显性契约与隐性契约的激励作用

6　声誉机制对公立医院行为的激励约束影响

围绕“态度－行为－公立医院声誉”，本章研究患者认知医院声誉又将如何作用于医院的道德风险行为，这体现了声誉机制运行结果对道德风险的治理作用。研究内容主要包括：通过重点分析激励约束机制，研究患者在获知声誉值后不同的行为选择将如何影响公立医院的行为，由此促使医院形成减少道德风险的意识并落实行动。这部分研究架构了公立医院声誉与道德风险解决之间的桥梁。

6．1　激励理论相关回顾

6．1．1　显性契约与隐性契约的激励作用

近30年来，围绕包括企业在内的治理机制研究中，激励理论成为其重要的理论基础。学者杨宏峰（2010）从契约角度出发，将契约划分为显性契约和隐性契约，研究两种契约对银行与公司治理的作用。这种划分与制度经济学中的正式制度与非正式制度的划分在一定程度上具有一致性。其中，薪酬机制设计、控制权配置、职务升降是显性契约研究的主要问题，而文化建设、共同信念的实现维持等则构成了隐性契约研究的主要问题。对隐性契约较早的研究认为，由于经理们关心他们在劳动力市场上的声誉，市场本身就能提供有效的隐性激励合约（Fama，1980）。显然，属于隐性契约范畴之一的声誉，它的作用与其他隐性契约同出一辙。孟令国（2007）认为，隐性激励不是由公司内部的委托代理关系决定，而是由公司外部的市场竞争、社会环境等因素决定的。例如完善的经理人市场可以促进公司经营者在激烈的竞争中不断提高管理水平，努力为企业工作，以提升自己在经理人市场上的地位，而且各种奖励、表彰、政府授予的称号等，都能促使经理人付出行动。对于隐性契约的激励作用，Levin（2003）指出，将绩效与报酬联系在一起的契约能够缓解激励中存在的问题，但是在实践中订立完全有效的显性契约常常是不可能的，因此现实世界中的激励常常是非正式的。且隐性契约的激励不同于传统的激励理论，传统激励理论认为信息不对称是妨碍契约有效执行的主要障碍；而隐性契约激励则认为不仅存在信息不对称问题，而且还存在主观信息，尤其是主观绩效评估问题。

范瑛等（2004）通过构造动态模型，分析了年薪制的显性契约和隐性契约的激励效果。他们解释了为何年薪制作为一种显性激励手段，不一定能提高经理人员的努力程度并无法解决灰色收入这一问题。得出的原因是，如果经理人员当期努力工作，便会改善公司绩效，提升外界对其能力的评价。但是如果年薪制中基本工资大小与这一评价无关的话，那么经理人员当期努力工作并不能直接提高下一期的年薪收入，而只能通过影响下一期的工资契约形式间接地影响下一期的年薪收入，而且影响方向也并不确定。鉴于这个原因，经理人不完全努力工作及灰色收入等道德风险行为便可以得到解释。此外，隐性契约还有吸引积累人力资本的价值。李凌和王翔（2008）在隐性契约理论基础上，引入了信息的部分传递机制，考察了内生信任因素对人力资本积累的影响，认为隐性契约内生的信任对于保护员工利益和稳定劳动关系方面有着积极的意义。

6．1．2　我国公立医院的内部显性激励约束制度分析

一直以来，公立医院缺乏有效的内部激励机制和约束机制，以人事分配制度最为明显。改革开放后，公立医院逐渐实行将医生个人收入与医院创收直接挂钩的机制，本质上，这与公立医院公益性社会职能的履行是相冲突的，且容易诱发医生收受“红包”和“回扣”。为解决这些问题，政府在人事分配制度领域开始建立重实绩、重贡献，向优秀人才，重要岗位倾斜和自主灵活的分配激励机制。2009年国家决定在事业单位实行的绩效工资改革即可视为激励制度的调整，公立医院是绩效工资改革的重点领域之一，但是公益性价值的衡量、考核维度、岗位评价以及激励的程度把握都存在一定困难，直到现在绩效工资制度也未能很好地落实。在缺少激励制度的工作环境中，很多医院医护人员工作积极性并不高，人才外流现象严重。

（1）公立医院的内部激励措施

薪酬机制设计、控制权配置等是医院内部治理的重要问题，对医院工作人员来说，最为直接的激励约束手段便是薪酬制度，医务人员，上至领导者下至普通工作者，都要受到这一制度的影响。而在薪酬之外，为调动医生的积极性，医院采取了很多方法，例如：鼓励医生集资入股购买设备，然后从检查收入中获得红利；鼓励医生承包科室，科室收入越高，承包人的回报就越高；默许医生提取大型仪器设备检查的开单费等；院科两级核算制度，这一医院内部管理制度将医院总体目标层层分解并落实到各个科室，并对其业绩进行考核、评价、奖惩。这些措施在调动医生积极性的同时，也产生了许多负面效应，诱发了医生的道德风险行为。

（2）公立医院惩罚制约措施

关于惩罚的内部规范，主要包括医务人员需要遵守的诊疗护理规范等。所谓规范，是基于维护公民健康权利的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上，对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南，通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规，是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。狭义的诊疗护理规范、常规，是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和临床诊疗辅助专业，包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。这些诊疗护理规范是动态性的，持续经历着制定、修订、公布和实施的过程。这些规范是医院制订内部规章制度规范的准绳，而公立医院需要做的，便是在这些方面制定出医务工作者的相关操作空间、范围及相应的措施，做到违规惩罚有据可依。

但从现状来看，仅仅依靠薪酬主导的物质激励约束机制还存在很多问题，它会诱发行为主体道德风险行为的产生。而声誉作为激励约束的一种手段，在信息不对称严重的医疗环境中，可以依靠其激励约束功能成为遏制和解决道德风险的有效方法。

6．2　声誉激励约束功能之体现

6．2．1　声誉激励约束机理

声誉理论最初源于企业激励机制，由于客观信息不对称以及合约的不完整，双方交易的基础大多是基于长期的信任，而这种信任的基础就是一定的声誉（郑志刚，2002）。从这一点看，探寻声誉之激励功能机理对于道德风险的治理原因就尤为重要。研究声誉的激励约束功能，本质上即是为声誉促进公立医院道德风险问题解决的理论链接。

声誉作为一种隐性的激励机制能够产生巨大的激励效果，有时甚至可以对包括物质激励在内的显性激励起替代作用。关于声誉的激励作用机理，学者们在很早以前就开展了系统研究。

在Kreps，Wilson等（1982）的标准声誉理论中，声誉被用来解释企业存在的原因并且成为一种较独特的理论。这一理论认为，企业的出现实质上是为了在不完全契约下建立声誉，而声誉的作用在于为关心长期利益的参与人提供一种隐性激励以保证其承诺行动，成为显性合约的替代品，进而达到减少市场交易费用的目的，而并不是通过权威的方式将交易内部化。此外，在有限次重复博弈的动态过程中，上一阶段的声誉往往会影响到下一阶段，最终理性经济人会选择做出建立和维护声誉的合作行为。

而在另一声誉机制论——声誉交易理论的探讨中，Tadelis（1999）将企业名称作为声誉的重要独立变量，研究了企业声誉如何传递有关企业及其所有者的信息，并根据企业在声誉交易中获得的不同利益，明确了两种声誉效应——“声誉的建立效应”和“声誉的维持效应”。前者是指好企业比差企业更容易建立声誉，因为好企业在战术或战略上会对声誉投入更多；后者是指好企业因为受到维持声誉而获利的激励，会更倾向于维持好声誉。

在这些理论中，声誉激励被用来解释企业等组织的行为动机。同样，对公立医院而言，声誉之所以起作用，在于声誉的激励约束功能作为一种行为动因，而这一动因可以用来治理医院道德风险行为。

6．2．2　患者感知声誉对公立医院道德风险的制约

在有关企业的研究中，徐双庆（2009）提出，声誉是企业身份的全面反映和承载体，也是企业全面传播的重要内容，因此，企业声誉是利益相关者对企业形成认同的重要影响因素。由于声誉能够对企业本质身份提供映射，所以消费者在获得声誉的基础上，可以就是否认同企业形成自己的判断。通过实证数据检验和模型拟合，徐双庆进一步得出，消费者认同声誉对非经济性忠诚的口碑传播和推荐、消费者重购、首选忠诚有直接影响作用。对公立医院而言，作为声誉的重要感知主体的患者，也会因医院声誉而对医院形成不同的感知态度，在获知公立医院的声誉值信息后，患者也会因医院的声誉表现而形成认同、满意和忠诚等不同态度。而患者的态度会直接影响他们的就医选择、对医院的口碑传播等行为，最终影响到医院的生存和发展。

一方面，当医院声誉表现良好时，患者青睐并选择医院的行为所带来的显著效益是医院业务量的增大，这是医院生存和实现可持续发展的基本条件。从经济学角度看，这里涉及声誉所能带来的价值——声誉租金，郑秀杰等（2010）认为，可观的声誉租金能为企业进行声誉管理提供激励。同样，声誉激励也能为处在市场环境中的公立医院带来巨大的声誉租金。基于此，为追求医院的可持续发展，公立医院的经营管理者不得不考虑声誉效应，医院不仅会避免各种道德风险行为的出现对患者认知态度的影响，而且当道德风险行为出现时，医院也会竭尽全力采取各种措施避免事态恶化。从这一角度来看，良好的声誉能正向激励医院主动采取声誉管理。

另一方面，有效的声誉惩罚机制的功效在于，对于声誉信息制约主体——医院来说，它能够形成可置信威胁，从而抑制医院的机会主义行为，也使得医院对患者的承诺成为可置信承诺，保护他们在交易中的利益。置信威胁包括，如果医院产生有损声誉的行为，那么声誉机制会通过患者口碑传播实现对医院经营者显性收益的惩罚、降低医院的经营收入。在这种置信威胁心理驱使下，医院也会自发地遏制道德风险行为的产生。作为声誉信息的利用者，有效的声誉惩罚机制是患者维护自身利益的制度保证。

下文将通过医院代理人模型，利用博弈论说明声誉的激励约束作用，从而解释声誉机制作用于医院遏制道德风险行为的机理。

6．3　基于医院代理人模型的一个博弈解释——声誉激励约束作用的解释

本节利用博弈模型工具，解释作为典型非正式制度的隐性契约——声誉如何发挥激励作用。Holmstrom（1982）很早就提出了代理人市场声誉模型，他利用这个模型，说明了市场上的声誉可以作为显性激励契约的替代物。本节也依据Holmstrom的“代理人现期的努力通过对产出的影响改进了市场对代理人经营管理能力的判断”这一原创性分析，从公立医院道德风险行为主体之一——公立医院经营者（主要为院长）角度，解释声誉激励约束对公立医院诚信履行公益职责避免道德风险的机理。

6．3．1　医院管理者经营模型的环境假设

在正式制度（包括医院外部法律法规、医院内部管理规范）和非正式制度（声誉、道德伦理等）范围里，法律和声誉分别是维持市场有效运行的两种制度的典型代表。

回顾前面的分析可以看出，公立医院道德风险行为的直接引发主体主要为两类：一类是决定医院整体行为导向的管理领导人员，如医院院长等，一般医院具体规范的制定和实施都是在其领导风格和授意下实行的。从委托代理关系来看，公立医院是政府的代理人，但作为代理人的公立医院经营者在很多情况下，其行为表现并不是依从于政府的授意；另一类是作为执行者的医院医务者等工作人员，他们是公立医院委托代理链条中的第二层代理人，即在医院管理人员的授意下行事，其逐利行为与医院管理人员本质上是一致的，因此本书认为对其行为的理解可以参考对公立医院经营管理者的分析思路。所以，本书从建立第一类主模型公立医院管理者信息披露模型出发，分析隐性非正式制度之声誉在对公立医院内部管理人员道德风险行为遏制方面的作用。首先我们假设这样一个博弈环境：

①医院经营管理者诚信履约博弈是在两个不同公立医院的管理者A和B之间展开，他们都是非合作的理性经济人。管理者可选择的行动有两种：诚信地履行政府交予的公益责任、追逐非正当利益（包括鼓励医务人员诱导需求行为、收受红包等）。

②市场中管理者的信息获取都是对等的。公立医院所处的地理位置、等级标准、经营业绩以及医院经营管理者的努力程度、医院经营管理者的报酬契约、可能“作假”的程度都是相同的，他们之间的差异只是行动上的不同。

③医疗市场中的公立医院与患者之间存在着一定的信息不对称。因此，患者只能根据政府对这些公立医院的评级定位标准等信息形成对公立医院好坏的判断。

④在现实中对于公立医院经营行为存在法制等制度的正式监管和惩罚，它依靠政府、法院或专门的执行机构（如医师协会等）有组织地进行，这是提高医院合法合规开展经营活动的外部约束手段。

6．3．2　强制制度约束下的医院管理者的行为博弈

对应于公立医院管理人可选择的行动有两种状态，即诚信经营和作假逐利。我们可以设定以下的情况：两个管理人都诚信经营的情况下，给管理人带来的收益为R；一人作假一人诚信经营的情况下，作假者的收益为M，诚实者的收益为N；两人都作假的情况下，两人收益为H。由于存在监管和惩罚等法律法规层面的规制，因此医院管理者的失职行为会受到监管者的强制性惩罚，假设作假逐利的管理者受到的强制性惩罚为P，由此我们可以得到表6－1的博弈模型。

表6－1　法制强制制度约束下的经理人诚信经营博弈模型

而公立医院管理者诚信合规经营博弈的均衡结果取决于各变量之间的相对大小关系：

①如果惩罚P较小，使得M－P＞H－P＞R＞N，则此时（作假，作假）是博弈的唯一纳什均衡解结果，这时双方都会采取作假行为。

②如果P一般大，使得M－P＞R＞H－P＞N，则又回到囚徒困境，（作假，作假）是有限次博弈的唯一纳什均衡解结果，而（诚信，诚信）是无限次博弈的一个纳什均衡解结果。

③如果P比较大，使得R＞M－P与N＞H－P两者只有一个成立，则一人诚信、一人作假逐利经营是博弈的纳什均衡解结果。

④如果P足够大，使得R＞M－P且N＞H－P，即P＞max｛M－R，H－N｝，则此时（诚信，诚信）是博弈的唯一纳什均衡解结果。

如果强制制度设计合理并且能得到严格执行，则意味着作假的医院管理者面临的惩罚P足够大，“④”中情况便得以成立，因而公立医院便会从公益性出发，避免道德风险行为，履行政府赋予的职责。但现实情况是，公立医院自身有很大的经营自主权，对医院的诚信职责履行属于道德层面上的较高要求，这使得公立医院履约具有一定的游离空间，这代表惩罚P是较小的。此外，考虑到监管成本，“④”的结果是很难实现的，强制制度难以执行。因为随着监管过程的严格程度和惩罚力度的不断加大，对公立医院行为的监管成本也在不断增加。为了保证执行效果，强制性的法制制定机构需要不断制定相关准则以应付各种可能的违规行为，如政府部门加大对公立医院检查的频率和力度等，这些都需要付出较大成本。此外，法院的高执行成本更是给实施的有效性带来了挑战。

现实中往往可能出现两种状况会阻碍法治的效果：一是医疗服务的时空分离性等特殊性质，尽管目前很多情况下主导的是医院举证制，但医院由于其掌握的信息始终处于强势地位，法律规制不可能也不能完美，即惩罚P很小，医院管理者对造假的强制惩罚有较低的心理预期，所以他们倾向于违规经营行为；二是即使法律对公立医院行为的规制很完善，即惩罚P足够大，符合“④”中所述的充分有效进行以患者利益为中心的管理活动，但由于监管成本太大和“管办不分”的客观事实，监管者将减少监管力度，从而一定程度上允许违规经营行为的存在。

6．3．3　添加私人惩罚成本（声誉）的公立医院管理者博弈模型

在上述医院管理者诚信博弈模型中，由于受到惩罚低的限制条件和高执行成本的制约，法律规制对公立医院以患者利益为中心的行为导向并不是有效的。下面从这个问题着手，进一步构建模型，引入法律惩罚之外的包括声誉在内的非正式制度的私人惩罚成本，看在这一惩罚要素下医院管理者的行为如何改变。

（1）私人惩罚成本的构成

在上面的分析中，我们并没有考虑私人惩罚成本，但公立医院诚信经营是一种非正式的隐含契约，所以私人惩罚机制的存在是必然的。在医院管理者经营的博弈模型中，公众委托人发现作为代理人的医院违反诚信契约而存在违规经营行为时，即会给予医院管理者一个私人惩罚Pp，这一私人惩罚可由两部分之和表示：Pp＝∑biyi＋d。前者是直接终止契约给医院管理者造成的未来直接经济利益损失，假定契约期为n年，每年契约规定的收益为y，贴现因子为b，则直接终止契约带来的惩罚为∑biyi；后者是医院管理者因为违约行径被公开后而引起的声誉贬值，主要包括人力资本的直接贬值和预期管理者声誉下降造成的公立医院经营者在市场上转换有关的损失。

（2）添加私人惩罚成本后的医院管理者博弈模型

在这一模型中，我们仍旧沿用上一模型的假设条件，这样，引入私人惩罚后的医院管理者博弈矩阵如表6－2所示。

表6－2　添加私人惩罚成本后的医院管理者博弈模型

在只存在外部强制惩罚的契约执行环境下，由前述分析可知，医院管理者合规经营的（诚信，诚信）唯一纳什均衡状况由下式给出：

R＞M－P且N＞H－P，即：

P＞max｛M－R，H－N｝　　（6－1）

在存在私人惩罚的医院管理者博弈模型中，（诚信，诚信）的唯一纳什均衡结果的条件为：

R＞M－P－Pp且N＞H－P－Pp，即：

P＋Pp＞max｛M－R，H－N｝　　（6－2）

显然，（6－2）式比（6－1）式更容易满足。这表明，在存在同样的外部强制惩罚力度P下，诚信经营博弈的（诚信，诚信）均衡更容易实现。

进一步，由（6－2）式可得

Pp＞max｛M－R，H－N｝－P　　（6－3）

若max｛M－R，H－N｝＜P，则（6－3）式右边小于0，这表明诚信经营能够顺利实现；若max｛M－R，H－N｝＞P，则满足（6－3）式的私人惩罚Pp是决定公立医院管理者诚信经营的必要条件；若契约主体对于违约的医院管理者可以给予足够大的私人惩罚Pp，这时（6－2）式总是能被满足，这说明仅依靠包括声誉机制在内的私人惩罚也能保障公立医院管理者合法经营的顺利进行，作假违规行为将不会发生。

事实上，除了直接经济损失这一常见的惩罚，对医院管理者来说，以声誉机制为代表的监督和惩罚是非常重要的约束力量。声誉在博弈中的作用形式是通过契约主体（患者、政府等各方利益相关主体）对医疗法规制度执行者管理人的私人惩罚来实现的。当作为信息需求者的患者主体观察到医院管理者存在违约行为时，会通过非正式的渠道对他们施加私人惩罚，这与法院强制实施正好相反。

但需要注意的是，这里进行法制和声誉的比较分析，并不意味着声誉就能完全替代法制，法律和信誉是维持市场有序运行的两个基本机制。现在，法律的重要性已经被广泛关注，但对声誉的重要性的认识远远不够。事实上与法律相比，声誉机制是一种成本更低的维持交易秩序的机制。在许多情况下，法律是无能为力的，只有声誉能起作用。一个没有声誉机制的社会是不可能有真正的市场经济的。张维迎（2002）进一步指出，法律等正式制度的运行本身离不开声誉基础，在一个人们普遍不讲声誉的社会里，法律的作用也是非常有限的，法律的作用显现也需要依托声誉基础。

结合目前现状，从医院管理者博弈模型中可以发现，作为声誉的非正式制度的履行环境仍旧不完善。这主要是因为，我国公立医院“管办不分”对医院经营者有一定的保护作用，因此惩罚机制中源于政府的惩罚仍旧不足。而且，目前声誉机制的直接作用，只是通过媒体的放大效应给政府施加压力，再转嫁给医院管理者来实现的。另外，医院管理者的经营者流通市场尚未完善，并未实现患者对医院管理者的直接压力，声誉本应发挥出来的效应还尚未显现。但是，政府相关部门在政策制定上已经有一定的倾向，2011年国务院办公厅下发的《关于2011年公立医院改革试点工作安排的通知》中明确表示，要“完善公立医院院长任用制度，探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制”。这些都给声誉机制发挥作用创造了前提条件。

利用医院管理者博弈模型，可以理解声誉机制与道德风险解决之间的直接内在关联，揭示了声誉机制治理公立医院道德风险问题的可行性与有效性。