伦理学视角

3　我国公立医院道德风险分析

本章首先分析公立医院道德风险的内涵、产生原因，通过回顾主流经济学传统视角的研究，从制度弱有效性新视角出发寻求公立医院道德风险的产生根源，最后阐释体制缺陷的链级矛盾——公立医院道德风险的具体表现形式。

3．1　公立医院道德风险的内涵

3．1．1　道德风险的内涵

道德风险（Moral　Hazard）的概念最早源于保险行业的保险合同。在保险合同的签署中，对于保险公司一方来说，由于投保人有谎报风险的动机，保险公司很难根据不同投保人的实际风险收取不同的保费，即只能根据平均风险收费，结果使得许多投保人有机可乘，保险公司因此而遭受损失；对于投保人这一方而言，为了获取更多私利，他们会在投保后减少自身的防灾努力从而增加保险公司的赔偿风险。在保险契约活动中，主要描述的是保险中投保人的道德风险行为。

在这之后，道德风险这个术语从保险市场延伸到了现实经济生活中的诸多领域，并成为经济分析中的重要概念。早在20世纪70年代，著名经济学家K·阿罗在《风险分担理论论文集》（1971）中，就曾针对医疗保险做出分析。他指出，由于信息不对称，委托人不能对代理人进行完全监督，当两者利益不一致时，代理人为了实现自身利益最大化，就有可能损害委托人的利益。此后，在阿罗的研究基础上，经济学界对道德风险的研究越来越丰富。出于不同的研究出发点，人们对道德风险有着不同的理解，因此道德风险也未形成一致的定义。

相对而言，《新帕尔格雷夫经济学大辞典》对道德风险的论述比较权威，它将道德风险定义为：从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出的不利于他人的行动。它存在于下列情况中：由于不确定性、不完全的或有限制的合同，使得负有责任的经济行为主体不能承担全部损失或利益，因此他们并不承受其行动的全部后果^[1]。

此外，这里特别提出机会主义这一与道德风险较相似的概念。威廉姆森认为，机会主义是人们的一种狡猾的自利行为倾向。它指的是在信息不充分的情况下，人们具有不完全揭示相关信息、歪曲信息的行为倾向。这些倾向进而会转化为实际行动——投机行为。而在信息经济学中，根据机会主义倾向发生的时间，它可以被分类为事前机会主义和事后机会主义（国彦兵，2006）。事前机会主义又被称为“逆向选择”，它发生在契约达成以前，这也是阿罗从保险业务中借用过来专门描述契约签订阶段机会主义行为的一个重要概念。而事后机会主义主要是指“道德风险”，又被称为败德行为，一般是指在达成契约后，一方利用信息优势不履行或不认真履行契约。简单地说，就是代理人利用委托人观测监督的困境（如委托人无法知道代理人的努力程度、信念、偏好程度等），而采取的不利于委托人的机会主义行为。

与逆向选择一样，道德风险产生的主要原因在于代理人拥有隐蔽的私人信息。本书认为，从道德风险和机会主义的动机出发，两者所阐释的含义是相似的，因此书中所界定的道德风险范畴也囊括了事前机会主义，界定道德风险就是机会主义，包括事前机会主义和事后机会主义。

3．1．2　公立医院道德风险的内涵

目前，学术界对于公立医院的道德风险并没有统一清晰的界定，现有医疗领域的道德风险研究主要集中在医疗保险的道德风险。邓超等（2005）、范全彬（2006）、姜新旺等（2005）对医疗保险中的道德风险进行了不同层面的界定。但他们都从主体角度出发，将医疗保险中的道德风险分为需方道德风险和供方道德风险。其中，需方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度利用或不当利用造成的医疗保险基金损失；供方道德风险主要是指医疗服务供给方（医院或医生）做出不利于社会医疗保险机构或患者的行为。随后在内涵界定基础上，不少学者利用博弈论工具，对医疗保险的道德风险产生原因和机理进行深入分析。进一步地，学者还深入研究了道德风险的防范和控制机制。

而从目前的学术积累来看，关于公立医院的道德风险则少有涉及，这也为本书对公立医院道德风险内涵界定和原因分析留有创新空间。参照上文道德风险的内涵，鉴于客观信息不对称的事实，本书界定公立医院道德风险指的是公立医院利用自身的信息优势，为了追求自身利益最大化而侵害公共卫生资源和社会利益的行为。根据公立医院道德风险的实施主体，可将其分为医院的道德风险和医务人员的道德风险。

3．1．2．1　医院层面的道德风险

关于医院层面的道德风险，学者王静梅等（2009）从委托代理视角提供了很好的解释。他们认为公立医院同样依赖于契约而设立，存在着委托代理关系。在所有权和经营权分离的情况下，作为委托人的政府履行着出资者的职责，对公立医院的资产享有事实上的财产终极所有权（理论上公立医院终极所有者是特定范围内的所有群众），政府通过任命代理人经营公立医院，促使代理人完成政府赋予的使命；而从代理人的公立医院经营者角度看，由于医院资本由国家投资，其所有权并不为经营者所有，所以他们一般会采取各种隐性手段实现自身的经济利益，而这些行为手段多是与医院投资人利益相冲突的，与此同时，委托人却也无法及时了解并控制代理人行为。在委托代理关系的合法化庇护下，公立医院追求自身效用的最大化是道德风险产生的直接动因，且随着国家对公立医院医疗资源投入比例的降低和监管的弱化，公立医院道德风险越发显现出激增势头。

3．1．2．2　医务人员的道德风险

顺承政府与公立医院之间第一级的委托代理关系，医务人员（主要是医生）与患者之间存在着第二级的委托代理关系。罗默法则——只要有病床，就会有病人（Roemer，1961）最早揭示了医生的诱导需求，即医方会利用其信息优势，为实现其目标收入做出诱导患者过度消费的行为。值得提出的是，医生也并不是在任何情况下都会实施这种行为。出于职业道德的约束以及自己名誉风险的压力，诱导需求会增加医生的心理成本并带来负效用。因此，只有当诱导需求带来的收益增加产生的效用足以抵消其带来的精神压力和名誉风险的负效用时，诱导需求行为才会发生（Evans，1974）。但目前，很多医院医生的付出与补偿远远不等值，医生价值无法得到体现，而另一方面诱导需求的成本远远低于医生的心理成本。在医疗卫生体制存在缺陷和医院追逐自身利益最大化动因的推动下，个体的逐利行为也变得不足为奇了。其所导致的结果是极其严重的，很多医生的治疗原则是，只要不严重影响到患者健康恢复，任何牟利行为都是可以接受的，因此在处方开具、住院时日的控制等方面都游离了为患者考虑的原则。针对对患者健康损害的情况，国家发改委副主任朱之鑫指出，过去由于“以药养医”的不良体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素和输液的滥用。2009年整个中国输液总计104亿瓶，相当于13亿人，平均每人输液8瓶，远远高于国际上2．5～3．3瓶／人的水平^[2]。

此外，同医疗保险道德风险的分类一样，公立医院道德风险也有来自于患者的因素，即也有需方道德风险，如患者对医疗服务的过度需求会加剧医院的道德风险。鉴于供方层面的问题更为显著，这里并不对此深入展开。

从现有研究看，我国很多道德风险的研究借鉴了国外的主流理论或实践启示，仍旧未脱离古典经济学的正统分析，而对我国制度特点的深入探究较少。客观情况表明，中国的“看病难”与“看病贵”（简称“中国病”）与其他国家如“美国病”的病因不同。中国病的病因是医疗改革的不彻底性，这使得市场化程度没有真正体现；而美国“看病贵”，最重要的原因则在于高度市场竞争下医疗技术的过度进步。具体医疗卫生体制背景需要具体分析。考虑到这点，为解决我国医疗体制改革中的公立医院发展问题，本书认为，依靠国内外理论实践中的前沿分析是合理的，但从制度根源角度比较出发更为必要，需要有选择地借鉴和创造适合中国特殊政策背景下解决问题的途径。

3．2　道德风险成因的主流研究观点回顾

3．2．1　委托代理理论视角

委托代理理论是分析道德风险最为经典也是最为常见的理论。它是指由于委托人与代理人利益的不一致性，代理人会利用信息的非对称性优势，不完全按照委托人的意愿和签订的合同行事，而是以追求自身利益最大化为目标，损害委托人利益或社会效率，由此产生委托代理问题，如道德风险和逆向选择。同样，公立医院也处于委托代理关系链条中，扮演着复杂的角色，对上承接政府委托，对下联系患者群体，基于自身利益诉求，公立医院委托代理中的道德风险问题同样不可避免。其产生的原因具体如下：

（1）信息不对称的客观现实

信息不对称问题是道德风险产生的根本原因。一般来说，代理人往往比委托人更了解自己的禀赋条件、目标偏好和努力程度，更了解组织内外部环境、决策风险和收益大小等信息。委托人对于一些信息，如努力程度和决策风险等是很难掌握的，或即使能够取得也会因成本太高而不得不放弃。基于此，委托人就很难对代理人进行有效的监督控制。这样，代理人利用自己掌握的有利信息进行利己行为便成为可能。此外，处于委托代理链条节点上的公立医院涉及多级委托代理关系，医院本身既是初级关系中的代理人又是次级关系中的委托人，委托代理链条延长加大了信息的扭曲和失真，委托人在此情况下就更难掌握相关信息，因此监督能力被削弱，代理人根据信息优势去谋求自身利益的几率则会更大。

（2）政府与公立医院的目标不一致

根据产权经济学，代理人是理性的经济人。在既定的制度下，代理人行为目标是借助委托人提供的条件，在实现委托人任务的同时最大化自身利益。由于委托人利益最大化的目标必须依靠代理人的行为来实现，但是委托人目标并非总与代理人目标一致，因此双方的效用函数不一致。就公立医院而言，国家卫生行政部门与公立医院间的目标函数往往是不一致的。卫生行政部门作为委托人，其目标在于社会医疗公益的最大化。而医院迫于市场竞争和生存压力，其行为表现却可能是追求医院规模的扩大、经济效益的提升。另外，很多公立医院管理者经常存有这样的思想：医院的效益并不是由所有者直接创造的，而是由其经营管理付出换来的，因而在制定代理目标时就会倾向以自身利益为出发点，脱离公立医院的社会公益目标旨向。

以上的分析都是将政府视为社会公共利益的无偏公正委托人，而事实上，政府也是由全民所委托的代理人，它们也处于委托代理中间链条上，也脱离不了自利的动机。布坎南在公共选择学说中就已经揭示“万能崇高的政府”也具有自利的本质意图，他将政府视为具有自利动机的单位，作为国家统治代理人的政府，也并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新，而是会在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。关于政府和利益集团的逐利行为，这里并不详细展开论述。

（3）公立医院管理人员的角色困境

公立医院既是上级代理人又是下级委托人，双重角色常使医院内部管理人员陷入“角色困境”。从公有资源的财产归属来看，绝大部分公立医院是卫生部、各地卫生厅和卫生局或大专院校直属或下属单位。作为法人代表的院长则是由上级任命，理论上应拥有医院的经营管理权，但现实中院长及内部管理人员并无独立意义的经营管理权，很多被赋予的权力都没有充分的体现，所以医院管理者难有真正所有者的心态和责任感。另外，公立医院管理者作为公立医院的二级代理人，拥有公立医院相当一部分内部决策权却不必承担较大的经营责任风险，所以他们缺乏有效的约束和责任机制。再者，医院管理人员的收入与医院利益的真实相关度小，缺少相应的剩余索取权。综上所述，在制约与激励双重缺失的情况下，一些公立医院管理人员自利化行为的出现就在所难免。

（4）契约的不完全性

信息有限的客观事实造成契约一般是不完全的，不可能穷尽各相关参与方的所有责任、义务和权利。由于委托代理双方不可能将所有条件下的权利和责任规定清楚，所以没有详细规定的那部分权利与责任的配置必然会影响代理人的行为选择。公立医院实施多头管理，如公立医院的基建、资产投资决策权由发改委负责，经费补助由财政部门负责，院长的任免由医院负责，医疗执业、技术的准入和监管由卫生部门负责。尽管多部门管理有利于发挥管理专业效率，但如此多头管理使得契约不能完全穷尽各方的权利与义务，必将导致公立医院在具体运行中出现混乱。

3．2．2　伦理学视角

伦理学理论主要是从个人道德层面的认知来研究，认为道德风险产生于个人，因而人的主观因素对道德风险的产生起着关键性作用。这些因素主要包括：员工工作责任心差、违规的投机心理或故意犯罪行为、因报酬或晋升等原因造成的心理不平衡等。而这些因素产生的根源还是道德个体的人性及有限理性，正是因为人性的存在，道德风险是不可能完全彻底消除的。但也因为有限理性的存在及个人理性程度的不同，道德风险的程度也不一样。

（1）人的自利性

自利性可以理解为自我中心主义下的趋利行为，即个人为了获取自身需求，满足自身欲望，不管社会和他人的需要，不顾这种需求的可行性和合理性，即不遵循伦理原则、道德标准甚至法律规范行事。人的自利性目的主要表现为个人功利主义，即追求自身利益的最大化。经济学与伦理学在解释自利性时存在共通之处，即经济利益最大化是个人功利主义的表现之一。建立在“经济人追求自身利益最大化”的基本假定基础上的新古典经济学，提出了出于人的“自利”天性，人们会以追求经济利益为最终目标。新制度经济学在未改变人“自利”假定的前提下，拓展了人类所追求利益的范畴，认为人类所追求的利益除了经济利益之外，还包括精神利益和政治利益。人的欲求是多维的，所以不同人的欲求在这些方面也表现出较大差异。

（2）人的有限理性

古典经济学不仅把人假设为单一的“经济人”，而且假定“经济人”具备完全理性，即人能够自觉地追求“最优化”。但随后，陆续有经济学家对这一假设提出质疑，阿罗最早认识到了人的理性之有限性，他认为，“有限理性就是人的行为是有意识的、理性的，但这种理性又是有限的”。新制度经济学的创始人道格拉斯·诺思（Douglas　North）也认为，古典经济学的这一假设完全没有必要，人们处理信息的思维能力是有限的，人的有限理性包括两个方面含义：①环境是复杂的，在经济活动交易中，人们面临的是一个复杂的不确定的世界，而且交易越多，不确定性就越大，信息也就越不完全。②人类对环境的计算能力和认识能力是有限的，人不可能无所不知。由此可以推断，人的道德自律所依循的原则和标准同样也存在有限性。由于人的自律带有相当的盲目性，难以摆脱不良需要的诱惑，从而难以把握适当的“度”及道德选择的多样性，很多情况下，个人无法判断究竟哪些是道德准则下的行为，哪些是超越了道德标准的行为。

基于信息经济学和伦理学视角的道德风险成因分析，主要是从产生主体来剖析的。而本书认为，每一主体存在于制度环境中，其行为都受到制度的制约与影响，制度应被视为道德风险产生的重要原因。因此，下文将以制度为突破口，详细阐述了制度背景下公立医院道德风险产生的根源。

3．3　我国公立医院道德风险产生的制度原因

医疗卫生领域尤其是公立医院的道德风险研究离不开客观制度背景的分析，但从制度角度出发研究公立医院道德风险产生的原因尚不多见。所以，本书重点选取制度这一视角来剖析公立医院道德风险产生的深层次原因。

3．3．1　国内外医疗卫生制度背景比较分析

伴随着“国家干预型”向“市场促进型”经济体制改革的发展，我国的公立医院体制改革也一直处于变动之中。从目前阶段来看，我国正处在改革开放前的“国家干预型”与改革开放后的“市场促进型”的过渡阶段，仍未实现医疗卫生体制的成功转型。而公立医院发展中出现的很多弊病，也恰恰源于医疗卫生体制变迁的影响。本书选取了“市场促进型”和“政府主导型”的典型代表模式——美国和英国的医疗卫生制度改革为对比案例，通过借鉴深入分析挖掘出我国公立医院道德风险产生的制度根源，并进一步分析这一根源下公立医院道德风险的种种表现形式。

3．3．1．1　美国自由主义市场化的医疗体制

（1）美国医疗体系简介

美国在自由市场经济制度下，其医疗体制总的特点就是采用自由经营和自由竞争的模式，政府干预比较有限。美国的医疗卫生服务提供系统由私立非营利性医疗机构、公立医疗机构和私立营利性医疗机构这三个主体构成。其中，私立非营利性医疗机构是医疗服务体系的主力，承担社区服务的主导任务；公立医疗机构作为国家安全网（Safety　Net）的主体，也是重要的组成部分，负责向低收入者、无医疗保险者及弱势群体提供廉价的门诊和住院服务；私立营利性医疗机构作为加强竞争的必要补充，起到了提高医疗服务体系效率的作用。可以看出，美国医疗服务的提供系统一方面是自由市场经济的集中体现，另一方面也起到了对“有限政府”的补充作用。

作为“安全网”的美国公立医疗机构，其主要职能是为4　000多万低收入、无保险和保险不足、医疗救助保险计划以及需要特殊照顾的美国人群服务。开展的活动包括社区卫生服务、突发卫生事件、医学教育教学等，公共性和公益性是公立医疗机构作为安全网职能的集中体现。在补偿制度方面，美国各级政府对公立医疗机构的经营给予了必要的扶持，既给予适当比例的政府补贴，又鼓励其通过为医疗照顾和救助的受益人服务而得到合理补偿。在政府支持下，公立医疗机构本身也有较强烈的社会服务责任感，它将公众健康作为使命。

从公立医院管理体制来看，美国的公立医院管理体制属于单一法人制，由政府对公立医院实行间接管理，通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制权。但从医院管理的微观层面看，公立医院作为独立的公共实体，实行董事会管理下的院长负责制，在财务、人事和日常管理上拥有更多的自主权。美国市场化体制造成公立医院管理体制也带有市场化管理色彩，同企业一样，所有权与经营权分离的管理体制路径促进了经营者的管理效率。

（2）美国市场自由主义医疗体制下的弊病

尽管公立医院的存在缓解了美国“看病贵”的问题，但是美国的公立医院只是支撑和抵御防线，医疗服务体系的主力仍然是私立非营利性医疗机构，它们强有力地推动了市场化竞争。在市场化竞争下，美国的医疗技术得到很大提升，但也正是市场机制所决定的高质产品高价的市场定律，导致美国的“看病贵”问题难以解决。此外，商业模式主导的医疗保障对于公平性的实现非常困难，医疗救助的可及性问题亟待解决。对于医疗公平性问题，政府部门也显示了改善的决心，如2009年奥巴马提出“新医改”，力挽市场化弊病，为的是创建一个全民医保时代，解决美国“看病难”问题。这一改革在医保覆盖率及资金投入上设立了目标值，计划在10年内耗资8　710亿美元，把94%的美国人纳入医保覆盖范围。对比4　700万美国人处于医保之外、近4　000万人医保不全的现实，94%的覆盖率目标的确是个相当宏大的计划。但受到自由主义根深蒂固的影响，这个计划的施行遭到了重重阻力，2011年美国共和党控制的国会众议院通过一项议案，废除总统奥巴马政府推行的医疗保险改革法，这使得旨在实现公平医保的计划浅尝辄止。

3．3．1．2　英国典型福利色彩下的医疗体制

（1）英国医疗体系简介

第二次世界大战期间，英国牛津大学的学者贝弗里奇起草了《贝弗里奇报告》，建议英国战后扩充社会服务系统，并按照凯恩斯经济学的方针推行全民就业等政策。这份报告后来被艾德礼政府所接纳，他在任期间大力对公用事业进行国有化，并设立国民保健署，使英国走向福利国家道路，这也造就了英国全面提供免费医疗的医疗体制。

但在20世纪70年代以后，伴随着欧美“滞涨”（通货膨胀与失业率同时居高不下）的情况，社会福利逐渐不堪重负，政府财政赤字负担日益加重，各社会民主主义政党面对这种情况束手无策。于此，主张自由发展的“新自由主义”开始登上政治舞台，英国政治风向兴起了撒切尔主义（Thatcherism）。这一风向在政府职能方面的政策主张表现为：一方面，使得政府真正成为廉洁透明的服务型政府，在安全、治安、教育、医疗等基础措施方面增加投入并提供更好的服务；另一方面，尽量减少国家控制管理带来的低效、资源浪费等现象，政府不得不将更多的任务移交给更有效率的社会机构、非政府组织和私立机构承办，由此实现政府和市场的制衡，达到平衡状态。在这种行政风向的变革下，为了提高对公有医疗资源的利用效率，公立医院不得不通过组建医院托拉斯（又称公立医院集团）进行改革，实现医院市场的内部竞争。

（2）政府主导下的英国医疗体系的弊病

英国的医院大都属于国家公有资源，在改革前，施行的全面免费医疗造成的最大问题是国家医疗财政支出负担过重，政府承担的财政压力过大，这一情形同我国计划经济时期的医疗体制是类似的；其次，在普遍缺乏竞争的环境下，很多医院的设备落后，医疗技术进步不大，整体的医疗水平和资源利用效率有限，医疗资源和医务人员的最优状态未被深入挖掘，而随后英国实行的医院托拉斯公立医院集团就是改变这种状态的有益探索和实践。尽管英国政府意识到了国家过度干预的弊病，但由于其典型的国家福利色彩体制仍旧没有改变，政府在公立医院医疗支出领域的巨量投入依旧未改变，效率低下、医院工作人员创新积极性不高等问题依旧存在。

应该说，美国和英国采用的是两种比较极端的医疗体制，而我国的医疗体制正处在从“国家干预型”向“市场促进型”转化的过渡阶段，两种医疗体制存在的问题在我国皆有体现。也正是通过分析这两个国家的医疗体制背景，从比较借鉴角度有助于更好地分析我国公立医院道德风险产生的体制背景和原因。

3．3．2　我国公立医院道德风险产生的体制背景和原因

经济政策的市场化风向引起了社会各领域政策的变革，在强调效率、效果和成本节约的原则下，我国医疗卫生政策改革的方向正逐步转向市场化。

从政策走向趋势看，我国之前的计划性集权体制同英国国家干预型体制较为相像，英国95%的医院属于公立医院，政府财力不足和公立医院效率低下的状况与我国的现状也极为相似。为了解决这些问题，我国开始探索将计划经济时期的政府集权控制型体制变革为市场偏向型体制，探寻公立医院改革的方向。但与美国自由市场经济不同的是，由于我国市场经济体制发展并不完善，政府责任与市场责任的界限模糊混淆并不清晰，在医疗提供模式中的市场化色彩更为浓重。这主要是因为，我国的自由市场是在一个由强大政府和自由市场经济相结合的背景下出现的，是一个“权威自由主义模式”。为了提高在市场中的竞争力，政府正试图转变为“市场的推进器”。作为医疗体制改革目标之一的公立医院改革，也一直力图平衡国家干预和市场促进，避免上述两个国家的偏极端化倾向。但也正是这一综合性的色彩，使我国公立医院在改革走向上难以避免地受到了两股势力的共同作用，“看病难、看病贵”及其他医院道德风险问题凸显出来。从体制缺陷形成的深层次角度分析，路径依赖和体制变迁的时滞性是造成我国公立医院体制缺陷的重要因素。

3．3．2．1　计划性集权体制的路径依赖

（1）路径依赖的内涵

首先，受我国计划集权体制路径依赖的既有惯性影响，我国公立医院医疗体制转型效果滞后。复杂性科学奠基人布莱恩·阿瑟（W．Brian　Arthur）曾将路径依赖用于解释和描述技术变迁过程中的自我积累和自我强化。他提出，由于某种原因出现某项新技术后，这一新技术可以凭借先占优势，实现报酬递增，由此进入自我增强的连锁良性循环，从而使得其他哪怕更具优良品质的技术因为晚一步、没有获得足够的追随者来加强而锁定在某种恶性循环之中。也就是说，由于某种原因首先发展起来的技术常常凭借其先占优势，如其规模效益导致的单位成本降低、普遍流行导致的学习效应和配套此技术的其他技术出现产生的协调效应，最终导致自我增强的良性循环的实现。

借鉴布莱恩·阿瑟的路径依赖思想，道格拉斯·诺思将其运用到制度变迁的分析中，形成了制度变迁的路径依赖观。诺思提出，在没有报酬递增和不完全市场的情况下，制度选择上的初始错误会自发得到纠正。因此，报酬递增和不完全市场会规范制度变迁的路线，各自对制度变迁产生不同的效益。在这里，收益报酬递增带来的效应同技术效应一样，主要表现为：①规模经济特性，某制度建立时，初始的成本较高，但是随着制度的推行，这一成本会逐渐下降。②学习效应，制度产生后，通过对制度的学习，产生的学习效应使得制度能更容易地被适应。③协调效应，一般来说，一项制度的实施将会产生一系列与这一制度相适应的正式制度和非正式制度，通过形成新的制度连接体最终形成统一互补的制度体系，这样也就巩固了原来制度的地位。④适应性预期，随着某一制度的支配地位不断加强，人们会对已经实施的制度产生持续下去的普遍预期，由此不断强化对制度的预期。这四个效应综合起来，所产生的制度矩阵的相互依赖会产生巨大的报酬递增，一旦进入某种制度的良性循环，这一制度的势力和影响就会越来越大，由此产生路径依赖。

（2）我国公立医院体制改革的路径依赖

政治经济学从政治市场分析了路径依赖，认为如果相应的政治市场是完全竞争性的，即市场中的交易费用接近零时，报酬递增造成的对低效率路径的依赖是容易被纠正的。但是，完全竞争的政治市场在现实中是不存在的。同样，因为信息不完全性的客观存在，对于医疗市场来说，路径依赖依旧是很难避免的。医疗卫生体制的制度变迁所处的环境，决定了公立医院无法摆脱计划性集权体制下既有发展路径导致的聚集效应和信息不对称的客观现实。因此，路径依赖也成为我国公立医院改革的阻力。

从建国初期到改革开放这个阶段，医疗政策在“社会主义理念”的宣扬之下，重视社会保障和社会平等，采取的是城市居民享受由国家和企业提供的免费医疗服务。这一时期，整个医疗服务提供体系就是以公立医院为主体，医疗机构的改革也就是公立医院的改革。造成的结果是：首先，来自底层的患者受众已经产生了适应性预期，即将医疗卫生体制的公益性和平等性目标作为终极目标。因此，一旦涉及公立医院降低成本运营、提高治疗费用等现实，患者就认为其与医院公益责任色彩相悖，无法接受。其次，计划体制下公立医院已经形成了其既有的管理体制适应性，一些与这一制度相适应的大量正式制度和非正式制度互补，所形成的稳固的制度矩阵更是让这一管理体制难以攻破。初期开始的政府管制色彩一直延续到现在，形成了坚不可摧的制度矩阵保障，使得即使到现在也难以彻底摆脱“医政不分”的管理体制。各地公立医院实行管理体制试点改革，就是要从过去计划集权体制的路径依赖中解放出来，这让我们看到了希望，但是试点效应的有效性和普及性仍旧值得质疑。因为作为局部范围的试点，在严厉监督的压力之下，政府往往会集中资源，倾其全力将试点工作做好，但是当试点工作推广开时，是否有效又成为一个需要考虑的问题。

我国社会政策的转变受到经济政策转变的影响，在意识形态、社会目标方面都发生了巨大转变。医疗卫生政策作为社会政策的重要组成部分，面对计划集权体制时期医疗资源的滥用、成本居高不下、效率低等日益严重的问题，也试图通过市场化道路解决医疗资源供给不足和效率低下的问题。期望在效率优先的发展战略下，改善公立医院的医疗服务水平，扩大服务范围，促进高质量服务的生产，以及具有更多的弹性以提供符合地方需要的公共卫生服务。从公立医院的改革状况来看，我们依旧处于转变探索阶段（表3－1）。在计划集权体制的路径依赖作用效果下，30多年的经济和社会政策改革遭受到了不小的阻力，包括公立医院改革在内的医疗卫生体制改革屡次调整、不断变化，我们依旧处在“摸着石头前进”的阶段，改革成效并未得到彰显。

表3－1　我国社会政策目标的转变

来源：岳经纶，郭巍青．中国公共政策评论．第2卷［M］．上海：格致出版社，2008

3．3．2．2　医疗体制变迁的时滞影响

（1）时滞的构成因素

除了路径依赖，公立医院改革效果未实现的另一个重要影响因素就是医疗体制变迁的时滞性。在新制度经济学中，最早揭示制度变迁中存在时滞现象的是戴维斯和诺思。在1971年出版的《制度变迁与美国经济增长》一书中，他们提出了一个关于制度变迁的“滞后供给”模型，就制度变迁的时滞问题作了较为深入的研究，得出制度变迁中的时滞由认知和组织时滞、发明时滞、菜单选择时滞和启动时滞四个部分组成。其中，认知和组织时滞是指从辨识潜在利润的存在到组织初级行动团体所需要的时间；发明时滞是指制度从无到有所需要的时间；菜单选择时滞是指搜寻已知的可替换的菜单，以及从中选定一个能满足初级行动团体利润最大化的安排所需要的时间；而启动时滞，则代表选择最佳的制度变迁方案和实施新的制度之间的时间间隔。

对应到医疗制度变迁中，本书并不对应这些严格的学理定义，而是主要从造成时滞的利益集团角度来分析。公立医院改革的利益集团是由多个利益相关群体构成的，包括政府部门、医疗机构、社会公众、医药生产企业、各种行业协会组织等，而改革可以视作这些利益集团相互间的博弈过程。每个主体都有自己的利益诉求，但从最根本的宗旨来看，公立医院的改革目标应该是为满足和实现广大人民群众的健康利益需要。包括患者在内的社会公众才应该是中心的利益集团，但现实情况是，各方并未就健康利益的实现这一根本目标达成合力，而是各自为政，寻求自身利益集团的利益，社会公众成为医疗改革中的弱势群体。我国医疗卫生体制改革尤其是公立医院改革之所以进展缓慢，很大程度上是因为制度创新触犯了既得利益集团的利益，这部分利益集团以市场性牟利为动机，在政府规制监督缺乏有效性的情况下，参与改革的动力不强，甚至成为了改革的阻力。因此，在公立医院体制改革中，认知和组织时滞、发明时滞、菜单选择时滞及启动时滞穿插在改革的进程中，通过作用于利益集团，以利益集团的行为表现造成时滞。

（2）时滞变迁长短的重要影响因素

一方面，诺思提出影响制度变迁时滞长短的因素很多，如人的有限理性、信息传递的成本、意识形态等，但是他认为在诸多因素中，现存法律和制度安排、现存的制度技术状态，以及新制度安排的供给过程，是影响变迁时滞长短特别重要的三个要素。在他看来，首先现存法律和制度安排是最为重要的，现存制度的残余价值会阻碍新制度的替代，限制制度安排的演化范围，如一国的宪法秩序往往就规定了制度安排的可行性空间。此外，制度创新又是一个利益调整的过程，既往的利益主体会千方百计地维护其利益，阻碍制度的创新，在这些利益摩擦和矛盾下，就必然会形成对新方案旷日持久的讨价还价，影响制度进程。其次，现存的制度技术状态则如同企业生产规则一样，只要旧技术的平均可变成本还低于新技术的平均总成本，那么一般就不会在短期内革新一个新的技术程序。对公立医院而言，目前医疗体制改革试图有所突破，却又始终不前，很大程度上可以看作医疗制度的技术状态尚未成熟，旧的制度成本仍旧低于改革预期实现制度的成本。最后，即使新制度产生了，新制度安排的供给过程也需要很长的时间，执行过程的拖延导致这一时滞又被延长。

综上可知，医疗卫生制度改革在达到帕累托最优状态之前，由于我国旧有的计划集权体制的深厚影响，公立医院同制度变迁所影响到的其他领域中的主体一样，不可能避免制度变迁的时滞问题。

3．3．3　医疗体制缺陷下我国公立医院道德风险的表现形式

不可否认，作为理性的经济人，公立医院本身就存在逐利动机。而医疗卫生政策改革的漏洞，更是助长了医院逐利行为和对公益性责任的偏离。在我国当前所处的医疗体制转型过渡时期，人们的行为往往容易进入布坎南所说的第三类道德真空——“道德的无秩序状态”，即个人既不考虑忠诚，又不恪守信誉，只考虑个人利益，把个人利益和愿望的实施建立在损害和欺骗他人的基础上，这是传统经济向市场经济过渡时最可能发生的状态。

公立医院道德风险是公立医院利用自身的信息优势，为了追求自身利益最大化而侵害公共卫生资源和社会利益的行为。按照道德风险与患者群体之间有无直接关系，可以将其分为宏观道德风险和微观道德风险。宏观道德风险指的是受公立医院体制变革效果滞后和偏离影响所产生的一些道德风险，如市场化走向下的公益性缺失、体制改革不完善情况下的权力寻租等行为；而微观道德风险问题则直接体现为公立医院的不合理行为对患者就医的影响，如不合理的医疗费用价格上涨、医患矛盾激增等问题。

3．3．3．1　宏观道德风险表现形式

（1）市场化走向导致的医院公益性缺失

计划经济时期，不同类型的医疗机构基本具有特定服务目标和服务人群，相互间有着比较明确的分工和协作关系。自1980年国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》以来，医院的设立开始从单一体制向多元化体制发展。原来的公有制医疗服务机构出现了全面分化，大量机构的所有制性质由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。特别是20世纪90年代中期以来，不少地方也开始以拍卖、股份制改造等方式对专业医疗服务机构进行改造或改制，一些原属于国有或集体性质的医疗服务机构，转变为私人所有制或其他所有制形式。2010年11月26日，国务院办公厅下发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，降低了办医准入标准，增加了医疗机构间的竞争，使得公立医院面临的压力更大，运行状况不良的公立医院也会面临重组甚至被淘汰的风险。

此外，从2000年开始的医疗服务机构分类改革，进一步为相当一部分医疗服务机构追求营利目标提供了明确的政策依据。按照医疗机构分类管理意见，医疗服务机构分为营利性医疗机构和非营利性机构两类。营利性医疗机构参照企业组织管理模式，可以合理合法地追求利润；非营利性医疗机构虽然不得以营利为目标，但仍然要进行独立核算，大部分收入仍需要靠向社会提供各种服务获得，因此，经济目标仍是非营利性医疗机构不得不追求的目标。从私营医疗服务机构的性质来看，他们追求营利目标并不会受到质疑。对于仍保持国有或集体所有身份的公立医疗机构，其一般是非营利性医疗机构。由于医疗服务机构管理体制特别是财务管理体制的变革，政府投入逐年减少，公立医院也普遍由过去单纯追求公益目标转向追求经济目标，或至少是由过去不考虑收支转向认真考虑收支平衡并积极追求盈余，很多公立医疗机构在追求经济目标的同时也跨越了道德底线，医方道德风险引发的问题十分严重。公立医院的战略定位再也难以回归到公益性的根本宗旨，只重视服务数量和经济效益，忽视服务态度、质量和社会效益，乱收费、不合理用药和药品回扣等现象层出不穷，引发了社会的广泛关注。

此外，市场化趋向使得公立医院内部工作人员的思想意识也逐渐发生了变化。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，文件明确了卫生事权上的属地分级负责原则，改革思想集中在“进一步扩大医疗卫生单位的自主权，包括劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权”，“继续推行各种形式的责、权、利相结合的目标管理责任制”，“鼓励公平竞争，打破平均主义的分配方式”。但这些经济激励方式是一把“双刃剑”，对于调动医疗机构和医务人员的积极性，提高医疗服务提供量和服务效率，缓解群众“看病难”等都起到了一定的积极作用，但与此同时也导致了“诱导医疗需求”的道德风险行为频频出现。

（2）体制改革的不完全性滋生医院权力寻租

从上面的分析我们可以得出，公立医院管理体制制度变迁的效应显现也带有一定的时滞性，而正是时滞性为寻租创造了时间和空间。在计划经济时期，政府对公立医院的控制非常严格，控制内容涉及医院管理的各个层面。市场经济改革后，尽管相较于其他类型的医疗机构，政府对公立医院的管理与控制力度很大，但从公立医院自身发展角度来看，政府已经下放了相当的权力。对医院而言，政府在以下方面的权力下放力度明显：①人事权。除医院的主要行政首长仍由主管部门任命外，中层部门领导基本都由各个机构自行决定，另外，很多医院还对中层领导任用实施了聘任制，并引入了岗位竞争机制；可以根据需要自主录用员工而不必再依靠政府分配，一些医院还对新录用员工实施了就业合同制。②业务活动自主权。医院可以结合政府确定的基本职能和目标，自主决定医疗服务内容和方式，如增加或削减某些服务项目等。③内部分配权。医院可以在国家既定的分配制度框架下，自主决定和调整内部员工的分配方式及水平，也可以自主决定内部科室设置并有权力进行调整。④财务权。医院基本可以自主支配相关收入，用于医院发展和集体福利等。也正是在这一过程中，所滋生的问题要求公立医院必须寻找与外环境相适应的内部法人治理结构。

权力下放有助于医院充分发挥自身优势，利用资源创造效益，但同时权力下放与权力制衡之间的杠杆失衡问题若不能有效解决，则会滋生更为严重的问题。由于“医政不分”色彩依旧浓厚，在所涉及的三个主要权益问题——产权确立、政府监管和法人经营权上，尚缺乏明晰的权益界定，三种权益之间存在“缺位”、“越位”和“不到位”等问题，主要表现为：①缺位引起的管理体制道德风险，包括公立医院的战略定位、发展规划和资产监管等应体现出资人权益的内容尚未体现，诊疗规范、质量控制和绩效评估等方面的政府监管严重缺位。②越位引起的人才管理制度不尽合理。一直以来，公立医院所采用的是行政化人事及干部管理制度，医院本身并没有独立人事权，由此带来了医院行政管理效率低下等问题。医院院长等高级管理人员是由组织部门任命的，根据医院的行政级别确定其待遇，目前尚缺乏衡量医院院长工作绩效的考评制度。而在英国，公立医院的院长任命是通过公开招聘等方式选拔任命的。我国公立医院的医生终身制导致了医院的人才封闭，卫生人才不能合理流动，资源高度集中在城市大型医院。③政府对公立医院的财务收支、剩余留取、经营管理方面的监管不到位。如我国公立医院运行管理中对基建项目、购买大型设备缺乏严格把关和监督，使得医院管理层和职工已经获得了部分剩余索取权。相反，国际上很多国家将基本建设和购置昂贵医疗设备等权力下放给公立医院时却是持十分谨慎的态度。通过以上分析可以看出，在公立医院体制改革中，由于我国政府与公立医院权益关系不明晰，一定程度上导致了公立医院道德风险的产生。

3．3．3．2　微观道德风险表现形式

毫无疑问，微观道德风险是脱离公益性的宏观道德风险的继发产物。相较于宏观道德风险，微观道德风险更直观且具体地体现在医院提供的医疗服务活动中，微观道德风险与各参与方——医院、医务人员和患者之间的联系更为明确，因所涉及的是围绕医疗服务提供的直接问题，从服务提供主体来看，即是医生道德风险和医院道德风险。

（1）提供过度服务和产品，加剧“看病贵”问题

影响医疗服务价格增长的因素有很多，比如人口结构变动、疾病模式转变、技术水平提高等等，但其中一个至关重要的因素，便是医疗服务机构及从业人员基于牟利动机，提供过度医疗服务这一道德风险行为推动了“看病贵”。过度医疗的具体手段可谓五花八门，比如提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗、滥开处方、搭车销售非医疗服务和产品，有些医院甚至虚列治疗和服务项目多收费、滥收费。此外，在这一道德风险行为引发的诸多问题中，诸如药品特别是抗生素类药品滥用导致的危害在很大程度上已经成为社会问题。

（2）服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求，加剧了医患矛盾和纠纷

服务行为的选择与医生的医德有着密切的关系，根据医疗卫生行业的特点和我国国情，在医疗卫生服务重点和技术路线选择方面，合理地选择应当是首先突出疾病预防和控制，在技术路线选择上注重适宜技术。但由于市场化体制的驱使，医疗服务机构甚至公立医院也普遍追求经济利益，服务重点和技术路线选择发生严重偏离。轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术等倾向越来越突出，这些都进一步加剧了医患矛盾和纠纷。

（3）“幕后交易”的日常化

“幕后交易”可以说是医务人员道德缺失的最直接表现，它是医务人员在衡量心理成本和违规成本后所做出的行为。当然，这种行为在补偿水平低下的情况下并不是必然发生的，也有很多医务人员能够恪守职业道德，彰显医德本色。“幕后交易”的形式多样，最普遍的是“医药合谋”，是医生靠向患者兜售药品特别是贵重药品牟利；而医药、设备采购也存在“幕后交易”，巨额回扣等灰色收入造成医疗成本大幅提升倒逼医疗收费增加；此外，患者为获得优质医疗资源会向医生送红包，进行“幕后交易”。“幕后交易”这种扭曲的道德风险行为在很大程度上加剧了医疗服务提供的不公平性。

可以看出，道德风险产生的根源在于政府医疗卫生体制的弱有效性。政府在公立医院改革过程中，片面强调对公立医院简政放权，却忽视了对公立医院的监管。因此，在政府卫生主管部门的直接监管弱化的情况下，可以尝试第三方监管和强化公立医院自身治理，提高公立医院的声誉，以遏制公立医院的道德风险行为。下面分别就宏观道德风险中的医院寻租行为和微观道德风险中的药品采购行为展开具体分析。

3．4　公立医院寻租行为分析

3．4．1　公立医院公益性弱化——寻租视角的分析

3．4．1．1　公立医院的寻租环境

医疗体制改革旨在平衡好国家干预和市场促进，将两者较好地结合，医疗体制变迁在走向上难以避免地受到这两股势力的共同作用，一方面是政府财政的低补偿，另一方面是市场力量的冲击。近年来，政府给医院的经营自主权逐渐增大，但是作为政府的代理人，公立医院在权力的行使过程中却往往偏离公益性目标。医疗产品的政府采购价高于市场价、各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗、滥开处方、搭车销售非医疗服务和产品等，其背后往往涉及“医商合谋”的寻租受租问题。

公益性弱化验证了转型时期公立医院过快市场化与政府监管缺失带来的不良后果。公立医院原则上都要成立医院管理理事会和民主管理委员会，但决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制仍旧没有出现。医疗政策范式强调效率、效果和成本节约原则，但制度的缺失加剧了医院的道德风险，使寻租成为可能。

关于公立医院公益性缺失的研究主要从委托－代理理论出发，认为公立医院的失范行为产生于委托人（国家）和代理人（公立医院经营管理者）间的委托－代理关系。委托代理分析基于经济人假设，认为行为人必然的经济利益动机导致必然的公益性偏离。当前医疗体制转型背景下，由于存在逐利空间及较小制度约束代价，行为人作为复杂的经济人和理性人，会平衡逐利后果。

3．4．1．2　公立医院产权固有属性引发的寻租必然

西方学者将产权分为私有产权、共有产权和国家产权三种形式。我国公立医院隶属于国家产权，所有权性质是全民所有。事实上，正是因为全民所有，公立医院产权难以变得明晰，导致难以界定的权利处于“公共领域”之内，不明确的产权关系增大了人们寻求“公共产品”租金的欲望，并且会降低社会经济制度的效率，“公地悲剧”由此产生。而在现实中，政府部门对这些代理人进行充分监督的费用又极其高昂，所以造成国有产权下的外部效应非常大，寻租就是国有产权外部效应的一种表现形式。很大程度上，寻租主体具有政府色彩，而“医政不分”使得我国公立医院的寻租角色名副其实。寻租行为对于具有一定社会福利性质的公立医院而言，其公益性与公平性必然遭受质疑，因此，分析公立医院的寻租活动非常必要。

3．4．1．3　我国公立医院寻租各方角色解析

寻租活动主要是依靠一种非正式的社会关系网络进行。作为委托人，社会保障、卫生药品监管、财政等政府部门在社会关系形态中的作用显著。一方面，政府授权或批准市场主体进入，形成某种政企委托－代理关系；另一方面，政府作为公立医院的委托人，授权医院行使权力并监督医院。但在产权结构、投融资机制、法律法规等制度环境存在诸多问题的客观环境下，政府监督很难面面俱到，易导致公立医院的行为偏离公益轨道，甚至在寻租者的诱导下加剧逐利行为。

公立医院具有代理人和受租人的双重属性，作为医院经营者和医务人员的集合体，它可以通过职权的不当使用发生受租行为，也可以通过医生的诱导需求间接导致寻租。作为政府的代理人，公立医院受到政府的扶植和保护，其获取租金现象如医疗受贿普遍存在，但由于制度缺失，这些行为未受到应有的规制。

而市场中的医药生产商、经销商等利益集团，则由于制度的缺陷和医院主体的寻利动机，拥有了向医院寻租的空间。尽管政府会对寻租集团进行监督和管制，但医药企业由于寻租收益远远大于寻租成本，从而导致寻租活动屡禁不止。从图3 －1可以清晰地看出政府、公立医院和企业寻租集团之间的寻租利益博弈框架。

图3－1　寻租利益博弈关系框架

3．4．2　不完全信息动态寻租博弈模型分析

3．4．2．1　模型基本假设

作为代理人的公立医院（包括医院管理者和内部工作人员）在追求公共利益目标的同时，也存在追求自身利益最大化的行为动机。这里我们假设这样的博弈环境：

①政府作为委托人，可选择的行动有两种：监督、不监督。公立医院作为代理人，是医院经营者和医生的集合体，可选择的行动有两种：利用职权或其身份发生受租行为、不发生受租行为。生产厂商等市场参与者作为寻租人，可以选择的行动有两种：寻租、不寻租。

②政府委托给代理人的公共权利和资源集合为X，其中x∈X，而x这种权利和资源的市场价值为V。

③当代理人公立医院产生道德风险时，x的市场价值集合会损失ΔV，而公立医院会获得侵占的ΔV的收益；但是当代理人接受寻租者αΔV的租时（0＜α＜1），寻租者获得了（1－α）ΔV的收益，这样公共医疗资源x的市场价值共损失ΔV。

④当代理人的道德风险行为被发现时，会被处以βΔV的罚款（β＞1，β为委托人对代理人受租的惩罚系数）；当代理人接受寻租人αΔV的租金被发现时，将被处罚βαΔV，同时寻租人也会受到处罚，寻租人的损失为β（1－α）ΔV。

⑤委托人监督时，如果能够发现代理人的寻租活动，处罚所得将归委托人所有，收益为βΔV（寻租者并未被处罚）或2βΔV（寻租者也被处罚）；当委托人不监督时，则不能发现代理人道德风险和寻租者寻租的行为。

⑥委托人进行监督的成本为C，代理人的正常工资收入为W，当委托人发现代理人有道德风险行为或受租时，代理人将失去工资收入W。

⑦在动态博弈过程中，参与人的不同行动顺序会产生不同的均衡结果。本文假定参与人的行动顺序为：委托人行动→代理人行动→寻租人行动。同样，其他行动顺序的决策策略可参照这一思路，虽然其均衡结果会有一些出入，但主要结论不会发生变化，所以不再考虑其他行动顺序。

由此，我们可以得出清晰的、三方参与的动态寻租博弈树（图3－2），最终得到8种博弈行动结果。博弈树中的每种行动都有它的发生概率，我们假定委托人监督的概率为m1，不监督的概率则为1－m1；代理人在观察到委托人监督或不监督后，滥用职权发生受租的概率是m2，没有受租的概率是1－m2；寻租者在观察到委托人监督或不监督、代理人发生滥用职权或无滥用职权时，寻租的概率为m3，不寻租的概率为1－m3。

图3－2　公立医院行为的动态寻租博弈树

根据博弈树可以进一步推导出8种行动状态下对应的收益矩阵（表3－2）。

表3－2　寻租博弈三方的收益矩阵

注：在三方收益矩阵中，第一项为委托人的收益，第二项为代理人的收益，第三项为寻租人的收益。

3．4．2．2　三方动态博弈行动概率求解

确定收益矩阵后，采用逆向归纳法可以求出三方动态博弈的均衡解。即在顺序上先确定最后参与人——寻租人的期望收益函数，在最大化寻租人的期望收益后得出寻租人的最优解；然后将寻租人的最优解代入第二个参与人——代理人的期望收益函数，得出代理人的最优解；最后把寻租人的最优解和代理人的最优解代入第一个参与人——委托人的期望收益函数，得出委托人的最优解，所得的系列最优解即为三方动态博弈模型的均衡解。具体求解如下：

（1）寻租者的期望收益函数

R3＝m1m2m3×［－β（1－α）ΔV］＋m3m2（1－m3）×0＋m1（1－m3）m3×［－β（1－α）ΔV］＋m1（1－m3）（1－m3）×0＋（1－m1）m2m3×［（1－α）ΔV］＋（1－m1）m2（1－m3）×0＋（1－m1）（1－m2）m3×［（1－α）ΔV］＋（1－m1）（1－m2）（1－m3）×0

化简得到：

R3＝－m1m2m3ΔVβ（1－α）－m1（1－m2）m3ΔVβ（1－α）＋（1－m1）m1m3ΔV（1－α）＋（1－m1）（1－m2）m3ΔV（1－α）

寻租者期望收益最大时：

＝－mmΔVβ（1－α）－m（1－m）ΔVβ（1－α）＋（1－m）mΔV（1－α） 121212＋（1－m1）（1－m2）ΔV（1－α）＝0

化简可得委托人政府部门监督行动的概率：

由（3－1）式可以看出，m1只取决于处罚的力度（即惩罚系数β），与m2、m3、α、ΔV和C等均无关。且β越大，则m1越小，表明包括法律和其他制度在内的处罚力度越大，委托人监督的力度就可以减小；否则，则需要委托人加大监督力度来抑制代理人的受租行为。

（2）代理人公立医院的期望收益函数

R2＝m1｛m2［－m3β（1＋α）ΔV＋（1－m3）（－βΔV）］＋（1－m3）［－m3βαΔV＋（1－m3）W］｝＋（1－m1）｛m2｛m3［（1＋α）ΔV＋W］＋（1－m3）（ΔV＋W）｝＋（1－m3）［m3（αΔV＋W）＋（1－m3）W］｝

化简得到：

R2＝－βm1m2ΔV－βm1m3ΔV－m1m3W－m1m2W＋m1m2m3W＋m2ΔV＋αm3ΔV＋W－αm1m3ΔV－m1m2ΔV

当代理人期望收益最大时，求解一阶导数为0，可得出医药生产厂商等寻租者寻租的概率：

m3＝1　（3－2）

m3＝1意味着当寻租人有利可图时，即租存在时，他们向代理人寻租的概率为1。这表明在租存在的前提下，医药生产企业有极强的动机进行寻租，它们会与公立医院共同分割垄断租金，形成较强的权利寻租关系。

（3）委托人的期望收益函数

R1＝m1m2m3（2βΔV－C＋W）＋m1m2（1－m3）（βΔV－C＋W）＋m1（1－m2）m3（βΔV－C＋W）－m1（1－m2）（1－m3）C＋（1－m1）m2m3·（－2ΔV）＋（1－m1）m2（1－m3）（－ΔV）＋（1－m1）（1－m2）m3·（－ΔV）＋（1－m1）（1－m2）（1－m3）×0

当委托人期望收益最大时：

＝βmΔV＋mW＋βmΔV＋mW－C－mmW＋mΔV＋mΔV＝0 22332323

将m3＝1代入上式，得到：

由（3－3）式可以看出代理人医院发生滥用职权等行为的概率m2受到C、W、ΔV和β的影响，具体的影响关系表现是：

①当β、W、ΔV给定时，委托人监督所花费成本C越大，代理人发生滥用职权发生受租的概率m2就越大。

②当C、β、W给定时，代理人滥用职权行为所获得的机会收益ΔV越大，m2越小。这可以理解为，尽管公立医院滥用职权或身份行为所获得的机会收益越大，但相应的惩罚也随着数量的增大而愈加严厉，因此在心理风险因素影响下，代理人受租的概率会随着ΔV的增大而减小。

③当C、ΔV、W给定时，惩罚系数β越大，m2越小。原因在于，处罚力度越大，代理人受租所面临的风险就越大。

④当C、ΔV、β给定时，代理人工资W越大，m2越小。这是因为公立医院或工作人员违规是带有风险的，当工资带来的激励能满足代理人需求时，即使存在收益，代理人也不愿意发生滥用职权等行为。

（4）动态寻租模型的均衡解解析

综上所述，我们可以得到作为委托人的政府部门与作为代理人的公立医院、作为寻租者的医药生产企业等之间的动态寻租博弈的均衡解为：

其中，M1代表委托人的解，M2为代理人的解，M3为寻租人的解。可以看出：

①寻租的必然性：寻租人向代理人寻租的概率趋近于1，这说明在医疗产品生产所涉及的活动中，掌握卫生资源代理经营权利的公立医院（包括管理者和员工）在机会主义和逐利动机下，医药生产厂商等利益集团寻租者向医院管理者或工作人员寻租空间极大。

②惩罚于遏制寻租的作用：作为委托人的政府，其监督概率随着惩罚力度β的增大而减小，意味着国家对公立医院寻租行为的处罚力度加大，医院滥用职权或医务人员诱导需求等道德风险行为受到遏制，导致一定程度上能减少对代理人的监督力度，降低额外的监督成本。

③监督于遏制寻租的作用：监督成本C越大，则代理人公立医院受租的可能性越大。可见，减少监督成本将有助于抑制代理人的受租行为。

三方动态寻租博弈模型表明，委托人、代理人和寻租者之间的活动并不是相互孤立的，而是相互影响并制约的。因此，要真正遏制医疗卫生公共产品供给中的寻租问题，需要从畅通信息渠道、权力结构的调整、法制和信用制度建设等角度解决。

3．5　公立医院药品采购集体道德风险行为分析

浮出水面的“高州模式医改”变形记、葛兰素史克等各大医药公司对公立医院的药品商业贿赂在引起社会哗然同时，公立医院内部人员集体受贿又进一步加深了人们对医院公益性的质疑。除了与其他商业贿赂一样会妨碍公平竞争、破坏市场秩序，药品商业贿赂的特别危害还在于——药企行贿的相关费用会计入药品成本，而这些最终都将转嫁给患者。本应履行公益性职责的公立医院为追逐自身经济利益最大化而损害患者的权益，这一道德风险行为让人深思，是制度规制缺失还是利益驱动使然，以下笔者将从集体行动逻辑出发，分析我国公立医院道德风险的行为归因。

3．5．1　公立医院集体道德风险的内涵

关于集体行动，美国社会学家帕克（1921）在《社会学导论》中首先提出“集体行为”一词，认为集体行为是在集体共同的推动下发生的个人行为，是一种情绪冲动。之后，当这种内在的、无组织、自发性的行为转化为有组织、有欲求、有一定目的时，集体行为便转化为了集体行动。在这一狭义概念界定基础上，而后集体行动演化为了广义的概念，凡属于社会互动过程中众多人的共同行为都是集体行动，即只要大多数人也就是集体都不约而同地选择了某种行为方式，这种行为都应算作集体行动。如今，广义的集体行动论被广泛接受。

就公立医院药品采购活动的受贿行为而言，这种行业式的、集体的谋求利益的行为无疑符合集体行动的特质。本书将公立医院药品采购中的集体牟利行为界定为集体道德风险在于，药品采购中的牟利行为违背道德要求，这也符合《新帕尔格雷夫经济学大辞典》对道德风险较权威的界定，即从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出的不利于他人的行动。由此药品采购领域的公立医院集体道德风险可被定义为，参与人包括医院管理者和员工利用自身信息优势，在药品购销活动中为最大限度增进自身效用，做出的不利于社会公众的行动。药品采购中收受回扣这种行为并不是偶发性的，而是有医疗机构层面的各种形式的操作和布置，医务人员、医院管理者都牵涉其内，甚至行业监管部门也默认其存在。

理论上讲，公立医院内的所有个体应将实现公立医院公益性的最大化作为集体利益。所有个体应恪守职业道德，确保医疗机构的公益性。但事实上，由于集体利益作为一种“公共物品”，维护医疗机构的公益性并不被所有人认可。本书进一步从客观制度和主观个体行动角度，分析我国公立医院药品采购道德风险行为的原因。

3．5．2　被动的自愿——公立医院药品采购道德风险的集体行动分析

3．5．2．1　公立医院集体行动的制度归因

公立医院药品采购中的集体行为并非偶然事件，而是客观分配机制不合理情况下，在外部参与利益集团——医药厂商的助力下，医院的管理者和医生有机会通过行业式的、集体的方式谋求利益。随着参与者规模的不断增大，这一行动展现出较强的公共性，改变了对传统自利的“私”的看法，这一公共秩序长期存在并且未受到有效的制约，集体接受的局面逐渐形成。

从根本上看，集体行动的形成与渐进式的医疗体制变迁有关，政府在公立医院改革中，整体风向标是逐渐对公立医院放手放权，但财政投入逐渐减少的同时要求公立医院以社会公益性为主导的运营模式操作，直接导致了医务人员的收入水平与其付出不对等、不合理，医务人员被动发生道德风险行为便成为可能。加之市场经济环境下，由于存在公立医院药品采购的制度空隙，医院管理层和职工在部分剩余索取权的机会诱惑下，道德风险行为不断加剧。正如奥尔森指出的：组织的目的就是增进组织内集体成员的共同利益。一方面，药品采购作为一大利益来源，公立医院为缓解运营压力，便会出现收受回扣，产生组织层面的道德风险行为。另一方面，基于医院组织功能的有效发挥，医务人员的个体行为在组织默认和组织保护下便逐渐演化成大规模的集体行为模式。与此同时，对这一行为的内部规制的缺失和外部制约的弱化更是加剧了集体行为的演变进程。

可见，制度层面的分析在一定程度上可以解释公立医院集体道德风险的发生并演化为业界潜规则的原因，但是个体经济行为何以产生；与集体行为的关系如何；则需要从个体行动角度来深入分析。

3．5．2．2　被动的自愿——参与者的行为分析

药品采购中受贿这一集体行动的产生，与医务人员主体利益受到侵犯产生的相对剥夺感和需求的长时间得不到满足有很大关联。

（1）诱导机制的存在——“搭便车”和“匿名效应”

关于集体行动，奥尔森的“搭便车”分析工具较好地支持了这一观点。私人交易中，个人行为和利益明确关联。但药品采购这一集体选择由于多主体参与，涉及复杂的付出和获取，利益通常是间接和非相互性的，这就为“搭便车”提供了可能。且药品采购所花费的公共医疗资源属于公共物品，管理层和医生都会有“搭便车”的心理。药品购置活动中，包括政府、公立医院各级管理者、医务人员，都是利益链条上的参与者，面对这种外部性较大且规制成本较低的公共物品，许多人会理性地比较集体利益投入和集体利益给个人带来的效益。尽管不能说医院中所有个体都会加入到集体行动中，但是“搭便车”造成的监管难度使得集体行动具有保护性。

由于医药公司的贿赂形式多样且具有保护性，这使医生认为违背职业操守的成本并不高，加之群体普遍性更是降低了这一违规成本的预期。基于“搭便车”规避风险的心理，多数人会选择道德风险行为；而医院管理者层面，医药公司更是推出各种“正规”幌子活动为医院创收，贿赂少数具有关键话语权的代表。不同于对私人的相对容易的监管，集体选择的“一揽子交易”中，众多个体的成本和收益混在一起且不相等，加之监督成本很高，这种“匿名效应”必然会产生道德风险的行为。

（2）主观“选择性激励”的驱使

一般而言，人们接受某种决策标准必然基于某些理由，而标准的产生则基于激励的结果。有时，标准被歪曲通常是因为人们被误导地认为某一集体行动程序的支持或反对是有利可图的。公立医院集体收受药品回扣这一道德风险行为经历了不为集体所接受至默许的演变，也是出于一定的“选择性”激励诱导。

选择性激励是指正面的奖励与反面的惩罚相结合，对参与集体行动的参与者实施积极奖励，对不参与者进行消极惩罚。积极的诱导使承担了集体物品的成本并得到奖励的人比起不承担集体物品的成本而失去奖励时处于一条较高的无差异曲线上。而惩罚使个人相较不受强制而承担集体物品的成本处于一条较低的无差异曲线上。也就是说，选择性激励是使个人偏好的价值要大于个人承担的集体物品成本的份额。医生和医院都会权衡选择性激励的成效，但事实表明，医生收受回扣的代价远小于带来的利益。而医院层面，对公立医院财政投入减少的同时，仍要求医疗服务价格、医疗服务水平和范围确保医院公益性的压力，远远大于收受医药企业回扣的风险。由此，医生和医院会被动选择道德风险行为这一激励方式来脱离困境。

（3）集体认同感的产生

集体认同感也可以解释道德风险的产生，作为个人基于集体身份而产生的情感、态度与价值观，其主要表现：认同集体的核心价值观、为集体的发展积极进言献策等。如今，公立医院集体认同感的扭曲源自对理应履行的医生职业道德价值观的扭曲。基于整个医疗行业的非公正分配，多数人无法抵制不当的回扣诱惑。公立医院药品采购中，集体认同感表现为医院默许或接受医药厂商的行为，由此获得额外的报酬作为补贴，医生默许或接受自身或同事收受回扣的行为。这样，个人利益与医院利益存在一定联系，个人只有保护好医院的利益，才能获得自身利益的保护。由于被视为没有承担集体行动成本，那些不接受这一规则的个人被视为医院的威胁者而受到冷落、排挤，甚至在个人职业发展上也受到限制。久而久之，集体道德风险行为会潜移默化地扭曲医院文化甚至整个行业的道德价值。

不论是寻租视角的公立医院公益性缺失，抑或从集体行动理论出发的公立医院药品采购道德风险案例，都反映了公立医院道德风险问题的客观存在。如何解决，需要从多角度加以挖掘。

【注释】

[1]参见：新帕尔格雷夫经济学大辞典．北京：经济科学出版社，1996：588

[2]来自http://www.chinanews.com/gn/2010/12-24/2744294.shtml