心力衰竭患者影响预后的因素

心力衰竭患者出院后死亡率极高，大量研究发现许多因素可导致患者再入院或死亡，这些因素包括：年龄、性别、病因、心功能不全程度、左室射血分数、血浆脑利钠肽（BNP）水平、糖尿病和肾功能减低等。

1.年龄

在老年心力衰竭患者中，冠心病为最常见的原因，重症心力衰竭的患者较多，伴随疾病也多于年轻人，且年龄的增加使心力衰竭患者的病理生理改变和年轻患者不同，神经内分泌的改变及全身各脏器的功能均有所差异，随着年龄的增加，心脏和大血管的弹性降低，使血压升高，心肌纤维化增加，且老年患者对治疗心力衰竭的药物耐受性也较差，这些均使老年患者的预后恶化。随着年龄的增加死亡率随之升高，每增加1岁，死亡率升高2.8%，年龄每增加10岁，男性患者的死亡率增加27%，女性患者的死亡率增加61%，超过85岁的患者5年病死率高达80%，且老年心力衰竭患者的住院时间长，再住院率高，生活质量差。除伴随疾病以外，年龄为心力衰竭预后的独立预测因素。

2.性别

性别对心力衰竭患者预后的影响目前尚不确定，大部分研究均表明女性心力衰竭患者的总死亡率低于男性，可能是因为女性具有生物学优势，对泵衰竭有较好的适应性，但也有研究有不同的结论，如Scotland研究显示冠心病心力衰竭的患者，女性预后较男性差，SOLVD研究显示在左室射血分数降低的心力衰竭患者中女性预后较男性差。这些不同的结果可能与入选的患者群体不同和伴随疾病的差异有关。单纯性别本身对预后的影响还需进一步研究加以证实。

3.病因

在心力衰竭患者中，冠心病是最常见的病因，约占总体的40%，在老年患者中比例更高。研究发现伴有冠心病的心力衰竭患者，长期预后最差，病死率最高，无论是否发生过心肌梗死，病死率均显著高于不伴有冠心病的心力衰竭患者。冠心病患者其病理生理改变与非冠心病患者不同，由于缺血损害而坏死的心肌细胞较多，因此预后较差。合并心力衰竭的冠心病患者，血运重建比单纯药物治疗的效果好，可明显改善远期预后，降低病死率，对核素、核磁等检查显示有存活心肌者改善更明显，因此，对于伴有冠心病的心力衰竭患者应积极行血运重建。

4.心功能分级

心功能分级是心力衰竭的最重要预后因素，NYHA分级是根据症状对心力衰竭的严重程度进行分级，这是临床最常用也是很简便的分级方法，益于判断心力衰竭的程度和预后。心力衰竭的NYHA分级和长期预后呈正相关，NYHAⅠ～Ⅱ级患者的年病死率在5%左右，而NYHAⅢ～Ⅳ级的重症患者6个月的病死率高达37%，Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者病死率明显高于Ⅰ～Ⅱ级的患者，生活质量也比NYHAⅠ～Ⅱ级的患者差。非随机临床观察显示心力衰竭患者的年病死率为17.1%；而在大规模人群研究中病死率更高，Framingham研究中心力衰竭的平均年病死率为21%。

5.左室射血分数（LVEF）

LVEF是反映心功能的常用指标，可反映左室的排血功能，在心排血量降低之前即可出现，左室收缩力降低越重，LVEF降低越显著，在临床上可用来评估左室收缩功能受损的程度，常用的方法为超声心动图、核素心血池显像及有创的左室造影检测。LVEF是心力衰竭预后的较强的预测因子，LVEF正常的心力衰竭患者预后较好，年病死率为8.9%，而LVEF低于50%的患者，年死亡率为17.9%，对于LVEF轻、中度降低的患者，LVEF越低，生存率越低，预后也越差，但对LVEF低于25%的预后很差的患者，LVEF和心力衰竭的预后不再呈线形相关。同时有研究表明，经治疗后LVEF升高的患者预后要好于无改变和降低的患者，这可能是因为LVEF的高低与存活的心肌数量有关，存活心肌多的患者较心肌广泛纤维化和瘢痕组织多的患者预后好，存活心肌组织的多少反映心肌的收缩储备，LVEF越低，存活心肌越少，预后越差。

对于心肌梗死后LVEF下降的患者，如有室性心动过速、室颤史，应置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗，最新的MADIT-Ⅱ研究显示，对于有心肌梗死病史、左室射血分数≤30%的患者，预防性置入ICD使死亡率下降31%，且年龄越轻、射血分数越低，受益越大。因此，需积极的治疗，才能改善预后。

6.心脏舒张功能

在传统研究中着重强调了心肌收缩功能的重要性，而忽视了舒张功能，事实上在心力衰竭患者中有很大一部分为单纯舒张功能异常引起的。在诊断心力衰竭的患者中，LVEF正常者占20%～40%，单纯舒张功能异常引起的心力衰竭患者，预后要好于收缩功能不全的患者，但与正常人相比，病死率仍是正常人的4倍。舒张功能异常的心力衰竭临床上是指有心力衰竭症状但LVEF正常者，对于舒张功能的判断通常用超声心动图测定左室充盈受损，但对于分级和量化尚有一定困难，因此，舒张功能与预后的关系还需更深入的研究。

7.血浆脑利钠肽（BNP）水平

血浆BNP是近来研究较多的化学因子，它是一种由心脏分泌的神经激素，在血容量增加和压力负荷增加时反应性的主要从心室分泌，BNP水平的升高可反映左室舒张末压的升高，不论是收缩功能不全和舒张功能减低引起的心力衰竭均有此改变，对于心力衰竭的诊断有很大的意义。同时BNP升高的水平与心力衰竭的NYHA分级存在正相关性，LVEF降低的患者，LVEF越低，BNP水平升高的越显著，对于心力衰竭的进展和近期及长期心性预后有很好的预测价值， BNP水平持续升高，心源性事件发生率和心源性病死率升高，预后较差，经治疗后BNP降低的患者，预后可能会随之改善。

8.糖尿病

糖尿病会导致心肌结构和功能的改变，如小动脉壁增厚、微动脉瘤形成和基底膜增厚，还会导致舒张功能异常，糖尿病患者的胰岛素抵抗而产生的高胰岛素血症会加重心脏和血管壁肥厚，从而加速心力衰竭的进展，也是影响心力衰竭预后的部分原因，糖尿病易合并肾脏等其他脏器的损害，也影响心力衰竭的预后。糖尿病心力衰竭患者的预后明显恶化，病死率增加，合并糖尿病的心力衰竭患者4年的心性病死率和猝死率升高了2倍。糖尿病对女性患者的影响尤为明显，女性心力衰竭患者如有糖尿病，病死率增加的程度明显高于男性。

9.肾功能

心力衰竭的患者合并肾功能减低的比例很大，其中的机制为，心力衰竭引起肾灌注不足，合并肾脏自身的疾病以及治疗心力衰竭药物对肾脏的影响，肾功能不全会引起贫血、电解质紊乱等改变，使机体对低心排量的耐受能力下降，且对治疗心力衰竭的药物耐受，肾功能持续或进展性损害的心力衰竭患者预后较差，肌酐清除率每下降10ml/min，4年死亡率增加25%，心源性猝死增加了29%，总病死率增加了21%。

一旦诊断心力衰竭，近期与远期的预后均很差，对心力衰竭的患者需判断伴随的疾病、心功能情况及LVEF，可测定患者的血浆BNP水平，NYHA分级高、LVEF显著降低、BNP持续升高、伴有糖尿病、肾功能不全的老年患者预后不良。临床上对于心力衰竭预后的预测因素很多，但任何单一因素的意义均有其局限性，临床医师在判断预后时必须注意个体化，对患者进行全面的评价以制定恰当的治疗决策。