甲状腺术后水肿怎么消除

甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减,是由多种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。按起病年龄分3型,起病于胎儿或新生儿者,称呆小病;起病于儿童者,称幼年型甲减;起病于成年者,称成年型甲减。前两型常伴有智力障碍,病情严重时各型都可有黏液性水肿。多见于中年女性,男女之比为1∶(5~10),普通人群患病率为0.8%~1.0%。起病隐匿,发展缓慢。本节主要介绍成年型甲减。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

病因及发病机制

1.原发性甲状腺功能减退症占90%~95%或以上,是甲状腺本身疾病所引起。主要病因有以下几点。

(1)自身免疫损伤:最常见的是自身免疫性甲状腺炎,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。

(2)甲状腺破坏:包括甲状腺手术切除、放射性131 I治疗等。

(3)缺碘或碘过多:缺碘多见于地方性甲状腺肿地区;碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生一过性甲减,也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。

(4)抗甲状腺药物:如锂盐、硫脲类等可抑制TH合成。

2.继发性甲状腺功能减退症:由于垂体或下丘脑疾病导致TSH不足而继发甲状腺功能减退症。常见原因有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。

3.TH抵抗综合征:由于TH在外周组织发挥作用缺陷而引起的一种甲状腺功能减退症,称为TH抵抗综合征。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)一般表现:易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁等。体检可见表情淡漠,面色苍白,皮肤干燥发凉、粗糙脱屑,颜面、眼睑和手部皮肤水肿,声音嘶哑,毛发稀疏、眉毛外1/3脱落。重症者呈痴呆、幻觉、木偶、昏睡或惊厥。少数病人指甲厚而脆,踝部呈非凹陷性水肿,手足皮肤呈姜黄色。

链接　甲减病人因甲状腺激素分泌减少而导致基础代谢率低下,病人可出现畏寒、体温偏低等表现。

(2)心血管系统:心肌黏液性水肿导致心肌收缩力减弱、窦性心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。久病者由于血胆固醇增高,易并发冠心病,但因心肌耗氧量减少,发生心绞痛与心力衰竭者少见。

(3)消化系统:有畏食、腹胀、便秘等。严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良,可导致缺铁性贫血或恶性贫血。

(4)内分泌生殖系统:有性欲减退,女性病人常有月经量过多、经期延长或闭经。部分病人由于血清催乳素水平增高,发生溢乳。男性病人可出现阳萎。

(5)肌肉与关节:肌肉软弱乏力,可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等,偶见重症肌无力。胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩。部分病人可伴有关节病变,偶有关节腔积液。

(6)黏液性水肿昏迷:见于病情严重者,冬季寒冷时发病。其诱发因素有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静药等。临床表现为嗜睡,低体温(体温<35℃),呼吸减慢,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射减弱或消失,甚至昏迷,休克,心、肾功能不全而危及病人生命。

2.辅助检查

(1)血常规及生化检查:多为轻、中度正细胞性正色素性贫血;血胆固醇、三酰甘油常增高。

(2)甲状腺功能检查:血清TSH增高、FT 4降低是诊断本病的必备指标;血清TT 4降低,血清TT 3和FT 3可以在正常范围内,但严重病例中降低。亚临床甲减仅有血清TSH升高,血清TT 4或FT4正常。甲状腺摄131 I率降低。

(3)病变部位鉴定:促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验主要用于原发性甲减、垂体性甲减和下丘脑性甲减的鉴别。静脉注射TRH后,血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减;升高反应延迟者为下丘脑性甲减;血清TSH在增高的基值上进一步增高,提示原发性甲减。影像学检查有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体等病变的确定。

(三)治疗要点

1.替代治疗 各种类型的甲减,均需用TH替代,永久性甲减者需终身服用。首选左甲状腺素(L-T 4)口服。治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应,使血TSH值恒定在正常范围内。

2.对症治疗 有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸,并与TH合用疗效好。

3.黏液性水肿昏迷的治疗

(1)立即建立静脉通道,静脉给予TH(L-T 3或L-T 4),清醒后改口服维持治疗。

(2)保温,给氧,保持呼吸道通畅。

(3)氢化可的松200~300mg/d持续静脉滴注,待病人清醒后逐渐减量。根据需要补液,但补液量不宜过多。

(4)控制感染,治疗原发病。

(四)心理和社会支持状况

病人常出现抑郁寡欢,而病人常有的记忆力减退、智力低下等症状,影响其参与社交活动。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过低 与机体基础代谢率降低有关。

2.活动无耐力 与甲状腺激素合成分泌不足有关。

3.社交障碍 与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关。4.潜在并发症 黏液性水肿昏迷。

【护理目标】

1.保持正常体温。

2.积极配合治疗,耐力逐渐增强。

3.对疾病有正确认识,能正常进行社会活动与人际交往。4.避免并发症的发生。

【护理措施】

(一)一般护理

1.饮食护理 给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食,细嚼慢咽,少量多餐。进食粗纤维食物,如蔬菜、水果或全麦制品,促进胃肠蠕动。摄入足够的水分,2 000~3 000ml/d,以保证大便通畅。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物,以免诱发严重黏液性水肿。

2.加强保暖 调节室温在22~23℃,避免病床靠近门窗,以免病人受凉。冬天适当添加衣服、包裹毛毯、睡眠时加盖棉被或用热水袋保暖等。外出时,戴手套、穿棉鞋,以免四肢暴露在冷空气中。

3.加强皮肤护理 注意观察皮肤弹性与黏液性水肿情况,观察皮肤有无发红、发绀、水疱或皮肤有无破损。保持床单元清洁、整齐,衣物柔软,避免皮肤摩擦;协助病人保持皮肤清洁,定期翻身或下床活动,按摩受压部位,预防压疮。

(二)病情观察

观察神志、生命体征的变化及全身黏液性水肿情况,每天记录病人体重。病人若出现体温低于35℃、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡等表现或口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿等症状,立即通知医师处理。

(三)用药护理

指导病人按时、准确服药,观察有无药物过量的症状:脉率>100/min,心律失常、呕吐、发热、大汗等,应立即报告医师。替代治疗最佳指标是血TSH值恒定在正常范围内。长期替代者每6~12个月检测1次。

(四)便秘的护理

饮食上给予指导,同时建立正常的排便规律。指导病人每天定时排便,养成规律排便的习惯,并为卧床病人创造良好的排便环境。教会病人促进便意的技巧,如适当按摩腹部;鼓励病人每天进行适度的运动,如散步、慢跑,以促进胃肠蠕动和引起便意。必要时根据医嘱给予轻泻药,并观察排便的次数、性质、量的改变,观察腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。

(五)黏液性水肿昏迷的护理

1.建立静脉通道,按医嘱给予急救药物。

2.保持呼道通畅,吸氧,必要时配合气管插管或气管切开。

3.监测生命体征和动脉血气分析的变化,记录24h出入量。

4.注意保暖,避免局部热敷,以免烫伤和加重循环不良。

【护理评价】

1.是否保持正常体温。

2.是否遵医嘱正确服药,耐力有无逐渐增强,活动时有无明显不适。

3.对疾病有无正确认识,能否积极配合治疗,进行正常社会活动与人际交往。

4.是否出现并发症。

【健康教育】

1.防治病因、避免诱因 告知病人病因及注意事项,如地方性缺碘者可采用碘盐,药物引起者应调整剂量或停药;加强个人卫生,冬季注意保暖,尽量减少出入公共场所,预防感染和创伤;慎用催眠、镇静、镇痛、麻醉等药物。

2.配合治疗 对需终身替代治疗者,向病人解释终身坚持服药的重要性和必要性。不随意停药或变更剂量,否则可出现心血管疾病。指导病人自我监测甲状腺激素服用过量的症状,如出现应及时报告医师。长期替代治疗者应每6~12个月检测1次。对有心脏病、高血压肾炎的病人,应特别注意剂量的调整,不可随意减量和增量。同时服用利尿药时,需记录24h出入量。

3.自我监测 给病人讲解黏液性水肿昏迷发生的原因及症状,指导病人学会自我观察。若出现相应症状,应及时就医。定期门诊复查。