对进一步加强慢性和重症疾病特殊门诊管理的思考

对进一步加强慢性和重症疾病特殊门诊管理的思考

徐　杰　遂宁市医疗保险管理局

【摘　要】　妥善解决长期患病者的门诊医药费用，是着力缓解参保人员个人负担的有效举措，是以人为本、构建和谐社会的具体体现。在长期慢性和重症疾病特殊门诊管理中，存在着不完善、不规范的问题，进一步加强慢性和重症疾病特殊门诊的管理，一要根据病种设置不尽科学的实际，适当加以调整和扩充；二要根据诊断标准把握难的问题，报销时以重病史依据；三要根据统一限额不合理的问题，逐步调整为按病种定额；四是针对医疗费用管理难的问题，做到“三定两加强一统一”。

【关键词】　慢性和重症疾病　特殊门诊　管理

Abstract It is the effective measure to alleviate the burden of the insured person and the concrete manifestation of people－oriented harmonious society to properly reduce the outpatient medical expenditure of the insured person suffering from chronic and severe diseases.There are some imperfection and nonstandard in the management of outpatient medical expenditure.The management of the outpatient suffering from chronic and severe diseases should be strengthened.First，properly adjust and increase the type of diseases.Second，gradually adjust the payment amount.Third，strict examination and approval standard should be employed.Fourth，strengthen the supervision of medical expenses of the outpatient suffering from chronic and severe diseases.

Key Words Chronic and Severe Diseases Outpatient Management

建立基本医疗保险慢性和重症疾病特殊门诊医疗费用报销制度，妥善解决长期患病者的门诊医药费用，是着力缓解参保人员个人负担的有效举措，是以人为本、构建和谐社会的具体体现。遂宁市特殊门诊医疗费用报销制度启动六年来，其作用得以彰显，管理正逐步完善。

一、基本情况

遂宁市城镇职工基本医疗保险制度于2000年12月全面启动实施，按行政区划分为市本级、三县五区（含城北开发区、城南工业园区、河东新区）计九个统筹层面，截至2007年底，除射洪县尚未启动门诊特殊疾病医疗费用报销政策外，市本级和其余县区都已陆续启动。据统计，全市通过慢性和重症疾病特殊门诊鉴定并符合条件2093人，占参加基本医疗保险19.7万人的1.1%，累计为符合慢性病标准的4021人次参保人员报销门诊特殊疾病医疗费用307万元，占统筹支付26561万元的1.2%，较为有效地缓解了参保人员的门诊医疗费用负担。

二、主要做法

（一）基本医疗全覆盖、符合条件都享受

我市目前的医疗保障启动了城镇职工基本医疗保险和实行社会化管理的离退休人员医疗报销（亦称大病统筹）。实行社会化管理的离、退休人员不享受慢性和重症疾病特殊门诊报销政策。凡参加城镇职工基本医疗保险人员，只要符合14种特殊门诊疾病病种，通过特殊门诊鉴定并达到标准者，都可享受慢性和重症疾病特殊门诊报销政策。因而，特殊门诊报销政策涵盖了我市除射洪县以外的各统筹层面所有的基本医疗保障参保人群，对困难群体、灵活就业人员、外来务工人员、城镇居民，既没有特殊照顾政策，也没有歧视政策。

（二）严格准入范围和诊断标准

医学上慢性病的种类很多，为了确保医保基金的安全性，不可能将临床上的慢性病全部予以保障，因此，在确定门诊慢性和重症疾病的病种时，根据本地区慢性病结构和特点，选择将那些发病人数多、医疗费用数额大，特别考虑将老年性疾病纳入范围。并出台了《遂宁市城镇职工基本医疗保险慢性病和重症疾病门诊管理暂行规定》，具体纳入的14种疾病为:冠心病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、高血压病、各种恶性肿瘤（癌症）、脑血管疾病、肝硬化、急性坏死性胰腺炎、糖尿病、急慢性肾衰竭、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、结核病、阻塞性肺气肿。蓬溪县还将股骨头坏死、精神病纳入特殊门诊疾病之列。为进一步完善慢性和重症疾病门诊管理政策、鉴定标准和报销政策，2004年，由市劳动和社会保障局牵头，会同市卫生局、财政局出台了《关于进一步完善基本功医疗保险慢性病和重症疾病门诊管理》的通知，对慢性和重症疾病中的“脑血管意外后遗症、冠心病”等七种疾病的诊断标准及14种特殊门诊疾病体检鉴定复查年限予以明确。如糖尿病标准为:指一组由遗传与环境因素相互作用而引起的临床综合征，其特征为胰岛素分泌或作用缺陷，或两者的共同缺陷所导致的高血糖。其程度导致了多种器官（眼、肾脏、心脏、血管、神经等）的损伤、功能紊乱和功能衰竭:

（1）有糖尿病病史并有相应的客观检查、诊疗依据资料。

（2）同时具有以下一种或多种表现:

①糖尿病性大血管病变；

②糖尿病、肾病；

③糖尿病性神经病变；

④糖尿病性眼病变。

高血压病的标准为已确诊为高血压病，已有累及的器官受损，且损伤的器官功能已失代偿。

（1）有高血压病病史并有相应的客观检查、诊疗依据资料。

（2）同时具有下列五项中任一项或多项的相应表现:

①脑血管意外或高血压脑病；

②左心室肥厚或扩大并有左心功能衰竭；

③肾功能不全；

④眼底出血或渗出；

⑤合并糖尿病。

14种特殊门诊疾病的复查年限为:急性坏死性胰腺炎、急性肾衰竭、结核病间隔一年复查；冠心病、风湿性心脏病、高血压病、脑血管疾病、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、肝硬化、糖尿病间隔三年复查；恶性肿瘤（癌症）不予复查。为缓解肾衰竭、肾移植术后及各种恶性肿瘤的患者的高额门诊医疗负担，劳动保障局和财政局出台了《关于肾功能衰竭等疾病实行家庭病床管理的试行》意见，将这三类疾病纳入门诊家庭病床管理。

（三）规范鉴定程序及报销制度

对慢性和重症疾病特殊门诊医疗费用予以报销，全市各统筹层面严格按照基本医疗相关政策，一是严格支付范围。按照《四川省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》的规定，对符合报销政策的予以报销，“三个目录”规定不予支付的实行个人全自付；具体政策是:“乙类”药品及支付部分费用的诊疗项目由个人先自付10%后再按统筹支付70%（不分在职退休），个人支付30%；甲类药品及诊疗项目在职统筹支付84%，退休统筹支付89%（统一按二级医院标准）。二是严格支付标准。符合慢性和重症疾病的参保人员，一个自然年度内没有有住院的，基本医疗保险统筹基金最高支付特殊门诊医疗费用1500元，参加了公务员补助的慢性和重症疾病病人，符合基本医疗保险报销政策超过1500元以上的门诊费用，由公务员补助基金报销70%，但一个自然年度内不得超过500元，即公务员特殊门诊疾病的最高报销额为2000元。同时，对实行家庭病床管理的享受人员，符合“三个目录”纳入统筹基金支付范围的，报销比例按照医院等级和人员类别予以报销，即甲类药品和治疗三级医院在职人员报销80%，退休人员报销85%；乙类药品及支付部分费用的诊疗项目在职人员报销72%，退休人员报销76%。二级医院在此基础上提高4个百分点，一级医院提高8个百分点，政策还规定一年内多次住院只计一次起付线。家庭病床的报销费用纳入住院管理并按住院费用封顶。三是规范鉴定程序。为便于管理，各统筹层面都将鉴定时间定于每年的第四季度，其鉴定程序为初审和体检鉴定。参保人员于每年第四季度前将二级以上医院出具的能证明患者有相关疾病的资料提交医保经办机构初审，初审合格者填写《慢性和重症疾病鉴定申请表》，并参加由经办机构统一指定的医院进行体检。体检全程由劳动保障、财政、卫生参与监督，体检结论由劳动保障部门会同财政、卫生、经办机构和专家组成的慢性和重症疾病鉴定小组会审后出具，对符合慢性和重症疾病标准者出文公布。四是规范就医和报销手续。符合慢性和重症疾病的参保人员，从次年元月1日起享受门诊医疗待遇，享受期限内报销费用时参保人员提供的资料有:定零售药店开具的药店购药发票（注明药品名称、数量、单价、金额），定点医疗机构出具的门诊发票、复式处方、检查治疗清单。对不在“两定”发生的门诊医疗费用、未按要求提供相关报销资料的，经办机构不予受理。对“两定”弄虚作假，追究其责任。

三、存在的主要问题及建议

（一）病种设置不尽科学，建议适当调整扩充

特殊门诊疾病报销制度运行四年来，虽将高额医疗费用的肾衰竭、肾移植和各种恶性肿瘤纳入家庭病床管理，其门诊费用按住院报销，但对一些长期反复发作、只需看门诊而不必住院治疗的疾病却没有增补入特殊门诊之内，致使这类参保人员一旦患病，只能住院才能报销医疗费用，既增加了个人负担，也加大了统筹基金的支付压力。建议认真做好调研，将精神性疾病、帕金森氏综合征等常见、多发疾病纳入特殊门诊疾病管理，将急性坏死性胰腺炎、急慢性肾衰竭两类一旦患病必须住院治疗的病种从特殊门诊病种中剔除。

（二）诊断标准把握难，建议重病史依据

受统筹基金支付压力的制约，14种特殊门诊疾病不可能不分病情程度都予报销，我市于2004年细化了特殊门诊疾病诊断标准，出台了《关于进一步完善基本医疗保险慢性和重症疾病门诊管理的通知》，对“脑血管意外后遗症”等7种疾病诊断标准作了细化，但实际操作中不好把握标准的问题仍然存在，如高血压患者由于长期服药，血压多控制在正常范围内，组织统一体检时测不到高血压的体征；糖尿病人因服用降糖药后，检查时亦不能测出高血糖，给下鉴定结论带来很大的难度，建议对一些统一体检时无法找到阳性体征的病种，应尊重体检人提供的病情资料，综合考虑，使鉴定结论更加人性化。

（三）统一限额不合理，建议按病种定额

现行的慢性和重症疾病特殊门诊报销制度规定一个自然年度内所有病种统筹基金最高支付额度为1500元（参加公务员补助的为2000元），但在临床治疗中，同一种疾病在不同程度上，因受生理、心理及周围环境的影响，其临床表现千差万别，并发症也错综复杂，治疗时所发生的医疗费也有多有少，如同样是恶性肿瘤，有的门诊一年只需几百元的费用，有的却高达几千甚至上万，再者，由于接受治疗方法不同，医疗费用也大相径庭，如晚期糖尿病，不使用胰岛素治疗的，其费用年均2000元左右，而使用胰岛素治疗的，其费用年均达6000元以上，因而，现行政策不分病种，不分治疗时段的统一限额，对特殊门诊患者不太公平、不太合理。因此，不能简单地统一确定支付限额，应根据病情及治疗方案的不同需要，将支付限额细化，从而避免“有的人不够用，而有的人又用不完”的不合理现象。

（四）医疗费用管理难，建议“三定两加强一统一”

特殊门诊的报销政策虽对就诊医院、购药药店进行了规定，对提交相关资料也作了明确要求，但由于定点医院对门诊发票、复式处方、检查治疗单据的管理不够完善，定点药店对购药人开具发票的随意性，经办医生的不负责任以及大处方、人情方等，给门诊医疗费用报销的管理带来了很大的难度，如船山区医保局在2006年专项检查中，就查处某定点医院为慢性病患者提供篡改的发票、更改药品的复式处方两例，市本级查实定点零售药店多例开具虚假购药发票。针对医疗费用管理中的难点和缺陷，建议如下:首先，对发生的门诊费用实行“三定”。一是定点:由经办机构指定信誉度高、具备专科治疗能力的医疗机构治疗或定点零售药店配药，使其产生竞争性。二是定治疗方案:各种慢性病患者都应由主治医生定方案，避免大处方、人情方、滥检查、滥治疗。三是定药品量:为了保障治疗，又尽量避免浪费等不正之风，应对用药量进行控制，如一般不超过一个月。其次，加强对“两定”的管理，经办机构工作人员对有疑点的资料应到现场查实，对查实的问题一方面要处理参保人本人，二要处理串通作假的工作人员，还要处理作假单位，如取消定点资格等，以高压的态势，促进特殊门诊疾病报销的健康发展。再者，一定区域（如一个省）内统一病种、统一准入条件、统一费用标准，或省上制定一个基本的政策，下面结合实际适当扩充，以避免相互攀比，引发不稳定因素。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选三等奖）