从恶性肿瘤的临床现状谈中西医结合的必要性

【摘要】本文从中西两种医学的发展历史论述了两种医学的优缺点，纵横论述了恶性肿瘤的发病、诊断、治疗（包括手术、放疗、化疗、介入治疗及靶向治疗、中医中药治疗）等临床现状，提出中医与西医从整体与局部、宏观与微观、机体的反应性与病原的致病性方面进行结合，对治疗恶性肿瘤具有光明的前景。

【关键词】恶性肿瘤；临床现状；中西医结合

恶性肿瘤的现代研究已经比较深入，从肿瘤的组织形态到细胞结构都有了明确的认识。

手术、放疗、化疗可以说方法多样、刀刀见血，但是为什么至今还不能征服癌症，在治癌领域还没有出现划时代的成果呢？这就应该引起人们的反思。现代医学利用现代大工业所赋予的先进工具，对恶性肿瘤的研究和治疗侧重了肿瘤的局部和微观，却在一定程度上忽视了整体对局部的作用，也忽视了宏观对微观的作用。

1.中西两种医学的不同

西医是现代大工业的产物，从16六世纪西方开始出现了资本主义的萌芽，在冶炼业和采矿业逐步发达的基础上产生了机械工业的飞跃，以蒸汽机为动力的大型工业带动了英国的产业革命。工业给医学创造出了先进的研究工具，于是，西方医学在古罗马医学的母体内脱颖而出。从18世纪到现在，西方随着大工业前进的步履，整个社会在飞速前进，医学也在这一庞大的前进行列中毫不示弱，每出现一个先进的发明，都能被医学所利用。原子弹的爆炸给医学带来了X光；雷达的发明给医学带来了B超；计算机给医学带来了CT；核素给医学带来了γ照相和ECT。然而，所有这一切只是使西医飞跃。中医只能在一旁观看，因为中医从《黄帝内经》开始到现代名医萧龙友、蒲辅周，他们研究中医所依赖的工具只是三个指头和一个枕头，中医的所有经验、观点和方法全部来自逻辑推理，X光是看不见相火妄动的，CT是看不见肝木克土的。中医没有条件进行实验研究，传统中医和现代科学技术完全脱节，这是中医的致命伤。但是中医在观察机体的整体方面，在对待机体的反应性方面，在审视疾病的宏观方面，却积累了极其丰富的经验，从这些经验中提取出了中医对疾病的认识，形成了理论，反过来用这些理论指导临床实践，往往也是行之有效的。恩格斯在《反杜林论》中批判现代哲学中的形而上学，他说形而上学只重视局部，不重视局部与局部之间的相互联系，更不注意局部是整体的一部分，整体反过来对局部起着重要的作用。现代肿瘤学对肿瘤的局部、微观进行了卓越的研究，取得了突出的贡献，但是它在一定程度上忽视了整体对局部的调节作用，我认为这就是现代肿瘤学虽然取得了很大的进展，但是没有完全攻克癌症的原因；而中医学经过近五千年的积淀，在整体和宏观的调节方面积累了十分宝贵的经验。我国各地的名老中医都有用扶正固本的方法治愈癌症的案例。五十年来我本人也有许多治愈癌症的案例，但是由于这种经验没有实验研究的基础，它还没有将经验的内在规律完全找到，因此缺乏临床的重复性。我们在治疗肿瘤的过程中把中医的整体观点、宏观观点和西医的局部观点和微观观点结合起来，并肩战斗，我认为一定能给现代肿瘤的临床思维提供借鉴，甚至于由此看到攻克癌症的曙光。

2.现代医学对肿瘤的研究是从局部、微观和病原的致病性开始

2.1十大恶性肿瘤按发病率排序肺癌（40/10万~60/10万）、结肠癌（40/10万~50/10万）、胃癌（40/10万~50/10万）、乳腺癌（30/10万~50/10万）、肝癌（20/10万）、恶性淋巴瘤（20/10万）、食管癌（20/10万）、宫颈癌（5/10万）、膀胱癌（1/10万）、鼻咽癌（0.5/10万）。乳腺癌近年来在世界范围内增加很快，它已跃居为女性最常见的恶性肿瘤，在女性中高达105/ 10万，超过了肺癌和胃癌。结肠癌近几年来也有明显的增长，居男性中的第二位，仅次于肺癌，超过了胃癌和肝癌；在女性中也明显增长，超过了肺癌、胃癌，仅次于乳腺癌。

2.2恶性肿瘤的组织学概念从癌的微观认识来说，源于外胚层的恶性肿瘤叫作癌，所有与外界相通的器官都属于外胚层（鼻、咽、口、食管、气管、胃、肺、肝、胰、脾、乳腺、结肠、直肠、肾、输尿管、膀胱）；癌分为鳞癌、腺癌（腺癌中派生出基底、移行、导管、乳头、透明）；来源于中胚层的恶性肿瘤叫肉瘤（中胚层与外界不相通，如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、纤维肉瘤等）；来源于内胚层的恶性肿瘤叫母细胞瘤（如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、胶母细胞瘤）。

2.3细胞周期与化疗药物细胞周期有M（1~2小时）、S（1~2天）、G1（2~3天）、G2（2~3小时）、G0（全休期，几秒至几十年）。主要作用于M期的化疗药物：生物碱（长春花碱、秋水仙碱、VP-16、长春瑞滨、伊立替康）；主要作用于S期的化疗药物：5-Fu、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、6-MP、希罗达、替吉奥；氮芥、环磷酰胺、重金属盐类为非特异性抗癌药物，它们对M、S、G1、G2期细胞均有一定作用；激素主要作用于G1期，抗菌素主要作用于G2期。这对化疗方案的制定很有帮助，可以根据药物对细胞周期的作用相互搭配，组成联合化疗方案，较之于单药化疗其疗效则有明显的提高。

2.4现代医学对肿瘤的诊断方法现代医学通过先进的诊断工具，首先是用B超、MRI、CT、PET-CT（正电子发射体层摄影）、三维适形来确定肿瘤的大小、位置。再用病理学诊断来确定肿瘤的性质和细胞类型。同时利用酶标、反向血凝、PCR、流式细胞等先进方法来确定与肿瘤相关的生化指标和肿瘤标志物，如各种酶和生物活化因子以及CEA、AFP、SF、SA、CA50、CA199、CA724、CA125、CA153、SE、CYFRA等。用多项手段来筛选早期肿瘤，并跟踪肿瘤的动态，用上述手段确定肿瘤原位癌、周围淋巴状态和远端器官转移，从而成为当前临床常用的TNM诊断模式。

2.5肿瘤的放疗及化疗我们先谈谈放疗，1929年上海圣心医院从比利时买进了0.978g的雷锭和两台开放式深部X光治疗机，从而启开了我国放射治疗的历史；这所医院在1931年正式挂牌为中比雷锭治疗医院，由希腊人范燮理任院长，中国人宋梧生任副院长，新中国成立后将该院划归到上海第一医学院，命名为该院附属肿瘤医院，为当时我国唯一的一所肿瘤医院，所用的治疗手段就是深部X光。深部X光将镭作为放射源，放出的是α射线，它虽然能治疗癌症但是穿透力不强。1958年该院安装了我国第一台钴60治疗机，该机以钴60作为放射源，放出的是γ射线，这就比α射线的穿透力强了数十倍。1982年该院又安装了我国第一台直线加速器，使我国的放疗进入了高能时代。直线加速器的应用克服了放疗定位不精，剂量不准的缺陷，同时使医务工作者的防护得到了初步改善。模拟定位及三维适形调强在放疗中的应用，使放疗达到定位确切，剂量精准的程度，除对肿瘤细胞最大程度的杀伤之外，在很大程度上确保了正常细胞不受损害。20世纪末到21世纪初，直线加速器在我国各省大、中医院普遍安装使用，使我国的放射治疗事业进入了辉煌时代。最近甘肃省肿瘤医院与中科院兰州分院合作的重离子治疗肿瘤是放疗实践的新苗头，我们将拭目以待它的完善和成功。下面谈谈肿瘤的化疗问题，早在20世纪40年代，1948年第一个抗癌细胞毒药物氮芥（NM）产生；到1957年又出现两个重要抗癌药物，一个是5-氟尿嘧啶（5-Fu），另一个是丝裂霉素（MMC）；到了1958年一个更重要的抗癌药物产生了，这就是环磷酰胺（CTX）；自从CTX产生以后，它不但克服了氮芥的副作用，而且具有广谱的抗癌作用，在5-Fu和MMC的配合下，对许多癌症都产生了前所未有的效果，从而使细胞毒类的药物治疗肿瘤大大前进了一步。1961年第一个生物碱制剂长春新碱（VCR）诞生了，它以其毒性小，作用时间长，取得了肿瘤工作者的重视。1968年阿霉素（ADM）的产生，1972年顺铂（DDP）的产生，1979年紫杉醇（PRO）的产生，1984年米托蒽醌（MTT）的产生，使化疗药物形成了异彩纷呈的局面，给癌症患者带来了无病生存期（DFS）的提高和生存时间（OS）的延长。20世纪90年代后，长春瑞滨、伊立替康、吉西他滨以及5-氟尿嘧啶的口服剂希罗达、替吉奥相继上市，为西医的化疗开创了前所未有的局面。最近随着询证医学的开展，大样本、多中心、随机、双盲、对照的统计学方式的广泛应用，结束了20世纪化疗方案极不统一的混乱局面。大家一致认为联合化疗方案的疗效较之于单药化疗为优，在进行联合化疗的同时，还必须兼顾到个体的差异性，这就是当前在化疗领域引起大家重视的化疗个性化。许多具有共性的联合化疗方案，也取得了全球的共识，如治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的NP、GP、TP方案，治疗小细胞肺癌（SCLC）的EP方案，治疗胃癌的CF、CS、FOLFOX方案，治疗非霍（NHL）的CHOP方案，治疗霍奇金（HD）的COZP、ABVD方案，治疗结肠癌的FOLFOX方案，治疗乳腺癌的TC、AC方案，等等。上述方案的使用大大克服了20世纪在化疗方面的混乱，使化疗的疗效前进了一步，但是也不应该忽视患者的个体差异，医生可以在上述化疗疗效不明显，毒性无法克服的情况下随证加减。21世纪又出现了和药敏试验具有同样重要的恶性肿瘤的耐药试验，这就给肿瘤化疗的个性化提供了依据。

2.6恶性肿瘤的手术治疗手术始终是恶性肿瘤的首选治疗方法，严格地说“能手术”的应该一律手术；所谓“能手术”就是判断当时手术要比不手术好，这里的“好”指的是能够改善患者生存质量和提高患者的无病生存时间（DFS）。还应该注重一个“早”字，就是以早期发现早期手术为好。在方法上，当前国际国内都赞成手术的微创化。就肺癌来说，20世纪1933年，美国圣路易大学华盛顿医院作了世界第一例全肺切除术，1948年美国麻省总医院作了世界第一例肺叶切除术；该院又于1993年利用胸腔镜作了世界第一例微创肺叶切除术。微创手术后遗症要比非微创手术少，肺叶切除要比全肺切除少。21世纪以来肺叶切除和微创肺叶切除在世界范围内普遍展开，使肺癌的DFS和OS明显的延长。我国的微创肺叶切除术是从21世纪初开始，甘肃省肿瘤医院正在多方筹备，准备在近期开展这项手术。最近美国NCCN在肺癌诊断指南中规定，有条件的医院在做肺叶切除术前必须具备五项检查；第一，胸腔镜的检查；第二，正电子发射体层摄影（PET）；第三，气管内超镜；第四，支气管镜；第五，肺功能检查。上述五项检查前三项仅在我国先进地区开展，欠发达地区尚在筹备中。乳腺癌自20世纪后半期开展根治术以来使其预后明显好转，在前哨淋巴结的清除方面，从20世纪末到21世纪初，大家已经取得了共识，那就是凡前哨淋巴结转移的患者，必须行腋窝淋巴清扫术；前哨淋巴结没有转移的患者，就不一定行腋窝淋巴清扫术了。但是最近美国学者Garlson教授在《柳叶刀》杂志上发表了前哨淋巴结切除术回顾报告，将856例前哨淋巴结（SLNB）肿大的乳腺癌分成两组，A组接受腋窝淋巴清除术（ALND）和B组未接受腋窝淋巴清除术，十年后A组和B组的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）无显著性差异。这就对原已形成的基本概念产生了挑战，这说明事物应该不断地充实、发展和提高，肿瘤临床学也应该日新月异，与时俱进。再说说胃癌，胃癌的治疗和其他恶性肿瘤一样，也应该尽量早期手术，手术仍然是治疗胃癌的首选方法；有一个及多个远端器官的转移，或多区域淋巴转移的患者，过去多年来也有人主张进行姑息性手术，但事实证明这种手术除了临时性的止血、退黄、解除梗阻和疼痛之外，对于病人的DFS、OS是没有帮助的。胃癌的常规手术应该是根治术和超根治术，前者是在切除全部可见肿瘤及肿瘤所在的2/3或4/5的胃，必要时切除大小网膜及十二指肠的第一段；后者是切除全部可见肿瘤及全胃，同时切除大小网膜、十二指肠第一段、肝左叶及胰头、脾的相应部分。美国NCCN最近颁布的《胃癌临床治疗指南》。提出切缘与肿瘤之距离应大于5cm，淋巴结清扫数目不应少于15枚。该指南完全剔除了世界各国过去常用的胃癌根治D0和D1法，而主张采用D2标准根治术；并建议在术前采用顺铂、多西他赛等药物进行术前化疗，如果在术前未做化疗，术后必须补上。早期胃癌可在纤维胃镜下做胃黏膜切除术，腹腔镜胃癌手术的开展给胃癌手术微创化开辟了广阔天地。

2.7恶性肿瘤的介入治疗和靶向治疗

2.7.1介入治疗①血管介入（TACE）：本疗法自1978年日本大阪大学医学部山田教授创用以来，因其疗效显著，在世界各国普遍使用，在我国继大城市医院之后中小城市医院也已普遍使用。这种方法首先通过血管造影掌握恶性肿瘤的靶动脉，然后将导管植入该动脉，再向导管纳入栓塞剂，使靶动脉闭塞，肿瘤缺血缺氧而自行缩小、坏死。栓塞剂可使用抗肿瘤药物和药物微粒，使肿瘤的坏死更趋快速完成。最先使用的是原发性肝癌或转移肝癌，后来这一方法扩展到胃癌、肺癌、肾癌、膀胱癌等等。两年前国外有人提出异议，说TACE能激发血管内皮生长因子的活性，从而促进肿瘤的转移和复发，这一观点的提出，为TACE蒙上了一层阴影；但是因为TACE具有显著的近期疗效，各地仍在广泛使用中。②光子刀和射频消融：所谓光子刀通常使用的有x刀和γ刀，x刀是利用X射线（伦琴射线），γ刀是利用γ射线，凭借这两种波长短、频率大、穿透性极强的电磁波，用CT、MRI或三维适形调强精密定位直接导入瘤体，使瘤体自行坏死，其残留物质被人体免疫系统逐步吞噬，无创口、不出血。射频消融（RFA）是利用高频交流电或微波等波长相对较大、振幅相对较小的电磁波，同样经过CT、MRI或三维适形调强导入瘤体，使肿瘤缓慢的消融，这种方法最先应用于心内科来治疗房颤，近年来才开始用于小型良性肿瘤及某些体积小、表浅的恶性肿瘤。

2.7.2靶向治疗1972年美国学者在家兔的眼角膜上注入癌细胞后，在注入部位的周围，首先出现了大量的毛细血管，随后发生了癌组织，由此得到启发，肿瘤的生长首先有血管为其提供营养。到了20世纪90年代，人们在肿瘤组织中发现两个很重要的生物活化因子，第一是血管内皮生长因子受体（VEGF），第二是表皮生长因子受体（EGFR）。原来，肿瘤的生长就靠这两种生长因子维持，前者为肿瘤的生长提供营养，后者为肿瘤的生长提供瘤体。本世界初，人们发现了许多抑制上述两种因子的抗癌药物，把这种药物就叫作靶向治疗药物。目前所发现的靶向治疗药物有血管内皮生长因子抑制剂如索拉非尼、贝伐单抗，表皮生长因子抑制剂有吉非替尼、西非替尼、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、埃洛替你、埃非替尼等，不论是前者还是后者，都是要通过酪胺酸激酶的阻断来达到目的。因此，不管是血管内皮生长因子受体阻断剂，还是表皮生长因子受体阻断剂，都属于酪胺酸激酶抑制剂。靶向药物克服了传统化疗（细胞毒类药物）和放疗损伤机体生理细胞的缺陷，它能准确无误地作用于肿瘤靶点，对放疗、化疗缺乏疗效的恶性肿瘤，它的疗效更趋显著。例如乳腺癌当Her-2阳性时，乳腺根治和传统放化疗均不能缓解其肿瘤的复发，曲妥珠单抗（赫赛汀）却有理想的疗效。非霍（非霍奇金淋巴瘤）CHOP方案无效，使用利妥昔单抗（美罗华）则有相对较好的疗效。吉非替尼（易瑞沙）对非小细胞肺癌，索拉非尼对肝癌、结肠癌、肾癌其疗效均超过传统方法。关于靶向药物治疗肿瘤的研究，已经引起了全球肿瘤学界的高度重视，有人认为这是一个划时代的里程碑，深入研究和实践的结果有可能代替传统的放化疗。

3.中西医结合治疗恶性肿瘤具有光明的前景

现代医学采用了那么多先进的方法，为什么至今没有完全彻底的攻下癌症这一严重危害人类健康的恶性堡垒呢？我想主要的原因是：长期以来现代肿瘤学把全部的力度放在了抑制和剔除肿瘤的瘤体上，也就是说重视了肿瘤的局部改变，但是对人体（整体）自身的抗病能力发动得不够。21世纪以来，人们在人类逐步发现了一些具有抗癌功能的生物活化因子，例如p16、p53、IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等，这就说明人体的自身还有很多抗癌潜力尚待开发利用。中医认为“积之成者正气之虚也，正气虚而后积成”。所谓的“正气”是什么呢？我看它应该包括人体的全部免疫功能、内分泌功能、代谢功能、植物神经系统功能、网状内皮功能，当然也应该包括上述抑瘤因子在内的全部生物活化因子。我在40年前，用纯粹的扶正固本法完全治愈了一例单核细胞性白血病，该病人是由兰州医学院张爱成教授确诊的，后来在苏州血液病会议上得到验证，现患者已60余岁，至今尚存。几十年来我用扶正固本法治愈过肝癌、治愈过胃癌、治愈过恶性淋巴瘤，这说明中医的扶正固本法能够在一定程度上，改善机体的免疫功能，动员机体的防卫力量，激活人体的抗病因子。因此中医关于整体调节的思想方法和古人经过长期实践千锤百炼而形成一些传统扶正方剂，正好可以补偿在治疗肿瘤方面长期忽视整体功能的这一缺陷。最后还要特别强调一下，中医的整体思维和扶正固本方药在治疗肿瘤方面是十分宝贵的，它们都是长期临床实践的经验产物，都是逻辑推理的产物，但这些产物都缺乏实验研究的依据，因此方药的可重复性不佳。这就需要用现代实验手段找出这些方药能够治病的原因和不能重复的原因，一旦掌握了规律，中医方药在恶性肿瘤的治疗中的作用就会发生质的改变，它和手术、放化疗的配合则会更加密切，从而形成一个高疗效的中西结合治疗方法。这一光明前景，需要我们大家包括中医和西医的临床研究工作者，共同努力；曙光已经看见，光明就在前面。