【适应证】
1．甲状腺一侧叶次全切除术
（1）甲状腺腺瘤：单发或多发，肿瘤体积不限，局限于甲状腺一侧叶内，细针穿刺细胞学检查提示为良性。
（2）结节性甲状腺肿：一侧叶为主的甲状腺肿或较大结节局限于一侧叶内，局部肿大明显。
（3）微小癌局限于一侧叶内，颈淋巴结无转移。
2．甲状腺双侧腺叶次全切除术（甲状腺大部切除术）
（1）原发性甲状腺功能亢进症，出现以下情况者：有压迫症状或虽无压迫症状但影响美观者；症状较重；经非手术疗法治疗半年以上未愈者；合并有早、中期妊娠者。
（2）甲状腺腺瘤，疑有恶变或功能亢进。
（3）慢性甲状腺炎，有压迫症状或疑有恶变者。
（4）单纯性甲状腺肿或多结节性甲状腺肿，短期内迅速增大或有压迫症状者；巨大甲状腺肿影响患者工作和生活者。
（5）结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶变可能者。
（6）微小癌，位于峡部附近，颈淋巴结无转移表现者。
【禁忌证】
1．年龄小于20岁，病情较轻，肿大不明显的结节性甲状腺肿或甲亢。
2．病情危重，或全身情况较差不能耐受麻醉及手术者。
3．合并有后期妊娠者。
【麻醉方法和体位】
1．麻醉
（1）双侧颈丛麻醉：患侧颈深丛、浅丛阻滞麻醉，健侧颈浅丛阻滞麻醉。适于腺叶内病灶体积小者。
（2）气管插管全身麻醉
①肿瘤巨大，病程较长，有气管受压、移位症状，病人呼吸困难者；
②小儿甲状腺肿、伴有甲状腺功能低下、不合作者；
③肿瘤已侵及气管壁周围，气管受压呈环形狭窄者；
④胸骨后甲状腺肿；
⑤疑有气管软化者；
⑥肿瘤巨大不能施行气管切开者；
⑦精神紧张或很忧虑的患者；
⑧对甲状腺功能亢进尚未得到控制，遇有创伤、急腹症等需紧急手术和准备进行控制性降压或降温者。
2．体位 仰卧垫肩，头后仰。
【手术切口】 详见手术步骤。
【术前特殊准备】
1．测定血清FT3、FT4、TSH；测定电解质尤其是血磷、血钙；检测心功能；检查声带运动情况；甲状腺触诊及B超检查；单纯性甲状腺肿或甲亢者，术前测定基础代谢率。
2．对已有压迫症状者，为预防术中、术后因气管塌陷而发生呼吸困难和窒息，应备气管切开包。
3．对于腺体较大而且较软的患者，可于术前口服复方碘溶液（每次5～10滴，3／d，持续1周），目的是减少甲状腺的充血，使其变小变硬，减少术中出血。
4．甲状腺功能亢进（甲亢）者如有精神紧张、不安和失眠者，需用镇静药；有心力衰竭、心房纤颤者，先予洋地黄、心得安（普萘洛尔）等内科治疗。视甲状腺功能亢进病情、性质等，术前给予抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶）、碘剂、普萘洛尔等，以控制甲亢症状，降低基础代谢率、FT3、FT4，减少术中出血。
5．术前可做细针穿刺细胞学检查，如诊断不明则做好术中冰冻准备。
6．甲状腺癌者应检查有无肺、肝转移。
7．术区备皮，禁食水。
【手术步骤与手术配合】
图6－3－1 甲状腺手术体位
图6－3－2 手术切口
图6－3－3 游离皮瓣
图6－3－4 处理甲状腺中静脉
图6－3－5 处理甲状腺上极
图6－3－6 处理甲状腺下极
图6－3－7 处理峡部
图6－3－8 甲状腺次全切除一侧范围
图6－3－9 甲状腺一侧叶次全切除后
图6－3－10 皮内缝合法
【注意事项】
1．术中动作要细致、轻柔，防止强力的牵拉及挤压，以免引起出血、神经损伤及甲状腺危象等并发症。
2．彻底止血，手术全过程均应严格止血。
3．保护喉返神经
①术前要做喉镜检查，明确有无声带麻痹。
②术中应充分显露甲状腺，避免用力牵拉甲状腺。结扎甲状腺下动脉时应远离喉返神经。
③暴露喉返神经时，尽量不用钝性剥离，与神经走行垂直方向分离，可仅显露神经而不予解剖，做到细心、准确、显露清楚。
④应注意气管食管沟、甲状腺下极周围等危险区域，看清喉返神经的位置，避免盲目操作缝合，近喉返神经处慎用电凝以防止热损伤。病人全麻清醒后，即与之谈话，以便及早发现并判断喉返神经损伤的程度。如不慎将喉返神经结扎，应立即拆除结扎线。如被切断应找出两断端进行神经吻合，如缺损较大可用其他神经移植修复。
4．甲状腺残留量应根据病人年龄及疾病性质等确定。通常以甲状腺外侧叶外后缘中点及气管外侧面做切线两端，向下呈楔形切线，保留腺体侧叶后面的甲状腺后包膜，仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织，重度甲状腺功能亢进者残留量应少些，6g左右为宜，即每侧留下约3cm×1cm×1cm甲状腺，约大拇指末节大小。结节性甲状腺肿及肿瘤患者其残留量可增至1倍，单纯性弥漫性甲状腺肿病人、老年人、青少年、孕妇要更多些。
5．保护甲状旁腺
①甲状旁腺一般位于甲状腺背面真假包膜之间，手术不要有意寻找甲状旁腺，应尽量于真假被膜间紧贴真被膜分离，可避免甲状旁腺被误切。
②上甲状旁腺位置相对固定，常位于侧叶后面中上1／3交界处，环状软骨下缘附近水平，下甲状旁腺位置变异较大，多位于以甲状腺下极为中心，半径为2cm的范围内，有时可在上纵隔内。
③上下甲状旁腺的血供约95%来自甲状腺下动脉，故可沿甲状腺下动脉向下的分支寻找下甲状旁腺，同时应避免损伤甲状腺下动脉至甲状旁腺的分支，尽量不结扎下动脉主干。
④如术中找不到甲状旁腺，则必须肯定拟切除的甲状腺组织背面无甲状旁腺组织。
⑤切下标本应仔细检查有无甲状旁腺，无法确认者可切一小块送冰冻，如确认则将甲状旁腺组织切成小片，植回周围肌肉内（如胸锁乳突肌），双侧甲状腺手术尤应如此。
6．术中若见气管轻度软化塌陷，可将气管筋膜悬吊于两侧胸锁乳突肌上。若气管软化塌陷明显，则应果断行气管切开，以策安全。
7．甲状腺肿物应常规做术中冰冻，如回报恶性则行相应术式。
【术后处理】
1．甲状腺功能亢进患者术后应密切观察呼吸、血压、脉搏、体温等，如出现甲状腺危象及时处理。
2．甲状腺功能亢进患者术后可继续口服碘剂，由每次15滴，3／d开始，逐日递减直至每次3滴，3／d。共服用2周左右。
3．术后注意切口渗血情况，呼吸是否困难。包扎不宜过紧，床旁备气管切开包、吸引器。
4．适当限制颈部活动。
5．术后常规应用抗生素，预防感染。
6．如有引流，术后24～48小时拔除，5～7天拆线。
7．术后观察有无面部、口唇、手足的麻木及抽搐，如血钙低于正常应口服钙片。如有抽搐则应静脉补钙。
8．术后出现喉上神经内支损伤症状如饮水呛咳等，应改为慢咽半流质饮食，口服维生素B1、肌注维生素B12等。
9．术后出现一侧喉返神经损伤症状如声音嘶哑、讲话费力等，应予维生素B1、维生素B12、肾上腺皮质激素等，术后半年至1年内仍不恢复则为永久性，可考虑行神经手术等。
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