡啶的不良反应与药物剂量有关,餐后服药不良反应小,常见不良反应为恶心、呕吐、食欲差、头痛、可逆性男性不育等,部分患者有过敏反应,出现皮疹、自身免疫性贫血、再生障碍性贫血等,因此,在用药期间要定期复查血常规。
5.对症护理 疼痛明显者向其解释疼痛原因,教给病人缓解疼痛的方法,如分散注意力等,病人疼痛性质突然改变,应注意是否合并大出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症,立即配合医师进行抢救。腹泻频繁时指导病人和家属做好肛周皮肤清洁、必要时涂抗生素软膏以防皮肤破溃。发现有脱水、电解质紊乱时及时报告医师。
6.心理护理 因溃疡性结肠炎病程较长,多反复发作,病人易出现神经过敏、抑郁或焦虑。而精神因素为本病发病或恶化的诱因,应通过心理疏导,促使病人能控制自己情绪,调整心理状态,正确对待疾病,愉快地配合治疗。
【护理评价】
1.腹痛有无减轻或消失。
2.腹泻次数是否减少或排便次数已恢复正常,粪便是否成形、粪便中黏液、脓血是否消失,里急后重有无缓解。
3.能否按饮食原则进食,营养状况有无好转,体重是否稳定或有所增加。
4.生命体征是否在正常范围内,有无水、电解质和酸碱失衡。
5.焦虑程度是否减轻,治疗信心是否增强。
【健康教育】
1.疾病知识指导:指导病人正确认识疾病、合理休息,稳定情绪,避免过度紧张、焦虑、压力过大,以免加重病情,树立战胜疾病的信心。
2.饮食指导:指导病人合理饮食,选用多种维生素、柔软少渣饮食,少量多餐,避免多纤维及刺激性食物,忌生冷食物,摄入足够营养。
3.用药指导:告知病人及家属有关坚持用药的重要性,具体用药方法及不良反应的观察。若出现腹泻、腹痛加剧,便血、乏力、头痛、发热、消瘦、排尿不畅等异常情况,应及时就诊。告诫病人不要随便停药、换药,特别是解痉药物使用时可能出现不良反应。防止诱发肠扩张,不宜使用强止泻药。
4.告知病人定期复查,需长期随访。
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