教学目标
【识记】 ①羊水栓塞的定义；②羊水栓塞的临床监测内容。
【理解】 ①发生羊水栓塞的可能机制；②羊水栓塞的临床表现特征。
【运用】 ①能识别羊水栓塞的危急情况并采取急救措施；②能运用所学知识并根据患者的情况，对羊水栓塞患者进行健康教育。
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指在分娩过程中及中期妊娠引产时，羊水进入母体血循环，引起肺栓塞、休克、播散性血管内凝血（DIC）等一系列病理改变。羊水栓塞多发生在分娩过程中，尤其在胎儿即将娩出前，或产后短时间内，极少数病人在临产前、产后32h以后或妊娠中期手术时，剖宫产术者多发生在手术过程中。羊水栓塞起病急骤，预后不良。
一、概述
羊水是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%～80%。约50%产妇在栓塞当时未及抢救即可死亡。羊水栓塞对产妇的影响主要表现在为以下几个方面：①羊水中的内容物有胎儿的角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪和黏液等有形颗粒物质，这些有形物质进入母体循环后，能引起肺动脉栓塞。②羊水中富含促凝物质（具有凝血活酶的作用），进入母血后可引起DIC。③羊水中的有形物质对母体可能是一种致敏原，可导致母亲过敏性休克。
二、护理评估
1．诱因评估 导致羊水栓塞的常见诱因有胎膜早破、强直宫缩、产程短及高龄初产、多胎经产等产妇。
2．羊水栓塞的判断 凡有产前出血或剖宫产等孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞的可能。在判定为羊水栓塞时要注意排除羊水栓塞、子痫抽搐、充血性心力衰竭、脑血管意外、癫癎、癔症以免延误抢救（表37－1）。
3．羊水栓塞分期评估 羊水栓塞发病急剧、凶险，在极短时间内便累及全身各重要器官，主要表现为心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量，以及羊水中的有形成分多少有关，大致可分为3期。
表37－1 羊水栓塞鉴别诊断
（1）休克、心肺功能衰竭期：起病主要是在产程中，或分娩前后短时间内，尤其在破膜后不久，可见产妇呛咳、气急、胸闷、烦躁不安等前驱症状，迅速出现咳嗽、严重的呼吸困难、发绀、昏迷、抽搐、血压急剧下降，肺部可闻及湿音，咳粉红色泡沫痰，约有1／3病例在数分钟内死于心肺功能衰竭。有时在分娩过程中突然大叫一声，随即心跳、呼吸骤停。
（2）出血期：发作之后不久，部分病例可出现广泛性出血，常表现为难以控制的子宫出血，同时有齿龈、皮下、注射针孔、手术伤口、胃肠道及泌尿道出血及渗血，血色暗红而不凝。
（3）急性肾功能衰竭期：由于休克和DIC，肾脏微血管栓塞、缺血，肾组织迅速受损出现少尿甚至无尿。急性肾功能衰竭是羊水栓塞患者急性期过后的重要死因。
以上3个阶段基本按顺序出现，但有时不会全部出现（不典型者仅有阴道流血和休克，也有休克、出血同时合并少尿、无尿者），胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压，心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征，对胎儿的威胁极大，可出现胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。
4．预后评估 以下情况提示羊水栓塞后预后较差：①高龄产妇；②妊娠合并心、肾等疾病；③羊水栓塞后心、肾功能衰竭症状出现较早；④有休克、DIC等并发症；⑤并发症在24～48h内不能控制；⑥有感染、高热等临床表现。
三、监测和处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。最初救治原则是抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压，纠正缺氧和心力衰竭。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管，既可测量中心静脉压指导补充血容量，又可抽血找羊水成分及做其他必要的血化验。
（一）紧急处理
1．纠正呼吸循环衰竭
（1）纠正缺氧，改善缺氧状态是抢救成功的关键。如呼吸严重困难，鼻导管给氧难以奏效，应改为面罩法给氧，并准备气管内插管正压给氧，有条件者应采用呼吸机，足够的氧气以改善肺泡毛细血管缺氧，有利预防肺水肿，可减轻心脏负担改善脑、肾缺氧，有利于患者苏醒。
（2）纠正肺动脉高压，减轻肺动脉栓塞及阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，应用的药物有：①阿托品：心率慢时应用，1mg每10～20min静注1次，直至患者面色潮红，微循环改善。②罂粟碱：与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳，30～90mg＋25%GS 20ml静脉推注，缓解平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉。③氨茶碱：松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管，250mg＋25%GS10ml中缓慢静注。
（3）防止心衰，脉搏＞120／min，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂。
2．抗过敏 应尽早使用大剂量抗过敏药物，如地塞米松20～40mg（先用20mg静脉注射，继而滴注），或氢化可的松300～500mg（先用200mg静推，继而滴注）。根据病情可重复使用，肾皮质激素可解除痉挛，改进及稳定溶酶体，不但保护细胞并可抗过敏反应。
3．抗休克 除补充血容量外可考虑应用升压药，原则上尽早尽快。
（1）首选多巴胺：可增强心肌收缩力、增加心排血量、扩张内脏血管，特别是可增加肾血流量。常用量为20～40mg加入5%GS 500ml中静脉滴注。
（2）阿拉明：是β－受体兴奋剂，可增加心肌收缩，心率及心排血量而起升压作用，一般20～80mg加入葡萄糖溶液中静滴，与多巴胺合用效果较好。
（3）在抗休克同时应注意以下两点：①纠正酸中毒，常用5%碳酸氢钠200～300ml静滴，根据血气分析结果调整用量进行纠酸，有利于纠正休克和电解质紊乱。②抢救休克时，应尽快行中心静脉压测定，以便了解血容量情况，及时调整入量；同时，还可抽血检查羊水中有形成分，监测是否有DIC发生。
（二）监护分级
1．一级监护
（1）对象：羊水栓塞发生后24h内，或24h以上但合并急性心力衰竭、肾功能衰竭、休克或DIC症状，应用抗凝药、血管扩张药的重症患者。
（2）要求：持续心电监护，每15～30min记录1次心率、血压、脉搏、呼吸、尿色、24h出入液量、子宫收缩情况（观察阴道出血情况）或伤口渗血情况及病情变化。
2．二级监护
（1）对象：羊水栓塞发生24h后，无明显合并症及病情不稳定者。
（2）要求：持续心电监护，每1～2h记录1次心率、血压、脉搏、呼吸、尿色、24h出入液量、子宫收缩情况（观察阴道出血情况）或伤口渗血情况及病情变化。
3．三级监护
（1）对象：羊水栓塞发生3～5d后，无并发症者。
（2）要求：每2～4h记录1次心率、血压、脉搏、呼吸、子宫收缩情况及病情变化，记录24h液体出入量。
（三）DIC的监测与处理
1．DIC的监测 见表37－2。
表37－2 DIC诊断标准
2．DIC的处理
（1）肝素治疗：早期即应使用肝素，肝素具有较强的抗凝作用，是DIC的重要对抗剂，可以阻止DIC的发展。一般在症状发生后1h内应用效果最佳。在使用时要严密监测到凝血状况，如肝素过量，可用鱼精蛋白对抗。
（2）补充凝血因子：应首先输新鲜血，并可按需要输入纤维蛋白原、血小板、新鲜血浆等；纤维蛋白原一次可输入4～6g，必要时可增加用量，应依血液化验结果作指导。
（3）抗纤溶药物的应用：当DIC处在高凝阶段时不宜应用抗纤溶药物，在有纤溶亢进时才允许选用。有6－氨基乙酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等药物可供使用。
（四）急性肾功能衰竭的监测与处理
当休克已纠正，血压已回升，循环血容量已补足而出现尿少者（＜400ml／d），应选用呋塞米或甘露醇，如尿量仍不增加（＜30ml／h），则表示为肾功能衰竭，需按肾功能衰竭处理。护理人员应从发病开始就注意监测肾功能，积极纠正休克，疏通微循环，禁用血管收缩药。
（五）产科处理
原则上应先改善母体的呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍而不必急于解决分娩问题。病情好转后，处于第一产程者可考虑行剖宫产术结束分娩，于第二产程发病者可行助产手术。关于子宫切除手术问题，在一些难以控制子宫出血的病人，为了减少胎盘剥离面的大血窦出血，阻断羊水内容物继续进入母血循环，使病情不再恶化，可以考虑一边治疗休克，一边切除子宫。
四、护理
1．有诱发因素者应严密监测，如有前置胎盘等合并症时，应提高警惕，尽早发现与诊断，及时抢救，减少羊水栓塞的死亡率。
2．人工破膜应避开宫缩最强期，小心损伤小血管，避免羊水直接与受损的小静脉接触，宫缩增强时羊水被挤入母血循环。
3．严密观察缩宫素的应用，在使用缩宫素引产或加强宫缩时，须要专人守候观察，随时调整剂量和速度，避免宫缩过强。
4．注意产程进展，尊重产妇主诉，并能迅速辨认羊水栓塞的临床表现及症状，能立即予以紧急处理，尽量挽救产妇及胎儿的生命。
病例分析
【病例】 患者35岁，孕39＋2周，初产妇，阵发性下腹痛6h余，生命体征平稳，宫缩强度中弱，间歇5～6min，持续15s，宫口未开，胎膜未破，阴道出血量似月经量。于22∶00宫缩有所加强，每次间歇3～4min，持续30s，强度为中等，阴道仍有出血，胎膜自破，羊水量中，色清；宫口开大为1．5cm。2min后患者突然出现全身发抖，呼吸急促，面色青紫，立即给予吸氧并报告医生，经吸氧及肌注地塞米松10mg后，患者症状无明显好转。测BP：83／45mmHg（11／6kPa）；R：38／分；P：90／分；双肺呼吸音清，未闻及干湿性音；宫缩逐渐加强，全身发抖以宫缩时为重。
1．患者是否有发生羊水栓塞的诱因？
分析：有诱因存在，因为：①患者为高龄初产妇；②患者胎膜自破后，呼吸急促，面色青紫，血压下降，有胎盘早剥的可能。
2．如患者为羊水栓塞，你应做何处理？
分析：立即建立3路静脉通道，继续持续面罩吸氧，同时给予抗休克、抗过敏、抑制宫缩、预防控制心力衰竭和肾功能衰竭以及防DIC的治疗，留置尿管，观察尿量。
3．患者目前有大出血的危险，作为护士你应做哪些工作？
分析：
（1）做好大出血的抢救准备工作，配血型，通知血库备新鲜血。
（2）及时补充血容量，增加有效循环血量。
（3）补充血容量同时，抗纤溶药物的应用及输入凝血因子，防止DIC的发生。
（4）产后注意子宫收缩及阴道出血情况，勤按摩、按压子宫，促进子宫收缩。
（5）观察记录血压、脉搏、呼吸、面色等情况，及早发现大出血的情况。
4．一旦发生羊水栓塞，是否应马上终止妊娠？
分析：不，一般是在病情稳定后行剖宫产术。术中、术后应持续监测生命体征，观察有无渗血或出血，注意患者的主诉，一旦发现异常及时报告医生。
思考与练习
1．羊水栓塞的诱发因素是什么？哪些病人易发生羊水栓塞？
2．临床上如何预防羊水栓塞的发生？
3．羊水栓塞的典型临床表现是什么？如何进行紧急救治？
4．羊水栓塞的监测内容和方法是什么？
（李 娟 张玲娟）
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