第章肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI），其发生比例为不足15%。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位，不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。急性PTE为内科急症之一，病情凶险。慢性PTE主要有反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期常无明显临床表现，时间长，可引起严重的肺动脉高压。

【危险因素】

任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素可以引起PTE。危险因素包括原发性和继发性两类。但即使检查手段发达，临床上仍有相当比例的病例难以明确危险因素。

1.原发性危险因素　由遗传变异引起，包括Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如40岁以下年轻病人，无明显诱因反复发生PTE，或发病有家族性，可考虑发病与原发性危险因素相关。

2.继发性危险因素　是指后天获得的引起PTE的多种因素，包括骨折、创伤、手术、急性心肌梗死、充血性心力衰竭等。继发性危险因素可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。高龄是独立的危险因素。随着年龄的增长，PTE发病率逐渐增高。

【病理生理】

1.血栓来源　引起PTE的血栓来源有下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（50%～90%），其次为盆腔静脉丛。来源于上腔静脉径路的血栓主要由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗引起。右心腔来源的血栓所占比例比较小。

2.肺动脉的血栓栓塞　可以出现在单一部位或多部位，病理尸检中发现双侧或多部位者更为常见。PTE易发生于右侧和肺下叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。

（1）栓子阻塞肺动脉和其分支一定程度后，通过机械阻塞作用、神经体液因素和低氧所致的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，最终引起肺动脉高压；右心室后负荷增加，到一定程度引起急性肺源性心脏病。右心功能不全使静脉系统淤血，使左心室功能受损，导致心排血量下降，进而引起体循环低血压或休克；主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，导致心肌缺血，诱发心绞痛。

（2）栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大，肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可导致支气管痉挛；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；栓塞部位肺表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可出现胸腔积液，以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。

（3）肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多种途径氧供，故PTE时很少出现肺梗死，除非存在严重心肺疾病，影响到肺组织的多重氧供，不会出现肺梗死。

以上几种机制综合影响PTE的严重程度。还有栓子的大小和数量、多个栓子的先后栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。如果急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病。

【临床表现】

1.症状　PTE的症状各种各样，且缺乏特异性，严重程度也差别大。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至猝死。

（1）不明原因的呼吸困难及气促：活动后明显，为PTE最常见的症状。

（2）胸痛：胸膜炎性胸痛，或疼痛性质同心绞痛。

（3）晕厥：可为PTE的惟一或首发症状。

（4）常烦躁不安、恐慌，甚至濒死感。

（5）咯血：常为小量咯血，偶有大咯血。

（6）咳嗽、心悸等。每个病例可出现以上症状的不同组合。临床上20%左右的病人出现PTE“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。

2.体征

（1）呼吸系统体征：呼吸急促；发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时可出现相应体征。

（2）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时出现血压下降，休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

（3）其他：发热，多为低热，偶有38°C以上的发热。

3.DVT的症状与体征　在考虑PTE时，必须确认是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现如下：患侧下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数以上病人无自觉症状或体征。测量下肢周径方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm可考虑有临床意义。

【诊断】

PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。

1.疑诊　如果病人出现上述临床表现，特别是存在上述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，可进行如下检查。

（1）血浆D-二聚体（D-dimer）：敏感性高但特异性差。急性PTE时升高。如其含量低于500μg／L，有重要的排除诊断价值。

（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P（A－a）O2］增大，有些病人血气结果正常。

（3）心电图：多数病例表现为非特异性心电图异常。窦性心动过速为最常见改变。伴有肺动脉压力升高时表现肺心病改变。对心电图改变，应作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。

（4）胸部X线片：可显示①肺动脉阻塞征：阻塞部位肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右肺下动脉干增宽或伴有截断征，肺动脉段突出以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野可见片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张侧横膈抬高，有时合并少量或中等量胸腔积液。除此之外，胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

（5）超声心动图：对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快、下腔静脉扩张。如果在右心房或右心室内发现血栓，同时病人的临床表现符合PTE，可下诊断。如在肺动脉近端发现血栓，可直接确诊。如存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室肥厚。此外，通过超声心动图检查可除外其他心血管疾患。

（6）下肢深静脉超声检查：下肢为DVT最多发部位，通过该检查可确诊DVT。同时对PTE有重要提示意义。

2.确诊　通过临床表现和初步检查提示PTE时，可考虑以下4种检查：其中一项阳性即可明确诊断。

（1）螺旋CT：目前最常用的确诊方法。通过CT肺动脉造影（CTPA）能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

（2）放射性核素肺通气／血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型表现是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。扫描结果可分为：①高度可能，至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位的通气良好或胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常，其征象介于高度可能与正常之间。如果高度可能，具有诊断价值。

（3）磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。对碘造影剂过敏的病人有意义。

（4）肺动脉造影：属有创伤检查技术，为诊断PTE的经典与参比方法。①直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；②间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。肺动脉造影有可能发生致命性或严重并发症，故应严格掌握其适应证。

3.病因诊断

（1）只要确诊PTE，无论其是否有DVT症状，并进一步检查，明确是否存在DVT及栓子的来源。

（2）寻找DVT和PTE的诱发因素：如创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意病人有无易栓倾向，尤其对40岁以下的病人，应做相应检查。对不明原因的PTE病人，应对隐源性肿瘤进行筛查。

【鉴别诊断】

由于PTE的临床表现缺乏特异性，临床上易漏诊、误诊。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）　一部分PTE病人因冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧，可出现胸闷、胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病心绞痛或心肌梗死。但冠心病时通过冠脉造影可发现冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。应注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

2.肺炎　当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛，胸片发现肺不张、肺部斑片阴影，尤其伴发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如寒战、高热、咳脓性痰、血常规检查白细胞升高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗有效。

3.特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压　慢性血栓栓塞性肺动脉高压通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，须与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA检查显示无肺动脉腔内占位表现，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。

4.主动脉夹层　PTE主要临床表现为胸痛，出现休克时，需与主动脉夹层相鉴别。后者多伴有高血压，疼痛剧烈，胸片显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CTPA检查可见主动脉夹层征象。

5.其他

（1）胸腔积液：PTE病人如果合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心衰等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸水检查常有助于鉴别诊断。

（2）晕厥：PTE有晕厥时，须与迷走反射性、脑血管源性晕厥及严重心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

（3）休克：PTE所致的休克属心外梗阻性休克，常表现为动脉血压低而静脉压升高。须与心源性休克、低血容量性休克等相鉴别。

【治疗】

1.一般处理与呼吸循环支持治疗　对高度疑诊或确诊PTE的病人，应绝对卧床休息，给予严密监护，动态观察呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；保持排便通畅，以免促进深静脉血栓脱落；可给予吸氧、镇静、止痛、镇咳及纠正心力衰竭等相应的治疗。

2.溶栓治疗　主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症、休克等）对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例不宜溶栓。其绝对禁忌证为活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证为2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内缺血性脑卒中；10d内胃肠道出血；15d内严重创伤；1个月内神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏术；血小板计数＜100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

（1）溶栓的时间窗一般定为14d以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长时间。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

（2）溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率1%～2%，发生者近50%死亡。用药前应充分评估出血的危险性，可配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

（3）常用溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

（4）溶栓方案与剂量。①尿激酶：负荷量4　400U／kg，静注10min，随后以2　200U／（kg· h）持续静滴12h；另可考虑小时溶栓方案：按20　000U／kg剂量，持续静滴2h。②链激酶：负荷量25　000U，静注30min，随后以100　000U／h持续静滴24h。用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：国内推荐rt-PA50mg持续静注2h。

（5）使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素；尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。

（6）溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

3.抗凝治疗　抗凝治疗时PTE的基础性治疗方法，可以显著提高病人的生存率，降低PTE的复发率。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和华法林（warfarin）。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可开始UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。应用UFH／LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

（1）普通肝素的推荐治疗方案：予3　000～5　000U可按80U／kg静注，继之以18U／（kg· h）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT　1次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3　000～5　000U，然后按250U／kg剂量每12h皮下注射1次。调节注射剂量，使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），在使用UFH时，第1周每1～2d、第2周起每3～4d必须复查血小板计数1次。若出现血小板迅速或持续降低，幅度达30×109／L以上，或血小板计数＜100× 109／L，应停用UFH。

（2）低分子肝素的用法：现有多种制剂供临床选用。根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。

（3）华法林：是最常用的口服抗凝药，竞争性对抗维生素K的作用，抑制凝血因子合成，但对于已有的凝血因子没有作用，故起效缓慢，需要数天时间才充分发挥作用。在肝素开始应用后第1～3天加用口服抗凝药华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的治疗为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前3个月或最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

4.肺动脉血栓摘除术　风险大，病死率高，需要较高的技术重要条件，仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。

5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓　对肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件时用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时进行局部小剂量溶栓。

6.放置腔静脉滤器　为防止下肢深静脉大块血栓脱落再次阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。

7.CTEPH的治疗　若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜切除术；口服华法林3.0～5.0mg／d，根据INR调整剂量，保持INR为2.0～3.0，疗程6个月以上；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

【预防】

对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为：①机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；②药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。对重点高危人群，应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性，并给予相应的预防措施。

（蔡春玉）

【思考题】

肺血栓栓塞症的诊断依据有哪些？