西医
【定义概述】 上消化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等病变引起的出血,胃空肠吻合术后空肠上段病变出血亦属此范围。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血量的20%以上,此时除呕血和黑粪外,还伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。
【病理及病理生理】 上消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变或全身病变累及消化道所致。常见原因如下。
1.食管疾病。食管炎、食管肿瘤、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤(器械检查及异物损伤、放射及化学损伤等)。
2.胃十二指肠疾病。消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急慢性胃炎、胃癌、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)等。
3.胃空肠吻合术后空肠上段溃疡及吻合口溃疡。
4.食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)等。
5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病。胆道出血(胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂等);胰腺疾病累及十二指肠(胰腺脓肿或胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等);动脉瘤破入食管、胃或十二指肠;纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。
6.全身性疾病。血管性疾病如过敏性紫癜,遗传性出血性毛细血管扩张等;血液病如血友病、ITP、白血病等;尿毒症;结缔组织病;急性感染如流行性出血热,钩体病等;应激相关胃黏膜损伤如严重感染、手术创伤、休克、脑血管意外、重症心力衰竭等。
【临床表现】
1.呕血与黑粪 呕血和黑粪为消化道出血的特征性临床表现。一般幽门以下出血或胃出血量少者不引起恶心、呕吐,亦不发生呕血,只排黑粪。如果出血量大,可引起恶心、呕血,如果血液在胃内滞留时间短,呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色;如果血液在胃中停留时间长,氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若未呕出,便排入肠道,形成黑粪或柏油样便,出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。
2.上腹疼痛及不适感 大多数溃疡病患者出血前出现上腹疼痛或疼痛加剧,而出血后往往疼痛减轻或消失。
3.发热 中等量或大出血患者,常伴有发热,一般在24h内即可出现,多数在38.5℃以下,持续数日至1周不等。这是由于肠腔内血液分解产物的吸收、血容量减少、贫血、体内蛋白质被破坏、循环衰竭等使体温调节中枢不稳定所致。
4.周围循环衰竭 失血后,血容量减少,血压下降,可引起心跳加快。若出血量过多,回心血量及心脏输出量均减少,则可导致循环衰竭,同时呼吸功能亦受到影响。由于心、脑、肾等重要器官的严重缺血、缺氧,则休克将成为不可逆的。在周围循环衰竭时,患者可表现为烦躁不安、疲乏、心慌、头痛、恶心、口渴、呼吸困难(缺氧)皮肤苍白,有时有发绀、四肢冷厥、脉搏细弱直至不能扪及,血压降低甚至测不出。持续性大出血可造成少尿或无尿,严重的可引起急性肾衰竭。
5.血象变化 慢性消化道出血可能仅出现原因不明的缺铁性贫血,急性出血初期,由于周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无改变。在出血6～12h后,由于组织间液体进入血循环,使血红蛋白(血色素)与红细胞稀释而数值降低,平均出血32h后血红蛋白可稀释到最大程度。出血后白细胞增多常在1万以上,中性白细胞亦增加。
6.氮质血症 可分为肠源性、肾前性及肾性3种。患者在出血后的最初几天内出现氮质血症。当继续出血时,血中氮的含量亦逐渐增高。这一方面是由于出至肠腔中的血液蛋白质经消化分解产物被吸收入血,引起氮质血症;另外大出血可引起肾功能减退,不能排出氮质,因而产生氮质血症。
【实验室检查】
1.一般检查
(1)大便潜血:每日出血5ml以上可呈阳性反应。
(2)血象:早期RBC、Hb、MCV一般无变化;3～4h后RBC、Hb、MCV均下降;2～5h后WBC(10～20)×109/L,2～3d恢复正常;24h左右网织红细胞上升、周围血中可见晚幼红细胞。
2.生化检查 血液BUN升高。出血后数小时开始上升,24～48h后达到高峰,3～4d降为正常。
3.内镜 胃镜检查是上消化道出血定位、定性的首选方法,其正确率达80%～94%,可解决90%以上的病因诊断。一般主张在出血24～48h进行,但须生命体征平稳后进行。侧视镜有利于发现十二指肠乳头病变。超声内镜、色素内镜、放大内镜均有助于提高病变的检出率及诊断率。
4.X线钡剂造影 适用于出血已停止且病情稳定的患者,其诊断阳性率明显低于内镜检查。
5.血管造影 对急慢性或复发性出血的诊断及治疗有重要作用,也是发现血管畸形、血管扩张、血管瘤等病变的可靠方法。在活动性出血的情况下,发现病灶的阳性率较高。
6.放射性核素扫描 对Mechel憩室合并出血有一定诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断的确立 呕血、黑粪;失血性周围循环衰竭的临床表现;呕吐物或大便隐血试验阳性;Hb、RBC、血细胞比容下降等,但必须排除消化道以外的出血因素:①排除来自呼吸道出血;②排除口、鼻、咽喉部出血,注意病史询问和局部检查;③排除饮食引起的黑粪。
2.出血病因的诊断 应区分静脉曲张性出血及非静脉曲张性出血。
(1)胃镜检查:首选,了解病变部位、病因、出血情况;出血后48h内,急性出血得到控制,血流动力学稳定的情况下进行。
(2)X线钡剂检查。
(3)其他检查:选择性动脉造影、ECT、核素扫描及小肠镜检查小肠出血。
3.出血量的估计
(1)粪便隐血试验阳性:每日出血量5～10ml。
(2)黑粪:每日出血量50～100ml。
(3)呕血:胃内积血达250～300ml。
(4)一次出血量<400ml:无全身症状。
(5)一次出血量>400ml:头晕、心悸等。
(6)短期内出血量>1000ml:周围循环衰竭。
4.出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血。
(1)反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红,粪便暗红,肠鸣音亢进。
(2)周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化。
(3)RBC、Hb、MCV持续下降,网织红细胞持续上升。
(4)在补液与尿量足够的情况下,BUN持续或再次上升。
5.鉴别诊断 排除消化道以外的出血因素:呼吸道出血(咯血);口、鼻、咽喉部出血;进食引起的黑粪等。判断上消化道还是下消化道出血。
【治疗】
1.紧急治疗期
(1)一般措施:卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、禁食、重症监护,注意观察出血量、神志、出入量、生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、CVP等。
(2)液体复苏
①血容量的补充:应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正循环血量的不足。
②液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大时,可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血,紧急时输液、输血同时进行:收缩压<90mm Hg,或较基础收缩压降低幅度>30mm Hg;血红蛋白<70g/L,Hct<25;心率增快(>120次/min)。
③血管活性药物的使用:在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。
(3)药物治疗:在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药,以迅速控制不同病因引起的上消化道出血,尽可能降低严重并发症发生率及病死率。
①抑酸药物:抑酸药物能提高胃内p H,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI和H 2受体拮抗药(H 2 RA)。在明确病因前,推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。使用方法:奥美拉唑80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72h。常用的PPI针剂还有埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H 2 RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。
②生长抑素及其类似物
生长抑素:能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血(首选药物)和急性非静脉曲张出血的治疗,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,预防早期再出血的发生。同时,可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度(HVPG)升高,从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素半衰期一般为3min左右,静脉注射后1min内起效,15min内即可达峰浓度,有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法:首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注)后,持续进行250μg/h静脉滴注(或泵入),疗程为5d。对于高危患者(Child-pugh B、C级或红色征阳性等),高剂量输注(500μg/h)生长抑素,在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。可根据患者病情多次重复250μg冲击剂量快速静脉滴注,最多可达3次。
生长抑素类似物:可作为急性静脉曲张出血的常用药物,其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实。奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全,30min血浆浓度可达到高峰,其消除半衰期为100min。静脉注射后其消除呈双相性,半衰期分别为10min和90min。使用方法:急性出血期应静脉给药,起始快速静脉滴注50μg、继以25～50μg/h持续静脉滴注,疗程为5d。
③血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。
2.病因明确后予加强治疗
(1)非静脉曲张出血的治疗
①药物治疗:药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。推荐一线使用质子泵抑制药(PPI)、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法。
②内镜治疗:起效迅速、疗效确切,应作为上消化道出血的首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血(高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及微光)和机械止血(局部压迫、止血夹等)。
③介入治疗(选择性血管造影及栓塞治疗):选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。
④外科手术治疗:诊断明确但药物和介入治疗无效者,可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
(2)静脉曲张出血的治疗:安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。
①药物治疗:是静脉曲张出血的首选治疗手段。静脉曲张出血经内镜明确诊断后,推荐使用生长抑素与抗菌药物联合治疗。
②内镜治疗(EVL或EIS):内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血,并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括EVL、硬化剂或组织黏合剂(氰基丙烯酸盐)注射治疗。生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法,可提高止血成功率。不常规采用套扎和硬化剂联合治疗,但由于出血过于广泛而无法辨别单支血管进行套扎时例外。在这种情况下,先进行硬化剂注射控制出血,并使视野足够清晰,再进行套扎。
③气囊压迫止血:可使出血得到有效控制,但出血复发率高,吸入性肺炎、气管阻塞等严重并发症发生率高,严重者可致死亡。仅作为过渡性疗法,以获得内镜或介入手术止血的时机。
④介入治疗:出血无法控制的患者可行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血,提高介入治疗成功率,降低再出血发生率。临床常用的经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS),主要适用于出血保守治疗(药物、内镜下治疗等)效果不佳,外科手术后再发静脉曲张破裂出血,终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。其特点为:能在短期内明显降低门静脉压,与外科门-体分流术相比,TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%,但其中远期(≥1年)疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)等。
⑤外科手术治疗:尽管有以上多种治疗措施,仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发。临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注生长抑素以控制出血,提高手术治疗成功率,降低再出血发生率。HVPG>20mm Hg(出血24h内测量)但Child-pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命;Child-pugh B级者多考虑实施急诊断流手术;Child-pugh C级者决定手术应极为慎重(病死率≥50%)。需注意的是,外科分流手术在降低再出血率方面非常有效,但可增加肝性脑病的风险,且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。
【预后】 80%的上消化道出血患者具有自限性,急性大出血病死率占5%～10%,主要为持续性出血和反复出血患者。60岁以上患者出血病死率占20%～30%。预后不良危险性增高的主要因素有:高龄患者(>60岁)、严重伴随病患者(心、肺、肝、肾功能不全,脑血管意外等)、本次出血量大或短期内反复出血、特殊病因和部位出血(如食管静脉曲张破裂出血)等。
【疾病诊治流程】
参考《2010急性上消化道出血急诊诊治专家共识》,上消化道出血的诊治流程详见图5-7。
中医
【定义概述】 非生理性的出血性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。中医学认为,上消化道出血为血证范畴的便血、吐血。若血随呕吐而出,血色紫黯,或夹有食物残渣,称吐血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便,称为便血。
图5-7 上消化道出血的诊治流程
【病因病机】 各种原因导致出血,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。从证候的虚实来说,由火热亢盛所致者属于实证;由气虚不摄所致者,则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化,如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。
【病证诊断】
病名诊断:
1.吐血 有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾;发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症;血随呕吐而出,常会有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。
2.便血 有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史;大便色鲜红、暗红或紫暗,或黑如柏油样,次数增多;实验室检查如大便潜血试验阳性。
【辨证论治】
1.辨证治疗原则 治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
(1)治火:火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。
(2)治气:气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。
(3)治血:《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
2.分证论治
(1)胃热壅盛型
①主证:脘腹胀痛,呕血紫暗或鲜红,大便色黑如漆,口干口臭,喜冷饮,舌红苔黄而干,脉弦滑数。
②病机:胃内热郁、热伤胃络。
③治法:清胃泻火,化瘀止血。
④方药:泻心汤(《金匮要略》)合十灰散(《十药神书》)加减。
药物:生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、栀子、大蓟、小蓟、荷叶、茜草根、茅根、牡丹皮、棕榈皮等。
(2)肝火犯胃型
①主证:呕血色鲜红或紫暗,大便色黑如漆,口苦目赤,心烦易怒,或有黄疸胁痛,舌红苔黄,脉弦数。
②病机:木郁化火,横逆伤胃。
③治法:泻肝清胃,凉血止血。
④方药:龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。
药物:龙胆草、栀子、黄芩、生地黄、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生甘草等。
(3)脾失统摄型
①主证:呕血缠绵不止,血色暗淡,大便漆黑稀溏,面色苍白,唇甲淡白,神疲乏力,头晕纳呆,舌淡苔薄白,脉细弱。
②病机:中气亏耗,统摄无力,血溢胃肠。
③治法:健脾益气,温中止血。
④方药:归脾汤(《重订严氏济生方》)或独参汤(《景岳全书》)加减。
药物:黄芪、龙眼肉、人参、白术、当归、大枣仁、茯神、远志、木香、炙甘草等。
(4)脾胃虚寒型
②病机:中焦虚寒,寒凝血瘀,血不循经。
③治法:健脾益胃,温阳止血。
④方药:黄芪建中汤(《金匮要略》)合黄土汤(《金匮要略》)加减。
药物:黄芪、饴糖、桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、灶心土、附子、白术、阿胶、生地黄、黄芩等。
【预防、调护、转归】 注意饮食有节,起居有常。劳逸适度,避免情志过极。对出血患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息,病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化,若出现头晕、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品,戒烟酒。吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。
(王冠群 周正华)
[1]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013.
[2]王永炎,鲁兆麟.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[3]国家中医药管理局医政司.中医临床路径(合订本):22个专业95个病种[M].北京:中国中医药出版社,2011.
[4]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.
[5]国家中医药管理局医政司.第二批105个病种中医临床路径[M].北京:国家中医药管理局医政司,2011.
[6]Hunt RH,Xiao SD,Megraud F.世界胃肠病学组织全球指南——发展中国家幽门螺杆菌感染[J].胃肠病学,2011,16(7):423-428.
[7]中华中医药学会,慢性胃炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,114(9):123-125.
[8]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2011·天津)[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(3):172-177.
[9]林楚华,刘凤斌.中医药对慢性胃炎病因病机认识的现代进展探讨[J].时珍国医国药,2012,23(6):1511-1512.
[10]中华医学会消化病学分会.消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008·黄山)[J].中华消化杂志,2008,28:447-450.
[11]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(3):177-180.
[12]中华医学会消化病学分会.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学,2012,17(10):618-625.
[13]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国消化不良的诊治指南[J].胃肠病,2008,13(2):114-117.
[14]中华中医药学会脾胃病分会.消化不良中医诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志,2010,30(5):533-536.
[15]仝甲钊,曲波,王蓓蓓,等.功能性消化不良与幽门螺杆菌感染的关系[J].世界华人消化杂志,2013,21(8):679-684.
[16]中华人民共和国卫生部医政司.胃癌诊疗规范(2011年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(5):62-71.
[17]王晓妍,曹志群,相宏杰.进展期胃癌中医证型的文献分析[J].辽宁中医杂志,2013,40(4):676-678.
[18]李月敏,张伟京,蒲永东.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的治疗策略[J].中华肿瘤防治杂志,2011,18(5):390-393.
[19]杨含腾,关泉林,袁文臻.胃MALT淋巴瘤的诊治进展[J].世界华人消化杂志,2010,18(20):2114-2116.
[20]孙萍胡,朱燕华,吴巍,等.胃MALT淋巴瘤的形态特征及诊断[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(11):1019-1022.
[21]王杉.胃肠间质瘤的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(1):5-7.
[22]中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(3):301-307.
[23]陈旻湖.亚太地区非静脉曲张性上消化道出血共识(2010,曼谷)[N].中国医学论坛报,2011,4:29.
[24]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华保健医学杂志,2008,10(4):241-248.
[25]周有森,韦立荣.胃镜在上消化道出血诊治中的应用[J].临床医学工程,2013,20(01):93-94.
[26]陈桂敏,宋睿璞,刘茜.中医药治疗上消化道出血研究进展[J].海南医学院学报,2012,18(2):281-283.
[27]李月敏,张伟京,蒲永东.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的治疗策略.中华肿瘤防治杂志,2011,18(5):390-393.
[28]杨含腾,关泉林,袁文臻.胃MALT淋巴瘤的诊治进展.世界华人消化杂志,2010,18(20):2114-2116.
[29]孙萍胡,朱燕华,吴巍等.胃MALT淋巴瘤的形态特征及诊断.胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(11):1019-1022.
[30]王 星,吴付兵.原发性胃淋巴瘤的诊断与治疗.中国医药导刊,2013,15(S):122-123.
[31]李 姝,王邦茂,方维丽,等.原发性胃恶性淋巴瘤的内镜诊断和临床病理特点.世界华人消化杂志,2010,18(35):3796-3799.
[32]高子夜,刘晓波,宋仕茂,等.42例原发性胃淋巴瘤的临床特点分析.现代肿瘤医学,2014,22(4):885-888.
[33]陈妙辉,许国强.胃MALT淋巴瘤的分子遗传学基础.国际消化病杂志,2010,30(6):368-371.
[34]Conconi A,Martinelli G,Thieblemont C,et al.Clinical activity of rituximab in extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type[J].Blood,2003,102(8):2741-2715.
[35]黄开红,吴颖.原发胃肠道淋巴瘤的临床病理特点及治疗现状.新医学,2010,41(4):211-214.
[36]张子臻,倪醒之.原发性胃淋巴瘤病理分型及治疗进展.中国实用外科杂志,2010,30(12):1078-1080.
[37]张培红,朱雄增.滤泡性淋巴瘤的发病机制.中华病理学杂志,2007,36(1):56-58.
[38]Ohashi S,Segawa K,Okamura S,et al.A clinicopathologic study of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma[J].Cancer,2000,88(10):2210-2219.
[39]Timm S,Sailer M,Fuchs K H,et al.First successful treatment of a primary high-grade gastric MALT lymphoma by eradication therapy for Helicobacter pylori[J].Gastroenterology,2001,121(4):1025-1026
[40]张子臻,倪醒之.淋巴瘤内及胃肠道弥漫性大B细胞淋巴瘤的分型及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2009,29(3):274-277.
[41]彭卫斌,王冬青,赵亮,等.胃原发性恶性淋巴瘤的多层螺旋CT诊断[J].中国医学影像杂志,2006,14(4):277-279.
[42]Horton KM,Fishman EK.Current role of CT in imaging of the stomach[J].Radiographics,2003,23(1):75-87.
[43]刘清华,徐雷鸣,陈慧芳,等.原发性胃淋巴瘤超声内镜诊断探讨.胃肠病学和肝病学杂志.2008,17:228-229.
[44]Medina-Franco H,Germes SS,Maldonado CL.Prognostic factors in primary gastri lymphoma.Ann Surg Oncol,2007,14(8):2239-2245.
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
