第三节 多器官功能障碍综合征
早在第一、二次世界大战时人们就注意休克与急性肾衰竭的防治，尔后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS（成人呼吸窘迫综合征），接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在20世纪70年代提出多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）概念，亦称“70年代综合征”（70’s Sydrome），并进行临床和基础研究。近10年文献中该综合征名称繁多如多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。多器官系统衰竭（multiple organ system failure，MOSF），多内脏衰竭综合征（syndrome of multivisceral failure）多器官功能障碍（multiple organ dysfunction，MOD），继发性器官功能障碍（secondary organ dysfunction）序贯性系统衰竭（sequential system failure）、远隔器官衰竭（remote organ failure）和多脏器衰竭，多脏器功能不全，多器官功能不全等，人体遭严重侵袭后组织系统发生串联效应，出现全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS最初表现为发热、心悸、脉速、呼吸加快、白细胞增高等，继而发生各器官功能障碍。有学者认为此类病人早期存在多系统器官功能不全，晚期进入衰竭，而MOF的发生发展过程还表现为失控炎症反应，高动力循环状态和持续高代谢等临床特征。鉴于此病征既不是一个独立疾病，又不是单一脏器演变过程，而是涉及多个器官病理变化，是个复杂综合征，但为了方便临床诊治，建议用多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）较合适。至今MODS概念认为凡创伤、休克、感染和炎症等打击导致全身炎症反应继而造成急性多系统或器官功能损害。MODS是创伤及感染后最严重最危险的并发症，其病死率见表15-2。
表15-2 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数的关系
MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调：①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；②致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间（＞24 h），常呈序贯性器官受累；③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性；一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡，故是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。
MODS由于致病因素不同分为原发性和继发性两种：①原发性MODS为器官功能由损伤本身造成，早期即出现如创伤引起肺挫伤长骨骨折造成脂肪栓塞综合征；②继发性MODS常为原始损伤引起SIRS继而MODS。
一、病因
（一）组织损伤
严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。
（二）感染
为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。
（三）休克
尤其创伤出血性休克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。
（四）心脏、呼吸骤停后
造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。
（五）诊疗失误
在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。
MODS的发生主要取决于致病原因，但诱发MODS诱发因素甚为重要，常见诱发高危因素有：复苏不充分或延迟复苏；持续存在感染病灶尤其双重感染；持续存在炎症病灶；基础脏器功能失常（如肾衰）；年龄≥55岁；嗜酒；大量反复输血；创伤严重度评分≥25；营养不良；肠道缺血性损伤；外科手术意外事故；糖尿病；糖皮质激素应用量大，时间长；恶性肿瘤；使用抑制胃酸药物；高血糖，高血钠，高渗血症，高乳酸血症。
近年来证实老年人的器官功能多处于临界状态，许多不很严重的应激诱因即可导致MODS，临床上应予注意。由于各器官生理储备功能受限，一旦受打击易发生MODS。
二、发病机制
有关MODS发病机制探索较多，有“缺血-再灌注”、“细菌毒素”、“炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认有以下几点。
（一）微循环障碍
微血管的白细胞黏附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死（图15-1）。
图15-1 补体激活在系统和内脏血流动力学的作用
（二）“缺血再灌注”损伤
当心搏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸暴发，产生大量氧自由基（O-2），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物（图15-2）。继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继而细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。
图15-2 “再灌注”后生成氧自由基(O-2)
（三）炎性反应
致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子（T NF）、白介素（IL- 1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A 2（PL A 2）、血栓素A 2、β-内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征（SIRS）”，常是MODS的前期表现。
（四）胃肠道损伤
胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。现已证实：①机械通气相关性肺炎，其病原菌多来自胃肠道；②胃肠道黏膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感；③小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流；④重症感染患者肠道双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌和厌氧菌数量下降，当创伤、禁食、营养不良、制酸药和广谱抗生素应用更易造成黏膜屏障功能破坏。正常小肠蠕动是防止肠G-杆菌过敏繁殖重要条件，胃肠黏膜易受炎性介质的攻击而损害。
（五）基因诱导假说
缺血-再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应，紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞凋亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1 h开始表达，6 h最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血-再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部基因调控“自杀”而亡。
（六）“两次打击”假说
MODS的发病机制中Deitch等提出“二次打击”假说，认为早期创伤、休克等致伤因素视为第一次打击，此时非常突出的特点是炎性细胞被激活处于一种“激发状态”（preprimed），如果感染等构成第二次打击即使强度不大，亦可激发炎性细胞超量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样反应”（cascade），出现组织细胞损伤和器官功能障碍。初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此在MODS变化过程抓住：①过度的炎性反应与免疫功能低下。②高动力循环与内脏缺血。③持续高代谢与氧利用障碍。而肠黏膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症（Sepsis）、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS之间关系应予重视。
三、中医病因及发病机制
本病病因病机虽然十分复杂，变化多端，但就中医学整体观讲，其发病不外乎在内因、外因和“不内外因”而概称之为等因素作用下，导致正气亏虚，邪气弛鹜，正不胜邪，正虚邪实，以致脏腑相累，气机逆乱，阴阳气血衰竭的病理变化过程。且以正气内虚、脏腑阴阳气血受损贯穿始终。
（一）病因
1.外因
六淫邪毒、病气等外来致病因素不但可在人体正气亏虚的情况下侵犯人体，使人致病，且能损伤人体正气，破坏脏腑阴阳协调平衡，耗伤精气血津液，致使脏腑功能衰竭。
2.内因
情志太过，不但可以直接损伤人体脏腑，还可影响脏腑气机，造成气血逆乱，阴阳失衡，以致生生之机障碍，脏腑精气衰败。
3.其他因素
饮食劳倦，跌仆金创，虫兽及手术创伤等因素可直接损伤机体，乃至脏腑气血，使正气亏虚，又可在一定的条件下引起热、毒、湿浊之邪内犯机体，损伤阴阳气血，以致脏腑功能紊乱，甚至衰败。
（二）发病机制
1.正虚邪乘
由于素体正气亏虚，或久病失养，气血亏损，脏腑薄弱，抗御病邪能力低下，复因创伤、感染、手术等内外致病因素影响，使热毒湿浊等易于乘虚侵犯人体，以致正虚邪实，正不胜邪，气机逆乱，脏腑功能失调，阴阳离决而发病。
2.邪气内伤
虽然正气内虚是本病发病的基本病机所在，但由于邪气太盛，或创伤、手术、虫兽所伤等直接伤害太过，使正气不支，邪气独盛，气血受损，阴阳失衡，以致精气耗竭，脏气衰败。
3.内外合邪
由于素体不足，久病正气虚衰，气血失调，脏腑功能不足，使痰水瘀血内生。当感受外邪，常与痰水瘀血互结为患，更易致阴阳气血逆乱，脏腑功能衰惫。
4.脏腑相累
中医学认为人体是一个统一的有机整体，五脏六腑通过经络联系沟通，不仅在生理功能上互相制约，互相依存，相互为用，且在病理情况下互相影响，脏腑功能紊乱可相互累及，以致疾病相互传变，从而形成多脏腑并病或合病，甚至多脏腑精气衰竭。
5.精气血津液衰竭
精气血津液是构成人体的基本物质，是脏腑经络等组织器官生理活动的物质基础，当机体遭受重创、严重感染、大面积烧伤、大手术等意外伤害，可直接损及人体气血津液，使其耗夺，以致全身多脏腑组织器官失充、失养，甚至功能衰竭。
综上所述，正气内虚为MODS的基本病机，由于先天禀赋不足，素体正气亏虚，或后天失养，体质虚损，当外感六淫邪毒，内生五邪，情志太过及创伤手术、虫兽所伤等侵犯人体，常可直中多个脏腑，或一脏受病，累及他脏，使脏腑间病邪迅速相互传变，邪毒内陷或痰浊瘀血内生，气血运行逆乱，生生之机告绝，精气血津液耗竭，以致多脏腑组织器官并病或合病，甚至全身整体功能衰竭。
四、临床表现和诊断标准
MODS的演变常为序贯性变化，多以某一器官开始，尔后其他器官发生病变，呈多米诺效应（Domino effect）。有关MODS诊断标准国内外尚未统一。早在1980年Fry提出M OF诊断标准：①肺：机械通气支持5 d或5 d以上，维持FiO2＞40%；②肝：血清总胆红素＞34μmol/L，AST、A L T＞正常值2倍；③肾：血肌酐＞176.8μmol/L，不论其尿量多少；④胃肠道：上消化道出血100 ml以上。此标准简单易操作但不能反应MODS时各器官变化的多样性和动态变化。
Goris提出评价MOF的严重程度的计分法以器官功能正常为“0”分，中等障碍为“1”分，严重障碍为“2”分，其总分最低为0分，最高为14分。具体分级标准见表15-3。
表15-3 MODS的分级
随着病情演变将MODS的病程又可分为4期见表15-4。该分期表达有利于指导治疗和预后判断。
表15-4 MODS分期
根据国内外文献和临床实践及MODS的演变过程，有学者提出将MODS分为早期表现为多器官功能不全（MOI）和晚期为多器官功能衰竭（MOF），其诊断标准如表15-5。
表15-5 MODS诊断标准
* ARDS诊断标准：①急性呼吸困难可呈窘迫状；②氧合指数（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg；③双肺浸润性改变，肺动脉楔压（PAWP）＜18 mm Hg或无左心衰依据，其中氧合指数＜300为A LI
五、中医辨证要点及证候演变
（一）中医学脏腑辨证
中医学脏腑辨证理论能充分阐明MODS的脏器受累关系和传变规律，而概称之为“脏竭”或“五衰”，同时通过中医学病机理论分析，本病表现可散见于各脏腑多种病证变化过程，所以临床对本病辨证重在辨脏腑、查虚实，以明标本缓急。
1.辨脏腑
本病常表现为两个及以上多脏腑证候，如急腹症所致之MODS以肝、胆、脾、胃、大小肠病候为多，而感染和心脏血管病则以脾胃、肺与大肠、心与小肠、肝胆及肾与膀胱受累突出。且肺受累多以喘证辨证；肝受累多以黄疸、血证等辨证；肾受累多见癃闭、呕吐、水肿、喘证证候；神经系受累多依中风、邪闭、厥脱等辨证。
2.辨虚实
本病基本病机为正虚邪乘，临床表现多见虚实两端。实证多见痰热、湿热、痰湿、热毒、气滞血瘀等证候；虚证常有阴阳离绝、阳气虚脱、气阴两虚、心肺脾肾俱虚等证候。
（二）证候演变
本病初起往往先发于某一脏器，表现为阴阳失衡，气血逆乱，由于五脏相关，气血津液精同源，阴阳互根，所以脏腑常互相影响，病邪相互传变，一脏受病，可以累及他脏以致多脏同病，终致邪毒内陷，整体功能衰竭。病理表现始为闭脱并见，继则由闭转脱，终将阴竭阳亡。在病情发展变化过程中，无论因阴虚热郁或阳虚寒盛，均可见气滞血瘀，络瘀血溢证候。
六、西医治疗
MODS治疗上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。
（一）改善心脏功能和血液循环
MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维护血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能可裨益。全血的使用宜控制，血细胞比容在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁黏附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄芪等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。
（二）加强呼吸支持
肺是敏感器官，A LI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系统的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过1.47 KPa（15 cm H 2 O）。潮气量宜小，防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60%，否则可发生氧中毒和肺损害。晚近提出为了保证供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺泡灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避免用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对A LI、ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquid ventilation）膜肺（ECMO）和血管内气体交换（IVOⅩ）等治疗。
（三）肾衰竭防治
注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CA V HD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。
（四）胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理
MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H 2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，黏膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与黏膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。作者采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠黏膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10 g，2～3次/d亦可灌肠10～30 g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。
（五）DIC防治
需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用。但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。
（六）营养与代谢管理
MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织肌蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：①补充蛋白质及能量过度消耗；②增加机体免疫和抗感染能力；③保护器官功能和创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡30 Kcal/（Kg·d），葡萄糖与脂肪比为（2～3）：1，有学者认为氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少，适当补充可有较好效果。中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害，且能提供热能防治代谢衰竭。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠黏膜屏障。肠黏膜营养不仅仅依赖血供，50%小肠营养和80%结肠黏膜营养须来自肠腔内营养物质。但注意MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，p H升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜，而空肠喂养可避免胃中p H升高。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗/氧供（VO2/DO2）失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。
（七）免疫与感染控制
重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染几率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B酯质体。全谱标准化血清蛋白（BiesKo）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计T NF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发势。有学者提出为了避免肠源性肺损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。
七、中医治疗
（一）治疗要点
两端为要点，并视正邪盛衰情况把握轻重缓急，施以标本同治。祛邪应抓住热、毒、痰、瘀等分别清之、解之、化之、除之，以清热解毒、化痰除湿、活血凉血、止血，开窍醒神等法施治；扶正当视脏腑、阴阳、虚损、气血津液精之不足，分别采用补脾养肺、温肾养心、益气固脱、回阳救逆、补血养阴、调理阴阳之法治疗。此外，还应注意根据脏腑受累情况不同，对照相关脏腑病证辨证论治。
（二）辨证论治
本病因受累脏腑不同，证候表现不一，发展变化多端，临证除应针对受累脏腑的功能受损及衰竭情况重点分析，更要从整体把握，辨证论治。常见有以下证型。
1.邪毒炽盛，正虚邪陷
证候：高热烦渴，面红目赤，呼吸喘急，心悸气短，唇甲青紫，脘腹胀满，大便燥结，尿少或无尿，甚则高热神昏，烦躁谵语，或兼见抽搐，汗多肢冷。舌红绛，苔黄燥，脉浮洪或细数。
治法：泄热解毒，清心开窍。
方剂：清瘟败毒饮加减（生石膏30 g，黄连10 g，黄芩10 g，知母12 g，赤芍15 g，大黄12 g，茅根15 g，牡丹皮12 g，生地黄15 g，玄参15 g，枳实1枚，石菖蒲10 g）。
加减：阳明腑实，大便燥结加芒硝；胸满喘急、下肢水肿加葶苈子、苏子；高热抽搐加羚羊角、钩藤；神昏谵语加安宫牛黄丸或紫雪丹；大汗肢厥、脉微可加参附汤。
临证事宜：本证治以祛邪为主，因终属正虚邪陷，故当兼顾护正气，勿用耗气劫阴之品，并在治疗上适时扶正。
2.五脏俱损，真阴衰竭
证候：神志恍惚，惊悸不安，面色晦暗，呼吸微弱，汗出如油，口渴欲饮，尿少尿闭，时有燥扰，肢体震颤，舌质干红，苔少或光剥，脉虚细数或结代。
治法：救阴敛阳，益气固脱。
方剂：三甲复脉汤加减（牡蛎30 g，鳖甲15 g，龟板15 g，生地黄30 g，麦门冬12 g，山萸肉12 g，五味子10 g，白芍15 g，炙甘草10 g）。
加减：气脱汗出脉微加人参益气固脱；虚热潮热加地骨皮、银柴胡、知母。
临证事宜：本证由阴竭所致，必致五脏之气无由化生，以致阴耗气脱，气少阴脱，气阴两衰。故治常重视补气，以敛阴救脱。
3.气虚不固，阳气暴脱
证候：神志不清，表情淡漠，面色苍白，口唇发绀，气短息微，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质淡，脉微欲绝。
治法：温阳益气，回阳固脱。
方剂：参附龙牡汤合四逆汤加减（红参30 g，熟附子10 g，干姜10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，山萸肉12 g）。
加减：气虚乏力加黄芪、黄精；阳虚寒盛加鹿茸片、肉桂；阴伤汗多加五味子、麦门冬、白芍。
临证事宜：本证治疗常在温阳补气救脱的同时，重视收敛气阴，方能获得满意疗效，忌用芳香走窜耗气之品。
4.阴损及阳，阴阳俱脱
证候：神志昏迷，目呆口开，瞳孔散大，喉中痰鸣，气少息促，汗出如油，四肢逆冷，二便失禁。舌质胖淡，脉微欲绝。
治法：回阳救阴，益气固脱。
方剂：四逆汤合生脉散加味（人参30 g，熟附子10 g，干姜10 g，麦门冬12 g，五味子10 g，山萸肉12 g，黄芪60 g，炙甘草10 g）。
加减：汗多加龙骨、牡蛎；四肢厥冷加桂枝。
临证事宜：本病证情危急，临证宜分秒必争，可先选用静脉给药，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等，并采取其他综合救治措施。
5.心气衰微，心阳欲脱
证候：心悸怔忡，虚烦不安，呼吸急促，面色苍白，汗出不止，舌质淡白，脉细而促。
治法：温补心阳，益气固脱。
方剂：桂甘龙骨牡蛎汤合参附汤加味（桂枝12 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，熟附子10 g。麦门冬10 g，五味子10 g，炙甘草10 g）。
加减：心阴虚损加玉竹、生地黄；汗多少气加黄芪、小麦、黄精；胸闷加当归、薤白、丹参。
临证事宜：本证临床应在上述治疗的基础上，注意寻找原发诱因，及时处理，以有效救治其脱。
6.内闭外脱，气滞血瘀
证候：胸闷息短，汗出黏冷，唇甲青紫，皮肤瘀斑，腹胀尿闭，吐血、便血，舌质紫暗，脉沉细而涩或沉伏难及。
治法：理气救脱，活血化瘀。
方剂：四逆散合血府逐瘀汤加减（柴胡6 g，赤芍15 g，枳实10 g，当归12 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝12 g，川芎10 g，桔梗10 g，生地黄15 g，甘草6 g）。
加减：出血明显者加丹皮、水牛角、三七；汗多肢厥冷者加参附。
临证事宜：本病瘀血见症可见于多种证候过程中，且多因虚致瘀，由于病机复杂，治疗常应时时顾护正气，防止阴阳俱损，内闭外脱之证发生。
（三）中医急救
本病属临床急症重症，一旦发生，自始至终应采取中西医综合治疗措施救治，中医除一般治疗措施外重点可采取以下应急措施。
1.针灸疗法
（1）脱证：早期取人中、内关、足三里、十宣等穴，针刺。十宣宜用三棱针放血，余穴强刺激。
（2）亡阴证：取涌泉、关元、百会、水沟等穴，手法重补。
（3）亡阳证：灸神阙，温针关元、涌泉、足三里等穴。
2.口服剂
（1）独参汤：红参30 g，煎汤频服。用于各种阳气虚脱证候，阴脱为主者可用西洋参。
（2）参附汤：人参15～30 g，熟附子6～9 g，煎汤频服。用于亡阳虚脱证。
（3）生脉饮：人参15～30 g，麦门冬12 g，五味子15 g，煎汤频服。用于气阴两虚，心悸、气短等证。
（4）神昏窍闭，阳闭用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等；阴闭用苏合香丸。
3.注射剂
（1）参麦注射液或生脉注射液20～40 ml，加入50%葡萄糖液20～40 ml中静脉注射。适用于气阴两虚之虚脱。
（2）参附注射液先用20～40 ml加入50%葡萄糖液20～40 ml中静脉注射，再用40～80 ml加入10%葡萄糖液150 ml中静脉滴注。用于亡阳虚脱证。
（3）参附青注射液20～40 ml，稀释1倍后静脉注射。用于阳气消亡之厥脱证。
（4）醒脑静注射液30 ml加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，1次/d。用于热毒内陷所致闭证。
（5）清开灵注射液20～40 ml加入10%葡萄糖液200 ml中，静脉滴注。适用于热毒所致闭证。
八、护理措施
（一）原则
MODS患者的护理不同于单个器官功能障碍的护理，它要求护士除了具有多专科医疗护理基础知识外，还要求熟练掌握各种监护仪器的使用、临床监护参数的分析及临床意义，详细记录，并对患者的病情变化做出瞬间判断，根据病情制定相应的护理方案，备齐各种急救药品和物品。
（二）病情观察
1.严密观察生命体征
观察呼吸频率和节律、血压、体温、心率及心律，有助于及时发现呼吸衰竭及各种心律失常和血压变化。
2.尿量
每天尿量少于400 ml时，警惕少尿性肾衰竭。
3.意识状态
严密观察神志、意识水平，及时发现中枢神经系统功能障碍。
4.皮肤黏膜
观察皮肤黏膜有无出血点、淤斑、黄染和水肿，观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流量。创伤患者合并休克、出血和骨折时，应动态观察患者的症状和体征，根据创伤部位和出血程度预测潜在的危险，需手术治疗者及时做好手术准备。
5.其他
药物疗效及不良反应的观察。
（三）衰竭脏器的护理
1.呼吸系统功能衰竭患者的护理
（1）保持呼吸道通畅。定时翻身拍背，促进痰液的咯出，保证氧疗效果，必要时气管插管或气管切开行机械通气。
（2）人工气道的护理。对于行气管插管和气管切开的病人，应注意：①固定好气管插管或气管套管，定时检查气囊情况并测量气管插管外露长度；②呼吸道湿化是人工气道管理中不可忽视的环节，湿化的方法有气管内直接滴注、雾化加湿和蒸汽加湿；③及时吸痰，保持呼吸道通畅，应掌握吸痰的技巧和时机，吸痰时严格执行无菌技术操作，调节合适的负压，选择合适的吸痰管，吸痰前后应给予高浓度吸氧1～2分钟，吸痰时间一般不超过15秒。
另外，须对机械通气进行护理。
2.循环系统功能衰竭患者的护理
限制患者的体力活动，保持患者情绪稳定，以减少心肌耗氧量；严密监测输液速度和输液量，在血流动力学监测下使用输液泵进行输液，保证液体和钠盐的平衡，避免加速MODS的进程。
3.肾衰竭患者的护理
准确记录24小时出入量，严密监测血压、血尿素氮、血肌酐、血清钾等指标。需要进行血液净化治疗者按透析患者护理。
4.肝功能衰竭患者的护理
预防肝性脑病是肝功能障碍时的护理重点，护士应熟悉肝性脑病的诱因及早期表现，以便及时发现和处理。注意观察患者的意识状态、理解力、血压及黄疸变化，警惕消化道出血，防止感染和褥疮的发生。
5.中枢神经系统功能障碍患者的护理
呼吸、神志和瞳孔变化能反映中枢神经系统功能状态，应注意观察。
（四）各种导管的护理
1.动脉压监测的护理
（1）确保压力传感器在零点，体位变动要重新调整，保证结果准确。
（2）严密观察结果及波形变化并做好记录。
（3）注意观察动脉远端皮肤的颜色、温度等血运情况。
（4）抽血或冲管时严防气泡进入，保持加压袋压力在40.0 KPa（300 mm Hg）防止回血。
（5）导管内严禁应用血管收缩药。
2.中心经静脉导管、气囊漂浮导管的护理
（1）对留置中心经静脉导管的患者进行各种操作时，应严格执行无菌操作。
（2）经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物，以及有无污染，定期更换穿刺点的敷料。
（3）保持管道通畅，经常检查肝素帽有无回血、是否拧紧，发现松动或外渗应立即严格消毒后更换；用肝素生理盐水冲管时注意压力及速度，不可暴力冲管，以免损坏导管，造成患者疼痛。
（4）注意保持测压系统的密闭。
（5）合理安排输液的顺序，用生理盐水间隔高渗性、高p H值及刺激性强的药物；每次输注营养液、血液制品、抽取血标本及测压后立即用生理盐水冲管。
（6）注意观察患者的全身情况，若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁、寒战等症状时，可能是导管感染所致，须立即抽血培养，并报告医生。确诊为导管内感染者，应立即拔管。
3.其他管道的护理
MODS患者因病情的需要，除了动静脉导管外，常需要留置其他多种管道，如胃肠减压管、导尿管、各种引流管等，应加强护理：①将各种导管妥善固定，保持各种管道的通畅，使其有效引流；②避免管道牵拉、滑脱、扭曲、受压、堵塞和污染；③观察各种引流物的颜色、量、形状，并作好详细记录；④为患者翻身或进行其他操作时，应安置好各种管道；⑤注意无菌技术操作，保持引流袋的高度始终低于导管出口水平，防止导管相关的感染。
（五）加强基地护理
1.安全护理
护士应加强责任心，及时评估和发现潜在的危险因素。对于病情严重及比较烦躁的患者，应给予适当的约束并加用床栏，同时加强床边监护，防止坠床、脱管及其他意外发生。
2.皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，建立翻身卡，定时为患者翻身，避免局部皮肤长时间受压引起压疮。
3.口腔护理
每天口腔护理2～3次，注意观察口腔黏膜有无真菌感染和溃疡等，口唇干裂者用液体石蜡涂抹。
4.会阴清洁
每天会阴抹洗2～3次，保持尿道口清洁。留置导尿管者，保持尿管通畅，并注意观察尿液的颜色。
（六）饮食护理
MODS患者处于持续高代谢状态，充足的营养支持非常重要，应给予患者高蛋白和高热量饮食。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造瘘口进行胃肠道内营养；消化道功能障碍者，可给予静脉营养或胃肠内营养和静脉营养两者联合应用。
（七）心理护理
MODS患者由于病情严重，病情变化大，常存在焦虑、急躁和恐惧等心理表现，护士在护理患者的过程中，应加强患者的心理护理。
（1）加强与患者的交流，及时了解患者的心理需求护士应以和蔼的态度多与清醒的患者交谈，向病人解释各种管道、各种仪器的意义与必要性，各种操作前做好解释工作，同时注意非语言交流的应用。
（2）护士要有娴熟的操作技能，高度的责任心，取得患者的信任。
（3）消除周围环境对患者产生的心理压力，如合理安排各项护理工作，设法降低各种噪音，设置有昼夜规律的环境，安置监护仪时尽量不要挡住病人的视线等。
（4）做好保护性医疗措施，稳定家属情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
（5）鼓励恢复期患者做些力所能及的事情，以逐渐消除患者的依赖心理。
九、预防
（1）快速充分复苏，提高血压与心功，改善微循环，保证组织供血、供氧。
（2）清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。
（3）维持胃肠功能，保证充分供氧，H 2阻滞剂尽量避用。
（4）及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。
（5）重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。
（6）严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。
(郑宏磊)
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