甲状腺术后替代及抑制剂量

老年性甲状腺功能减退症（elderly hypothyroidism），简称老年甲减，是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所引起的一组内分泌疾病。病情严重时各型均可表现为黏液性水肿（myxedema）。

【病因与发病机制】

病因较为复杂，以原发性（甲状腺性）者为多见，其次为继发性（垂体性），第3性（下丘脑性）及末梢抵抗性其他原因少见，发病机制随病因和类型不同而不同。

1．原发性甲状腺功能减退症　约占90%以上，系甲状腺本身疾病所致。大多为获得性甲状腺组织被破坏的后果。大多数老年人甲减属原发性，其病因是炎症，由于自身免疫反应或病毒感染等所致，尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎隐袭发病者较多。

2．继发性甲状腺功能减退症　由于垂体或下丘脑疾病致促甲状腺激素（TSH）不足而发生继发性甲减。常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者，常有复合性垂体激素分泌减少表现；个别原因不明者可表现为特发性单一性TSH分泌不足。下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减，可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起。

3．促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征　少见。TSH不敏感综合征是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。部分病例与遗传有关，家系调查结果为常染色体隐性遗传。可能是由于TSH受体基因突变或TSH信息传递中CAMP生成障碍所致。TH不敏感综合征常呈家族发病倾向，常染色体显性或隐性遗传。可能是由于TH受体基因突变，TH受体减少或受体后缺陷所致。

【病理改变】

1．甲状腺

（1）萎缩性病变：多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，久之滤泡毁坏代以纤维组织，残余滤泡上皮细胞矮小，滤泡内胶质显著减少。放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩。继发性甲减者亦有腺体缩小，滤泡萎缩，上皮细胞扁平，但滤泡腔充满胶质。

（2）甲状腺肿：甲状腺肿伴大小不等结节者常见于地方性甲状腺患者，由于缺碘所致；慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴有结节；药物所致者，甲状腺常呈代偿性弥漫性肿大。

2．垂体　由于老年人内分泌功能减弱使得TH减少，反馈抑制减弱而TSH细胞增生肥大，久之腺垂体增大，或发生腺瘤，或同时伴高催乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，可形成肿瘤或肉芽肿等病变。

3．其他　皮肤角化，真皮质有黏多糖沉积PSA或甲苯胺蓝染色阳性，形成黏液性水肿。内脏细胞有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均有间质水肿，肌纹消失，肌纤维肿胀断裂并有空泡。脑细胞萎缩、胶质化和灶性蜕变。肾小球和肾小管基底膜增厚，内皮质膜细胞增生。胃肠黏膜萎缩以及动脉粥样硬化等。

【临床表现】

1．一般表现　有怕冷、少汗、乏力、少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重不减或增加。典型黏液性水肿往往呈现表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥发凉、肿胀增厚、粗糙多脱屑、毛发稀少。

2．精神神经系统　记忆力减退，智力低下。反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，有时多虑而有神经质表现，严重者发展为猜疑型精神分裂症。重症者伴痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。黏蛋白沉积致小脑功能障碍时，出现共济换调、眼球震颤等。

3．肌肉与关节　主要表现为肌软弱乏力，也可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。

4．心血管系统　心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大、心音减弱，超声检查可发现心包积液，一般为高比重浆液性渗出物。

5．消化系统　常有厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B1　2吸收不良，可致缺铁性贫血或恶心贫血。

6．内分泌系统　性欲减退，男性出现阳痿，女性常有月经过多、经期延长及不育症。约1／3患者可有溢乳。原发性甲减伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退型糖尿病，称为Schmidt综合征。

7．黏液性水肿昏迷　见于病情严重者，诱因为严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。临床表现为嗜睡，低温，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心、肾功能不全而危及生命。

【辅助检查】

1．一般检查　血糖正常或偏低，血胆固醇、三酰甘油常增高。

2．甲状腺功能检查　T4、T3　TT4（或FT4）降低早于TT3（或FT3）下降，甲状腺摄131碘率降低。

3．病变部位检查　原发性甲减者血TSH增高，下丘脑-垂体性甲减者常降低。TRH兴奋试验，静注TRH后，血TSH不升高提示为垂体性甲减。延迟升高者为下丘脑性甲减，如血TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示为原发性甲减。血T3、T4增高，血TSH（基础值或TRH兴奋后）正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减患者使用较大剂量TH仍无明显疗效者，提示为TH不敏感性甲减。

4．影像学检查　有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体病变等的确定。

5．甲状腺穿刺活检　有助于诊断。

6．超声学检查　了解甲状腺大小、甲状腺血流情况对诊断有参考价值。

7．病因检查　根据病史、体征、实验室检查和特殊检查结果，一般可作出病因判断。如TGAB、TPOAB增高，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。

【诊断】

（1）老年人甲减难度较大，表现为畏寒、乏力、活动量少时容易被人误认为衰退现象。

（2）除临床表现外，主要依靠检测TT4、FT4、TT3、FT3、TSH以及TRH兴奋试验等确立诊断。

（3）在确诊甲减基础上，进一步按上述检查鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。

（4）甲减患者T4、FT4降低，摄取碘呈低平曲线，FT4降低伴TSH升高和甲状腺微粒体抗体阳性可诊断为原发性甲减。

（5）溢乳伴蝶鞍增大、高催乳素血症者，应除外垂体瘤，尤其是催乳素瘤的可能。原发性甲减在治疗后血催乳素恢复正常，而垂体瘤者无效。

【鉴别诊断】

1．贫血　早期轻型甲减多不典型，易被忽视或误诊为贫血。查T3、T4、TSH区别。

2．慢性肾炎　表现为特发性水肿是由于TBG减少，但甲减病人尿检正常，血压正常肾功能正常。

3．其他　单纯性肥胖、更年期综合征、自身免疫性疾病等。确诊时还应排除低T4或低T3综合征，怀疑异位甲状腺，或甲状腺结节、颈部肿块的性质未明时，可考虑用甲状腺细针活检或甲状腺扫描技术予以鉴别。

【防治】

1．对症治疗　有贫血者补充铁剂、维生素B1　2、叶酸等，胃酸低者应补充稀盐酸。

2．替代治疗　用TH替代，永久性者则需终生服用。

（1）用法：对常规替代治疗者，考虑用左旋甲状腺素片（L-T4）口服。一般初始剂量为25～50μg／d，6周后可增加到75～150μg／d。如无L-T4，亦可用干甲状腺口服，此药价廉易得，但制剂中的TH含量不稳定，T3／T4比值较高，加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的T3，常导致高T3血症。初始用量15～30mg／d，视需要每数周增加10～20mg／d，长期维持用量60～180mg／d。此外，尚有L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）和LT3／L-T4混合片剂等，但均不适合于甲减的常规替代治疗。

（2）注意事项：替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应。临床上要特别注意以下几点：除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外，评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH（常在治疗2～3个月恢复正常），理想的效果是血TSH恒定在正常范围（0．5～5．0mU／L）内，长期替代宜每6～12个月检测1次。血T3、T4仅作参考。替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响，因此必须强调基础替代用量个体化。在替代治疗中，遇有青春发育、应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物如糖皮质激素、利福平、卡马西平（卡巴咪嗪）氢氧化铝、苯妥英钠等时，应适当增加用量。而老年人或合并冠心病者的用量宜小。替代必须从小剂量开始，视病情需要每2～3个月增加剂量1次，直至达到最佳效果。接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。

3．黏液水肿性昏迷的治疗　即刻补充TH严重者静脉注射L-T3，首次40～120μg，以后每6h5～15μg，至患者清醒改为口服；或首次静注L-T4100～200μg，以后每日注射50μg，待患者苏醒后改为口服；如无注射剂，可以T3片剂（20～30mg／次，每日4～6h1次），或T4片剂（量同前）、或干甲状腺（30～60mg／次，每日4～6h 1次）经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1／5～1／4。保温、供氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。氢化可的松200～300mg静脉滴注，等患者清醒及血压稳定后减量。补液，5%葡萄糖生理盐水每日500～1　000 ml，缓慢静脉滴注，必要时输血。入水量不宜过多，并随时监测水、电解质、血T3、T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。控制感染，抢救休克、昏迷并加强护理。

4．病因治疗及预防　甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早预防可减少发病。例如针对地方性缺碘者，采用碘化食盐并加强临床治疗，甲减发病已明显减少，由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用。

（王应立　黄纪昌）

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