甲状腺功能减退症,简称“甲减”,是由于甲状腺激素(TH)合成与分泌不足或甲状腺激素生理效应不足,生物效应不足而致机体代谢降低的全身性疾病。
【病因、病理】
1.原发性甲减 由甲状腺本身疾病所致,患者血清TSH均升高,主要见于:①先天性甲状腺缺如;②甲状腺萎缩;③弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎;④亚急性甲状腺炎;⑤甲状腺破坏性治疗(放射性碘、手术)后;⑥甲状腺激素合成障碍(先天性酶缺陷、缺碘或碘过量);⑦药物抑制;⑧浸润性损害(淋巴性癌、淀粉样变性等)。
2.继发性甲减 患者血清TSH降低,主要见于垂体病、垂体瘤、孤立性TSH缺乏;下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏、炎症或产后垂体缺血性坏死等原因。
3.周围性甲减 少见,为家庭遗传性疾病,外周靶组织摄取激素的功能良好,但细胞核内受体功能障碍或缺乏,故对甲状腺激素的生理效应弱。
4.促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征 是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。
【分类】
按其病因分为原发性甲减、继发性甲减及周围性甲减3类。
临床上可分为呆小病、幼年甲低、成人甲低;若功能减退始于胎儿或新生儿期称为克汀病;始于性发育前儿童称幼年型甲减;始于成年人称成年型甲减。
【临床表现】
1.成年型甲减 多见于中年女性,男女之比均为1∶5,起病隐匿,病情发展缓慢,典型症状如下。
(1)一般表现:怕冷,皮肤干燥少汗、粗厚、泛黄、发凉,毛发稀疏、干枯,指甲脆、有裂纹,疲劳、嗜睡,记忆力差、智力减退、反应迟钝,轻度贫血,体重增加。
(2)特殊面容:颜面苍白而蜡,面部浮肿,目光呆滞,眼睑松肿,表情淡漠,少言寡语,言则声嘶,吐词含混。
(3)心血管系统:心率缓慢,心音低弱,心脏呈普遍性扩大,常伴有心包积液,也有久病后心肌纤维肿胀,黏液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化,称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代谢紊乱,呈现高胆固醇血症、高三酰甘油血症以及高β-脂蛋白血症,常伴有动脉粥样硬化症。冠心病发病率高于一般人群,但因周围组织的低代谢率,心排血量减低,心肌氧耗减少,故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高,但多见于舒张压,心电图呈低电压, T波倒置,QRS波增宽P-R间期延长。
(4)消化系统:患者食欲减退,便秘,腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻,半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。
(5)肌肉与关节系统:肌肉收缩与松弛均缓慢延迟,常感肌肉疼痛、僵硬,骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少,关节疼痛、活动不灵,有强直感,受冷后加重,有如慢性关节炎,偶见关节腔积液。
(6)内分泌系统:男性阳萎,女性出现溢乳、月经过多,久病不治者亦可闭经,肾上腺皮质功能偏低,血和尿皮质醇降低。原发性甲减有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和(或)1型糖尿病,称Schmidt综合征。
(7)精神神经系统:记忆力减退、智力低下,反应迟钝,多嗜睡,精神抑郁,有时多虑,有精神质表现,严重者发展为猜疑性精神分裂症;后期多痴呆,呈幻觉木僵或昏睡,重病者可发生惊厥,因黏蛋白沉积可致小脑功能障碍,呈共济失调,眼球震颤等。
2.呆小病 又称克汀病(Cretinism)有地方性和散发性两种。
(1)地方性克汀病:多见于地方性甲减流行区,因母体缺碘致胎儿甲状腺发育不全和激素合成不足,此型甲减对胎儿的神经系统特别是大脑皮质发育危害性极大,可造成不可逆性的神经系统损害。
(2)散发性呆小病:见于各地,病因不明,母亲一般既不缺碘又无甲状腺肿,推测其原因有:甲状腺发育不全或缺如(甲状腺本身生长发育缺陷;或母亲患自身免疫性甲状腺疾病的抗体通过胎盘,破坏胎儿甲状腺的发育及激素合成);甲状腺激素合成障碍(甲状腺聚碘功能障碍;碘有机化障碍;碘化酪氨酸偶联障碍;碘化酪氨酸脱碘缺陷;甲状腺球蛋白合成与分解异常)。
患儿出生后不活泼,一般不主动吸奶,哭声低哑,颜面苍白,眼距增宽,鼻梁扁平,舌大流涎,四肢粗短,行走晚,性器官发育延迟;患儿痴呆,食欲差,喂食困难,无吸吮力,安静,少哭闹,嗜睡,自发动作少,肌肉松弛,面色苍白,皮肤干燥,发凉,粗厚,声音嘶哑,腱反射弱,有发育延迟。
3.幼年型甲减 幼年患者表现似克汀病,症状表现取决于发病年龄,较大儿童则状如成人型甲减,且生长发育受影响,青春期发育延迟,智力与学习成绩差。
【辅助检查】
1.实验室检查
(1)一般检查:血常规常有轻、中度贫血,属正细胞正色素性、小细胞低色素性或大细胞型;血糖正常或偏低,葡萄糖耐量曲线低平;血胆固醇、三酰甘油和β-脂蛋白增高。
(2)甲状腺功能检查:①基础代谢率降低,常在-30%~-45%以下;②甲状腺摄碘率低于正常,呈扁平曲线;③血清T4降低常在38.6nmol/L以下,FT4常<9.11pmol/L;④血清T 3与FT3亦可有不同程度降低,但轻中度患者有时可正常,血清r T 3可低于0.3nmol/L。
(3)下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查:①血清TSH测定:正常人多<10m U/L(10μU/ ml),在原发性甲减中,TSH>20m U/L;继发性甲减则显著降低,可<0.5m U/L(0.5μU/ml)。②TSH兴奋试验:皮下注射TSH10U后,如甲状腺摄碘率明显升高,提示为继发性甲减;如不升高,提示为原发性甲减。③TRH兴奋试验:静脉注射TRH 200~500μg后,如血清TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平;如无增高反应,病变可能在垂体;如TSH基础值较高TRH注射后更高,则提示病变在甲状腺。
(4)甲状腺自身抗体检查:病因与甲状腺自身免疫有关者,患者血中抗甲状腺微粒体抗体(TMA)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)可增高。
2.影像学检查 作头颅平片、CT、磁共振或脑室造影,以除外垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤,原发性甲减,垂体与蝶鞍可继发性增大。
【诊断要点】
除临床表现外,主要依靠检测TT 3、FT 3、TT 4、FT 4、TSH以及TRH兴奋试验等确立诊断。
【西医治疗】
1.一般治疗 补充铁剂、维生素B、叶酸等,食欲缺乏,适当补充稀盐酸。
2.替代治疗 TH替代治疗,左甲状腺素(L-T 4优甲乐),25~50μg/d,顿服;2~3周后根据甲状腺功能测定调整用量以长期维持。甲状腺片15~30mg/d,顿服;2周后根据甲功测定调整用量以长期维持。
黏液水肿性昏迷时,静脉注射L-T3,40~120μg/d,以后每6h 5~15μg,患者清醒后改为口服;或首次静脉注射L-T 4 300μg,以后每日注射50μg,患者清醒后改口服。无注射剂者给予T 3片每次20~30μg,每4~6h 1次或T4片剂首次100~200μg,以后每日50μg,经胃管给药,清醒后改为口服,并适当补充体液及病因治疗。
导致精神障碍时,躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗可以缓解。甲状腺素剂量应逐渐增加,严重抑郁者需服抗抑郁药,有严重精神症状的病人应给予抗精神药物。但应注意,吩噻嗪类可使甲状腺功能减退的病人出现低体温性昏迷,长期不治疗认知功能损害会持久存在。
【病因、病机及病位】
甲减在中医中无专有病名,属中医学“虚劳”“水肿”“瘿瘤”“五迟”“瘿劳”等范畴。本病病因可分为原发性(先天性)及继发性(获得性)两类,原发性的有先天性无甲状腺、甲状腺激素合成缺陷及异位甲状腺等;继发性的常由于饮食中的缺碘、甲状腺切除或131 I治疗后所导致。
由于禀赋薄弱,先天不足,或后天失调,体质虚弱,或瘿病治疗失时,或药物治疗失时及手术切除后,或因脑部肿瘤等病变,或多孕多产,久病伤肾,肾气虚衰;或思虑伤脾,饮食不节,损伤脾胃,中气不足,脾失健运,气血生化之源不足;或外感邪气,耗伤中气,戕及脾阳,则阳虚气耗;病程迁延日久,累及心肾之阳,损及宗气及元气,阳气无以生阴,气耗难以化血,以致阴伤血亏,或饮停血瘀而起病。
其病机主要是阳虚气耗,或伴阴伤血亏,饮停血瘀,常虚实夹杂。甲减为一慢性疾病,临床多表现为元气亏乏、气血不足,脏腑虚损的阳虚证候。阳虚生寒,患者临床症状与典型的肾阳虚证表现一致,故一般认为肾阳虚为甲减的主要病机。查氏报道,用补肾中药参鹿片治疗甲减后,血清总T 3、T 4明显升高,而TSH显著下降,反证了肾阳虚与甲减有密切关系。黄氏认为,阳虚的本质主要是下丘脑-垂体-靶腺(包括肾上腺、甲状腺、性腺)轴有所改变,从而证实了甲减的本质为阳虚。肾阳不足,常可累及后天之本的脾,因脾胃之腐化,尤赖肾中之真阳蒸变,今肾虚元阳亏乏,则脾阳亦衰,故脾肾阳虚亦为甲减的主要证型之一,在临床上黏液性水肿的病机多为脾肾阳虚。肾阳不足,命火不能蒸运,心阳亦鼓动无能,而有心阳虚衰之候。而祝氏认为,阳气虚衰到一定程度,阳损及阴,可造成阴阳俱虚,认为甲减具有阴阳俱虚的特征。潘氏认为,激素属物质之类,当归“阴”之范畴,甲减之病实源于甲状腺组织之损害,系“阴损及阳”。而顾氏则认为病因不明者多。从实验观察甲减患者普遍存在血清胆固醇升高的现象,此浊脂属于痰浊之范畴。且由于阳虚无以运血、血流缓慢,血黏度增高,更妨碍血液流动,故瘀血之象可兼夹见及。
总之,甲减之病,肾虚是其主要病理,其中肾精不足是其基因,肾阳不足是其关键,病变又常涉及心脾两脏,可兼痰浊、瘀血的病理改变。部分甲减之病是由甲亢演变而成,在中医病理中尚可见及肝旺证情,此肝旺之病机可能是甲亢的一过性残存表现,并非是甲减本病的病理。甲减病久,尚可有肝虚之象,无有肝旺之病理因素。
【诊断依据】
1.多见于中年妇女,可有气瘿、瘿气或瘿病手术,或脑部肿瘤病史。
2.畏寒肢冷,疲乏无力,嗜睡厌食,反应迟钝,表情淡漠或痴呆、体态臃肿,皮肤苍白或萎黄,干燥粗厚,毛发干枯脱落,性欲低下,水肿身重,妇女经迟或闭经,男子阳萎,脉迟而缓。
3.基础代谢率降低,血压偏低,心电图有低电压、T波低平或倒置等改变。
4.T 3、T 4甲状腺摄131 I率、PBI、TSH等测定降低,原发者TSH可升高。
【辨证分型】
1.脾肾阳虚证
[症状] 神疲乏力,畏寒肢冷,记忆力减退,面色苍白,男子遗精阳痿,女子月经量少。舌淡胖有齿印,苔白,脉弱沉迟。
[治法] 温肾健脾,益气温阳。
[代表方剂] 右归丸加减或附子理中丸合右归丸加减。
[常用药] 附子、肉桂、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山药、白术等。
2.心肾阳虚证
[症状] 神疲乏力,畏寒肢冷,面浮肢肿,心悸心慌,胸闷气促,腰膝酸软。舌质淡体胖大,苔滑腻、脉迟缓。
[治法] 温补心肾,化气利水。
[代表方剂] 济生肾气丸合保元汤加减。
3.阴阳两虚证
[症状] 畏寒蜷卧,腰膝酸软,小便清长或遗尿,男子阳痿,女子不孕,或见五心烦热、盗汗。舌质淡红,舌体胖大,苔薄白,脉尺弱。
[治法] 温肾滋阴,调补阴阳。
[代表方剂] 金匮肾气丸加减。
[常用药] 熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、附子、枸杞子、龟甲、鳖甲等。
【单方验方】
1.黄氏自拟参芪附桂汤治疗甲减38例,疗效满意。基本方:黄芪40~60g,党参20~ 60g,肉桂粉3~6g,附片6~9g,熟地黄20~60g,炙甘草5~10g。腹胀便秘者加肉苁蓉、当归各20g,嗜睡懒言者加升麻10g;毛发稀疏脱落者加何首乌15g,枸杞子20g,面浮肢肿者加茯苓20g,生姜、白术各10g。每日1剂,分2次温服,1个月为1个疗程,一般2~3个疗程。
2.唐氏自拟鹿附二仙汤治疗甲状腺功能减退症30例。鹿附二仙汤组成:鹿角胶(烊化) 10g,制附子(久煎)6~10g,仙茅10g,淫羊藿10~15g,熟地黄15g,菟丝子10g,黄芪20~30g,当归10g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g。每日1剂,分2次温服,疗程2个月。30例患者经治疗后,临床缓解16例,好转9例,无效5例,总有效率为83.3%。
3.王氏用壮阳益气活血法治疗成年型甲状腺减退症49例,治疗组给予壮阳益气活血剂,药物组成:党参、茯苓、仙茅各20g,淫羊藿、巴戟天、炮穿山甲、川芎各10g,炙黄芪60g,生地黄、熟地黄各15g。每日1剂。阳虚甚者加附子、肉桂、鹿茸、阳起石等;阳虚水泛加鹿茸、猪苓、泽泻、麻黄等;气虚甚者去党参,加人参、五味子;兼阴血不足者加当归、紫河车、女贞子等;瘀血重加红花、土鳖虫、莪术、丹参等。对照组给予甲状腺片替代治疗,2组均以1个月为1个疗程,以3个疗程观察疗效。结果治疗组痊愈38例,显效6例,有效3例,无效2例,总有效率为96%;对照组:痊愈30例,显效16例,有效4例,无效0例,总有效率为100%,两组总有效率接近,但治愈率治疗组明显高于对照组,分别为77.6%,60%。
【中西医结合治疗】
1.金氏自拟温肾益气汤合左甲状腺素治疗中老年甲状腺功能减退症30例。温肾益气汤基础方:仙茅15g,淫羊藿15g,鹿角胶15g,菟丝子10g,枸杞子10g,杜仲10g,党参15g,黄芪15g,炙甘草10g,当归20g。阳虚甚者加熟附片6g,肉桂6g;水肿甚者加泽泻15g,茯苓15g,车前子15g;手足麻木明显者加川芎10g,千年健10g,细辛3g。每日1剂,2个月为1个疗程。同时服西药左甲状腺素片50μg/d,早餐前服用,以后每2周按25~50μg/d递增,维持量100μg/ d。30例中显效18例,有效4例,无效8例,总有效率为73.3%,明显优于西药对照组(总有效率为40.0%)。
2.李氏以益气温阳汤为主配伍小剂量甲状腺片治疗原发性甲减32例,益气温阳汤基本方为制附片、补骨脂、白术、茯苓各12g,肉桂6g,黄芪30g,红参、枸杞子、淫羊藿、鹿角霜、当归、巴戟、丹参各15g。配伍小剂量甲状腺片30mg/d,取得满意疗效。
3.莫氏采用二草人参汤配合甲状腺素治疗甲状腺功能减退症55例,显效38例,占69.1%,有效15例,占27.23%;无效2例。总有效率为96.4%。二草人参汤组成:甘草、金钱草各30g,人参8g,早中晚煎服或开水熬服,每日1剂。同时口服甲状腺片60mg,每日1次,早上顿服。1个月为1个疗程。
4.卢氏采用中西医结合治疗甲状腺功能减退症20例,显效12例,占60%;有效7例,占35%,无效1例;总有效率为95%。治疗方法:加味肾气丸组成:熟地黄24g,山药、山茱萸各12g,泽泻、茯苓、牡丹皮各9g,肉桂5g(或用桂枝9g),附子3g,车前子18g,木通6g。每日1剂,每周服用5d,停2d,餐前服,同时服用甲状腺片20~40mg/d。
5.黄氏以甘草人参汤为主,治疗10例甲状腺功能减退,获得满意疗效,甘草人参汤组成:甘草20g,人参10g,每日1剂。30d后改为隔日1次,人参改为每剂20g,2个月为1个疗程。同时服用甲状腺片。第1周每次15mg,每日1次晨顿服,第2周每次30mg,晨1次顿服。以后每周递增15mg,连服2个月。一般1个疗程即基本治愈,少数疗效欠佳者,可在疗程结束后间隔1个月,再行第2个疗程,结果显效7例,有效3例。
附:并发症
(一)黏液性水肿
黏液性水肿也称真性黏液性水肿,是由甲状腺功能不全导致甲状腺素缺少,面部出现蜡样水肿。多见于因甲亢甲状腺切除过多或放疗破坏太多者。常伴有其他内分泌疾病。
【发病机制】
长期未治疗的严重甲减常伴黏液性水肿,黏液性水肿在一些诱因刺激下会发生昏迷,危及生命,包括肺部感染、充血性心力衰竭、全身麻醉、外科手术、服用某些药物(镇静药、止痛药、抗抑郁药)或停服甲状腺激素制剂和受寒冷等,黏液性水肿性昏迷病死率可高达60%。
【诊断特点】
皮肤呈非凹陷性水肿,水肿处皮肤苍白或蜡黄色,这是由黏多糖沉积所致。特点多是全身性水肿,用指头按压不出现凹陷性改变。有特征性的面部表现为表情淡漠、呆板,面色苍黄,面及眼睑水肿,鼻宽,唇厚,舌色淡,肥大,光滑发红,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,发音喋喋不清,言语缓慢费力。
黏液性水肿还常伴有其他甲状腺功能减低的症状,在婴儿期,常有嗜睡,皮肤苍白、冰冷及干燥,肌肉软弱无力,常发生脐疝,喂养困难及便秘,还有发育迟缓、侏儒等症状。在儿童期,主要出现生理性和精神性发育迟缓,表现皮肤干燥、冷,皮肤发黄,偶有性早熟。成年人黏液性水肿较严重,而且表现最多,多发于30-70岁的妇女,表现为全身瘙痒和湿疹化,毛发变粗,脱落,两臂伸侧点状毛细血管扩张,静脉或动脉性小腿溃疡。
【治疗】
在治疗上,用甲状腺素片或左甲状腺素(L-T 4或L-T 3)均有明显疗效,但上述药物应从小剂量开始,逐渐增加到耐受量。
(二)黏液性水肿昏迷
黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减低症未能及时诊治、病情发展的晚期阶段。黏液性水肿昏迷的发病年龄为10-90岁,以未经甲状腺激素替代治疗的老年患者居多,半数在61-70岁。男女比例为1∶3.5。多于寒冷季节起病,前驱症状有嗜睡、反应迟钝、疲乏等,前驱期长短不一。绝大多数黏液性水肿昏迷患者有典型的甲减临床特征,仅少数患者甲减的临床表现不够显著。不论由哪种病因引起,凡是甲状腺功能减低病情发展到末期,均可以产生昏迷。其特点除有严重的甲状腺功能减低表现外,尚有低体温、昏迷,有时发生休克。本症常发生于老年女性患者,虽然发生率不高,但有较高的病死率,其危险性不亚于糖尿病昏迷。
【发病机制】
黏液性水肿在临床上可区分为原发性(甲状腺)、继发性(垂体)及第三性(下丘脑)3类,前者占病例的绝大多数,后两者只占约4%。原发性者多发生于自身免疫性甲状腺炎以后,也可由甲状腺大部或全部手术切除、放射性碘或局部放射治疗以后,少数无原因可询,属特发性;继发性者由垂体肿瘤或由其他原因引起垂体前叶功能减低而产生;由下丘脑疾病引起者为第三性黏液性水肿。
黏液性水肿昏迷是威胁生命的甲状腺功能减退症的并发症。无论何种类型的甲减患者,当症状严重,得不到合理治疗,在一定情况下,如感染、寒冷、外伤、手术、麻醉或使用镇静药时可诱发昏迷,特殊黏液水肿性昏迷。
【诊断要点】
低体温是黏液性水肿昏迷的标志和特点,发生率约占80%。体温可下降到32~35℃,低于27℃以下也不少,有记录低达23.3℃者,以至于要采用实验室温度计才能测量。测温部位最好选择直肠。低温程度和病情严重性及昏迷程度呈正比。低温状态不经治疗均不能自动恢复。低温患者皮肤苍白、干燥,皮肤温度显著降低,触之僵冷。少数患者皮肤可见到水疱、出血、溃疡甚至肌肉坏死。
【治疗】
当排除了产生昏迷的其他原因,确立诊断以后,不需要等待实验室检查结果,应当尽早开始治疗。治疗目的是提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的合并症。
甲状腺激素替代治疗,目的是尽早使血中TT 4、TT 3恢复正常,但如何正确给药尚无一致看法。因病人肠黏膜水肿,口服给药吸收不肯定,较满意的方法是静脉给药。静脉注入大剂量甲状腺素可以降低病死率。此药有引起心律失常或心肌缺血等不良反应,如病人有动脉硬化性心脏病,处理较困难,但与危及生命的黏液性水肿昏迷相比,后者更重要。有作者主张用甲状腺素而不用三碘甲腺原氨酸,其理由为甲状腺素有静脉注射制剂;其半衰期较长,每日给药1次即可;甲状腺素在末梢血中经脱碘作用,稳定地转化为三碘甲腺原氨酸,血中浓度波动少;甲状腺素容易监测。具体用法为开始静脉注射左甲状腺素300~500μg,以后每日注射50~ 100μg,直至病情好转能够口服药物,可减为通常维持量。也有人主张,开始静脉推注左甲状腺素500μg,随之每6h用左旋三碘甲腺原氨酸25μg。理由是此种病人的末梢血中T 4转换为T 3的能力也减低。用甲状腺激素治疗时进行心脏监护是必要的。
1.纠正代谢异常 有代谢合并症是危险的,应予纠正。换气降低,呼吸率下降,产生高碳酸血症及缺氧,应测血气监护。如发生二氧化碳潴留,必须给氧。有时需气管切开、气管内插管或用人工呼吸器。
2.抗休克 如有血容量扩张、低血压及休克,需用抗休克药,必要时应予输血。但甲状腺激素及升压药有协同作用,患者对这两种药较敏感,尤其是α肾上腺素药物不能用,可引起心律不齐,应谨慎使用。
3.控制液体出入量 甲状腺功能减低严重者,液体需要量较正常人少。如不发热,每日500~1000ml已足够。低血钠时限制水量,如血钠很低(如<110mmol/L),可用小量高渗盐水。但须注意,过多高渗盐水可引起心力衰竭。
4.纠正低血糖 开始用50%葡萄糖,以后用5%葡萄糖静脉滴注。
5.糖皮质激素 用磷酸或琥珀酸氢化可的松100~300mg静脉滴注,约1周。原发性甲状腺功能减低者,肾上腺皮质储备功能差;垂体功能减低者,可有继发性甲状腺功能减低。
6.防治感染 积极寻找感染灶,包括血、尿培养及胸片检查,对体温不低的病人,更要注意。不少病人对感染反应差,体温常不升高,白细胞升高也不明显,为防止潜在感染存在,常需加用抗菌药物。
7.治疗肠梗阻 可插胃管,有时需作盲肠造口术;尿潴留可放导尿管引流。
8.避免不必要的投药 特别是中枢神经抑制药,因甲状腺功能减低病人代谢率减低,对许多药物均较敏感。
9.一般治疗 低体温患者,仅用甲状腺激素替代治疗,体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子已足够。加温保暖不只是不需要,而且可使周围血管扩张,增加耗氧,易致循环衰竭,甚至死亡。一般护理及心电图监护,如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留等都很重要。
(三)甲状腺功能减退性心脏病
甲状腺功能减退(甲减)对心血管的影响,尚未引起足够重视,临床上常因其表现不明显、非典型或酷似其他心脏病而每每造成误诊。因此,提高对本病的诊断水平,具有重要的临床意义。
【发病机制】
1.心肌损害 心脏外观呈球形,苍白而松软,重量增加,约半数有心包积液。光镜下可见心肌纤维肥大,部分萎缩,肌原纤维稀疏,细胞核大小不等、变形、细胞质空泡变性、间质水肿,结缔组织增生。电镜下见肌膜、核膜呈锯齿状,肌原纤维呈舒缩交织状,线粒体肿胀,部分呈空泡,肌浆网及横管扩张。
2.冠状动脉病变 甲减常伴高脂血症,冠状动脉粥样硬化发生早且病变显著。Vanhaelst与Stanberg分别报道了25例和38例黏液性水肿的尸检结果,发现黏液性水肿患者的冠状动脉粥样硬化更多见、更严重。黏液性水肿伴高血压者,其冠状动脉狭窄为单纯高血压的2倍。血压正常的黏液性水肿患者与对照组比较,冠状动脉狭窄则无明显增多。而Blumgart与Freederg的研究资料却表明,人工诱发的黏液性水肿虽然血中胆固醇含量增高,但动脉硬化的进程并不加速。
3.心肌收缩力下降 多数学者认为,甲减时肌浆网的钙吸收率下降,肌凝蛋白中的三磷腺苷酶活性降低,使肌动蛋白和肌凝蛋白的横桥摆动率下降,因而心肌张力上升速度和等张收缩速率均下降,导致心肌收缩力减弱。
4.心动过缓 Scott等发现,阿托品能使甲状腺功能低下的狗恢复正常的心律,提示甲减对心率减慢似与迷走神经张力增强并存,或与迷走神经刺激阈下降有关。Johnson等的动物实验证明,甲减兔离体心房肌细胞舒张期除极速度减慢,动作电位时间延长。甲减患者心动过缓可能正是由于窦房结起搏细胞和来自交感神经的刺激减少与减弱的结果。
5.血管 甲减时周围血管阻力正常或略增,劳力时外周阻力可明显下降。皮肤、脑、肾血流量均有不同程度地减少。血容量和血浆容量减少,循环时间延长,动-静脉血氧分压差增大。
【诊断要点】
具有下列表现之一者,应考虑甲状腺功能减退性心脏病的可能:①原因不明的心包积液,而心脏压塞症状不明显,同时伴或不伴有心动过缓者;②中年以上尤其是女性患者,伴有原因不明的心脏扩大、心包积液,心电图显示低电压和(或)ST-T改变,同时心率不快者;③甲减患者同时存有其他原因不能解释的心脏病变。
国内学者提出以下诊断标准,可供参考:①具有甲减的临床表现;②心脏增大的体征和X线表现及心电图改变;③除外其他原因的心脏病;④经甲状腺素治疗后,病情好转乃至恢复。如超声心动图显示心包积液,收缩时间间期示PEP延长,PEP/LVET值增高等,诊断更为可靠。
【治疗】
1.甲状腺素是治疗本病的特效药物,一般从小剂量开始,缓慢递增,直至找出能使临床症状消失的最小剂量作为维持量进行替代治疗。由于甲状腺素可致心率增快,心输出量增加,心脏负荷及耗氧量增加,使心绞痛恶化,甚至促发心肌梗死或心力衰竭,故用药过程中应严密观察。
2.心包积液者早期应用甲状腺素可使严重渗出消退,同时通过增加心肌张力,减少心肌间质浸润和心包渗出,从而使扩大的心肌恢复正常。对大量心包积液,反复心包穿刺减压仍有必要。如甲减恢复正常,心包积液仍不消退或已出现心脏压塞者可考虑心包切开术。
3.甲减合并心绞痛处理则较困难,甲状腺素可使心绞痛加剧,而抗心绞痛的药物治疗常常无效,临床上40%的疗效不甚满意。近来有人主张坚持甲状腺素从小剂量开始,逐渐增加直至达到满意量,心绞痛发作还是可以控制的。当甲减患者在替代治疗下甲状腺功能恢复正常而心脏异常改变并未改善或消失,则应疑及可能合并其他心脏病变。
4.由于甲减者组织耗氧量及心输出量减少,心肌耗氧量亦减少,故一旦发生心力衰竭,应用洋地黄治疗效果常常欠佳,且易中毒,应予注意。甲减心时,即使水肿明显,通常也无需使用利尿药。如心肺功能明显受累则可应用,效果亦多欠佳。
【专家点评】
近年来,开展了助阳药对阳虚动物模型的实验研究,对中药治疗甲减的机制作了初步的探讨。
首先,温补肾阳中药不是直接作用于甲状腺,而是通过间接作用改善甲状腺功能。查氏认为,温补肾阳药由于不含甲状腺素成分,其作用机制不同于激素的替代疗法,似非通过甲状腺的直接补充作用,而是通过机体的整体调节,促进全身组织细胞代谢功能,或通过改善垂体-甲状腺轴的功能,促进甲状腺自身的分泌功能而起治疗作用。王氏认为,补肾药物的作用机制,可能是增进全身代谢,改善残存的甲状腺组织功能,以及调节下丘脑、神经递质和神经激素,从而使垂体生长激素细胞对生长激素释放的反应得到改善。
其二,温肾助阳药具有提高甲状腺素的作用。张氏通过对半硫丸治疗家兔实验性甲减的观察,发现经半硫丸治疗的家兔血清T 3、T 4均明显升高,TCH有所下降。证实温肾中药可以鼓动阳气使机体活动增加,具有抵抗甲状腺素下降的作用。
其三,从病理形态学研究入手,发现肾阳虚大鼠通过参附汤治疗以后,各内分泌腺、胸腺、脾及心、肝等器官组织的病理改变均有不同程度的改善。由此表明,补肾之中药,不仅能改善甲减的阳虚征象,而且可以逆转病理,进一步肯定了中药治疗甲减的效果。
其四,温补肾阳药能增加心脏及脑等组织β受体的数目。赵氏给小鼠服用抗甲状药物甲硫氧嘧啶造成甲减模型,其耗氧量和脑β受体RT值均低于正常动物,助阳药淫羊藿煎剂可使此变化恢复至正常水平。此研究提示淫羊藿煎剂对小鼠甲减模型脑β受体和耗氧量的变化具有调节作用,可能为其助阳的生化机制之一。徐氏观测到甲状腺切除术后复制的甲低阳虚兔模型心、肾β受体的最大结合容量明显低于正常动物,温补肾阳中药能增加心脏等组织中β受体的数目,使病变获得不同程度的改善。徐氏预测β受体在阳虚证的发病机制和助阳药治疗作用上可能具有十分重要的意义。
近年来有研究表明,温肾助阳方药除了可以纠正甲减阳虚兔的低体温和慢心率外,同时对昼夜节律的异常变化也有纠正作用。但其作用机制不清,有待进一步研究。这为从时间医学方面寻求温阳药对甲减治疗机制开辟了新的思路和方法。
甲减属中医学“虚劳”“水肿”“瘿瘤”“五迟”“瘿劳”等范畴。阳虚证具有机体能量代谢低下、体热不足的共同病理基础。甲减的主要病机为肾虚。临床研究表明,甲减以脾肾阳虚最为多见,尤以肾阳虚为主。故温补肾阳为其主要治疗方法。
近年来针对助阳药治疗甲减开展的实验研究日益增多。实验证实,助阳中药方剂治疗甲减疗效显著,其作用机制不同于甲状腺素的替代疗法。但在其他证型用药的实验研究方面却未见报道,可有待今后在此空白领域进行发掘,以完善中医治疗甲减的确切机制。
随着器官移植理论与技术的发展以及微胶囊技术的研究进展,人们发现通过组织移植解决内分泌激素替代治疗。目前这一方法已成为医学与生物工程领域的研究热点。近年来,国内外开展了甲状腺组织的微囊化实验及甲状腺组织的移植治疗甲状腺功能减退的研究工作,由于免疫排斥问题而效果不佳。吴氏等用猪甲状腺组织配以海藻酸钠-多聚赖氨酸-海藻酸钠(APA)微胶囊作为免疫隔离工具方法,移植治疗实验性甲减大鼠,疗效满意。目前以Lim和Sun发明的APA微囊技术最为成熟。在今后的研究中,我们不妨将制作微囊的材料转向中药,扩大材料来源,克服组织细胞移植中的免疫排斥反应,使得微囊化人工细胞更好地应用于临床。
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