羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。死亡率可高达70%。
一、病因
羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。
羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，下述5种临床情况是发生羊水栓塞的高危因素，临床应提高警惕。
1．胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后，偶见未破膜后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的小血管而发生。
2．宫缩过强或强直性收缩：包括缩宫素应用不当，羊膜腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为＜15mmHg，第一产程子宫收缩，腔内压上升至40～70mmHg；第二产程时可达100～175mmHg；而宫腔静脉压为20mmHg左右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关。
3．子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增加羊水栓塞的机会。
4．过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫内窒息，羊水混浊、刺激性强，易发生羊水栓塞。
5．死胎可使胎膜强度减弱，渗透性增加与羊水栓塞亦有一定关系。
二、羊水栓塞的病理生理
可概括为三方面：羊水进入母血循环引起Ⅰ型变态反应性休克；肺栓塞肺动脉高压，全心衰竭血压下降；DIC出血不凝、休克。详见图13－3。
三、临床表现
羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，极少发生在临产前和产后32h后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%，有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时。
典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、肺功能衰弱或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍。症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量的多少，以及羊水有形成分有关。
图13－3 羊水栓塞病理生理改变示意图
病程可分为三个阶段。
第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊呼一声即心搏骤停，死亡；另1/3可于数小时内死于心肺功能衰竭；其他1/3经抢救幸存者出现DIC。
第二阶段：主要为凝血障碍。临床表现为产后出血，血液不凝，全身出血，休克与出血量不符。故遇有产后原因不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊水栓塞的诊断。
第三阶段：主要为肾衰竭。多发生于急性心肺功能衰竭、DIC、休克、肾微血管栓塞、肾缺血，而出现少尿、无尿、尿毒症。
以上三阶段基本上可按顺序出现，功能但并非每例都全部出现。胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、肺动脉高压、心肺功能衰竭、中枢神经缺氧为主。胎儿娩出后发生的，以出血、凝血障碍为主，极少有心肺功能衰竭为主要表现。
四、抢救与治疗
羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。
（一）纠正呼吸、循环衰竭，心搏骤停者立即进行心肺脑复苏
1．纠正缺氧 遇有呼吸困难与发绀者，立即加压给氧。昏迷者立即气管插管行人工呼吸治疗。
2．纠正肺动脉高压
（1）盐酸罂粟碱：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品同时应用可阻断迷走神经反射，扩张肺小动脉。首次用量30～90mg，加入5%葡萄糖液250ml内静脉滴注。
（2）氨茶碱、654－2或阿托品：解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌。
（3）α－肾上腺素能阻断药：酚妥拉明（酚胺唑啉）一次5～10mg。
（4）多巴胺20～40mg加于5%葡萄糖液100～200ml静脉缓慢滴注。
3．防治心力衰竭 使用强心利尿药，心率增快超过120/min，毛花苷C0．4mg加于25%葡萄糖液20ml静脉注射，根据病情，2～4h后再静脉注射0．2～0．4mg。
（二）抗过敏治疗
地塞米松每次20～40mg静脉注射；氢化可的松500～1000mg静脉注射；钙剂。
（三）抗休克治疗
补足有效血容量；使用血管活性药；纠正酸中毒、维持酸碱与电解质平衡。
（四）DIC与继发纤溶的治疗
1．DIC高凝期尽早使用肝素，症状发生后10min内使用效果最好。用量为0．5～1mg/kg（1mg＝125U），每4h1次，静脉注射。控制凝血时间在15～30min之内，一旦出血停止，病情好转可逐步停药。禁用于继发纤溶期。
2．输新鲜血、新鲜冰冻血浆 适用于消耗性低凝期。输凝血因子I2g可提高血液中凝血因子I1g/L，一般输用6g。如输注凝血酶原复合物以不少于400单位为宜。
3．输血小板 当血小板降至5万，应输血小板。
4．冷沉淀物 含Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、
因子，每单位可增加输凝血因子I100mg/L，可提高第Ⅷ因子水平。
5．抗纤溶期的治疗 可用抑肽酶、氯甲环酸、6－氨基己酸等。
（五）肾衰竭的防治
少尿期尚未发生尿毒症前应使用利尿药如呋塞米、甘露醇，补充有效循环血量。肾衰竭时如病情允许可采用透析治疗。羊水栓塞的治疗方案见图13－4。
图13－4 羊水栓塞的治疗方案
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