民办养老机构发展历程和主要特点、发展困境及原因

民办养老机构在我国出现时间不长，但发展迅速。学界对其研究逐步深入。研究的脉络在前期主要集中于发展民办养老机构的必要性及其作用方面，2005年前后，转向服务性质、服务质量、管理机制和机构产权等方面。综述如以下。

一、发展历程和主要特点

民办养老机构是改革开放和发展社会主义市场经济背景下、人口老龄化趋势不断加剧的情况下催生发展起来的。研究者在使用这一概念时，有不同的提法，有的称为民办养老机构，有的称为民办养老服务机构，但没有进行认真区分。本综述在同一意义上进行引用。对其内涵和外延，早期研究者一般认为，是指社会力量投资或为主投资兴建的养老机构，分为民办非企业、企业两类，分属非营利性和营利性。2000年，财政部、国家税务总局下发的有关减免税文件即按此认定，凡到工商部门登记的，为企业；在民政部门登记的，为民办非企业。随着实践的深入，近年来，较多的研究者撇开投资主体，从养老服务性质着眼进行讨论。董红亚、曾吉果指出，养老服务本质上是一个公益性事业，包括民办机构在内的养老机构是典型的非营利组织。刘峰、黄佳豪等由此强调，民办机构从事的是不以营利为主要目的的专业性社会服务，故称之为民办养老福利机构、公共福利设施。陈志卫等把民办养老机构归为社会组织14个门类中的慈善大类里的社会服务门类，并指出就是利用社会资源办公益。而姜向群等则把我国现阶段养老机构分为福利性、半福利性和营利性，其中半福利性就是指在民办非企业单位登记的养老服务机构。在外延方面，研究者列举了托老中心、养老院、康复中心等，毕素华、张登国等还把区、街道办的档次较高，为社会老人提供服务的老年公寓也包括在内。

对民办养老机构的发展历程，董红亚专门从社会福利社会化和农村义办敬老院两方面作了梳理。陈之楚考证，民政部早在1983年就提出，社会福利社会化是中国社会福利事业改革和发展的根本方向。1984年11月，民政部召开全国城市社会福利事业单位整顿经验交流会，明确提出社会福利社会办，社会福利事业要由国家包办向国家、集体、个人一起办转变。1988年7月，民政部作出《关于支持和表彰个人办敬老院的决定》。1998年3月，民政部选定13个城市进行社会福利社会化试点。当年，国务院办公厅转发《关于加快实现社会福利社会化的意见》，进一步推动此项工作。此后，民办养老机构有了较快发展。1999年，民政部首次公布民办养老机构有关数据，当年有床位17000张，占整个养老机构床位的1．6%。到2004年，民办养老机构发展到1620所，其中在民政部门登记注册的996所，有床位近6万张。2005年，《国务院关于鼓励支持和引导个体私营等非公有制经济发展的若干意见》出台后，民办养老机构发展迎来一个新高潮。2006年，民政部不再单独公布民办机构数据。董红亚从相关数据中概算出2009年的民办机构床位为33万张，约占总床位数的11%；10年间增加了20多倍，进步巨大。

有关民办养老机构的发展特点，朱勇、严浩、刘峰、张晓峰、毕素华等在不同时期都作过概括：一是类型多，发展快。有个人办的、有企业办的，也有群众团体办的。按服务类型，可分为日托型、寄养型、治疗型三类。二是设备设施简陋，服务档次较低，但积累和更新添置设备的频率较快。三是服务内容宽泛，服务质量有待提高。大多数机构根据自身情况，设置服务内容和服务项目，并努力增加和改善。四是服务人员素质总体较低，专业化程度不高，但同时重视学习和培训。五是发展负担很重，虽步履艰难但热情高，竞争意识较强。六是经营目标双重性，既追求利润的最大化，又注重社会效益的实现。

研究者认为，民办养老机构是机构养老的发展方向和主题，是解决我国老龄人口“老有所养”问题的重要途径。其意义在于，第一，体现了养老服务方式的革新。作为一种独立的平衡力量，民办养老机构体现着养老社会化的趋势。作为一种组织创新，民办养老机构产生于政府与家庭在老年供养体系失灵时。第二，调动了社会资源的进入，有力地弥补了国有资源的严重不足。第三，增加了为老服务的供给，有利于缓解日趋尖锐的养老事业的供求矛盾。第四，促进了市场化机制的形成。民办养老机构数量的增加、质量的提高，有利于养老服务市场形成公平竞争机制。第五，形成了强大的外部压力，有利于消除国家包办福利的弊端，为财政拨付机制的根本性转变昭示改革和发展方向。第六，提升了社会慈善意识和道德水准，有利于促进社会主义精神文明建设。

二、发展困境及其原因

对民办养老机构发展困境及成因，研究者有大量的调研分析，有局部的，也有全局的。其中2008年全国老龄办委托中国人民大学进行过全国性的民办养老机构情况调研，2010年形成专题报告。可归纳为四：

一是经营普遍困难。李壮调研，2009年福州全市14所民办机构，仅1家盈利，4家保本，9家不同程度亏损。黄佳豪调研表明，安徽民办机构在运营方面保持持平和亏损的占90%以上。2008年，宁波的袁存国投资500多万创办了有300张床位的夕阳红颐乐园，至今亏损，“去年一年亏损20多万，2009年亏损更大”。河北大城县的大城老年综合服务中心则“开了5年，亏了5年”。全国老龄办的调研结论是，民办养老服务机构资金周转总体情况很不乐观，近一半面临资金周转困难。分析其原因，有研究者认为是规模效应差所致。黄健元等以2008年江苏民办养老机构为例，规模最小的仅15张，其中30张以下、30－100张床位分别占17．1%、52%。孙静晓分析，民办养老机构多以家庭或个人合股投资为主，投资规模较小；以租地自建和租房改建为主，难以形成长期投资；除自有资金外，主要是民间借贷，给民办机构造成了严重的债务负担。而其稳定收入主要来自于入住老人的床位费，这些收入并非可增值性经济活动所带来的收益，而且大都用于改善公寓现有设施，效率极为有限。当养老院满院后，就难有新的资金流，加之物价上涨等因素，开支增加，养老院无法摊低老人看护的平均成本，由此必然进行成本压缩，形成恶性循环。

二是优惠政策落实差。刘红、黄佳豪、周清、孙静晓等通过实证调查表明，优惠政策在执行中遭遇阻力。在用地方面，一些地方政府要么根本不执行优惠地价，要么把养老机构用地规划到偏远郊区，使民办机构虽获用地优惠却又陷入入住率低的经营困境。在用水、用电、通信等方面，由于执行单位均为自主经营的企业，优惠政策难以落实。在税收方面，近年来，涉及养老机构优惠的各税种都进行了修订，优惠的有效性和适用范围陷入模糊，亟待进一步明确。

三是财政支持力度弱。一方面是财政补贴金额太少，另一方面是门槛太高，程序复杂。更有甚者，在兴建时还要交纳不少费用。黄佳豪调查，民办养老机构需要缴纳“城市建设大配套费”，包括城市基础设施配套费、人防异地建设费、新墙体发展基金、建设行业劳动保障统筹费、白蚁防治费等近10个项目，每平方米配套费达到340元，涉及建委、人防、白蚁防治、税务、工商等部门。

四是规范管理水平低。表现在设施和设备简陋，管理服务水平低；护理人员专业程度低、队伍不稳定等。不少民办机构处于无法人资格、无法开设银行独立账户、工作人员无明确身份及待遇、管理经费无保障的“四无”状态。毕素华、许爱花等观察，一些民办机构为规避风险，忽视老人多方面的服务需求，采取限制户外活动、不准老人独自洗浴等措施，入住老人难以得到服务保障。没有进行专养专护和一级护理分类，多数机构收养的老人处于混养状态，缺乏“持续照顾”。日常管理存在岗位不明、职责不清现象。工作人员多身份合一，难以区分护理、行政和后勤人员，护理人员总数偏少，具有资格证书的更少。

对上述问题，研究者探讨了四方面的成因：

第一，非营利组织发育不成熟。在我国，市场经济发展还不成熟，慈善事业发展缓慢，社会不能提供支撑“以志愿求公益”的民间组织，私人性质的养老机构一般很难获得社会捐助。这与发达国家长期照料服务主要由民间承担，社会慈善组织、宗教组织、企业财团甚至个人都能在资金、场所和实物等方面给予强有力的支持，形成鲜明对比。客观上迫使民办养老机构把经济效益作为主要目标，从而影响管理服务质量。用弗斯顿伯格的话说：“市场经济尚不成熟的国家，通常其公民社会也刚刚开始兴盛起来。这些国家的非营利组织往往仅为了能生存下去而拼命集聚资金，而经济活动的利润对其生存可能起着决定作用。在这些国家，无论非营利组织还是经济组织都强烈需要发展经济活动。”由此，造成目标定位单一，功能含混，发展缺乏层次，不能满足老年人专业化服务需求。

第二，政府认识和职责履行有偏差。董红亚、孙静晓等指出，推行社会福利社会化或“养老机构民营化”，本意是解决养老福利供给不足的问题。政府不能由此弱化发展社会福利的责任，将包袱转移给尚不完善的市场，而应承担更多更重的道德义务和管理责任，增加投入和扩大覆盖面。但事实上，社会化在不少地方变成了政府甩包袱。其导致的后果之一是，民办机构由自我发展、自我定位、自谋出路的经营模式转变为一种方向缺失、无所适从、自生自灭的态势。社会化的另一层意思是，政府投资的公办机构接收困难老人，民办机构解决其他老人需求。但因公办机构不对入住对象进行甄别或评估，以至于该管的困难老人没管好，造成了“福利反导向现象”；公办机构建设由国家投入，工资由财政支付，经营成本低，和民办机构不在一个起跑线上，加剧了竞争的不公平。还有一些领导存在政绩冲动。郝凤苓讲述一位政府官员和民办机构创办者的对话，“不是我不给面子，你得想想，我任期三年，需要拿出政绩；土地批给房地产商，马上就有一大笔收入；批成工业用地，马上就有税收；批成养老院，什么现成好处都看不到”。

第三，民办机构公益性目标被扭曲。一方面，非营利性民办机构因经济压力不得不想方设法赢利而偏离公益性。董红亚、黄佳豪等指出，非营利性和营利性民办养老机构在收入、支出项目上基本相同，前期投入很大，后期收入较慢，银行不愿贷款，“民办非企业单位”性质的机构无权以其资产抵押贷款，运营资金主要依靠收取入住费用，致使存在融资难等困境。为此，自觉不自觉地追求经济目标，力图既享受政府优惠扶持政策，又可以赢利，走向与非营利性相悖的方向。另一方面，营利性机构又因更大的压力和困难而不得不选择登记为民办非企业单位。赵青航举调研碰到的例子：某市有两个毗邻的养老机构A和B，A是民非性质，获得以8万／亩的行政划拨价格19亩土地；B是营利性质，只能以38万／亩的出让价格获取土地，虽低于当时当地的市场价（约58－60万／亩），但远高于行政划拨价格。目前，B仍然向民间借贷，用于获取土地使用权的费用占高利贷总额的78%，造成了严重的债务负担。A至今虽仍处于亏本运行状态，但没有任何债务负担。加之现有优惠政策都是针对民办非企业单位的，这一现实性不能不使创办者选择民非登记。

第四，法律规定本身有矛盾。按《民办非企业单位登记管理条例》规定，登记机关可发给《民办非企业单位（法人）登记证书》、《民办非企业单位（合伙）登记证书》、《民办非企业单位（个体）登记证书》。赵青航认为，这在事实上承认了三种登记方式，使民办性质发生了改变。个体型民办养老机构的营利倾向更明显，因为个体型民非与出资者的身份完全重合——意志和财产均未分离，机构盈余通常与出资者（即经营者）的劳务收入混在一起。合伙型民非同样存在这一问题。这使得他们可以以取得劳务收入的名义正当的获得收益，从而打开了一个可营利的制度“缺口”。同时，还产生了剩余索取权规制，即惟有在经营过程中以获得收益最大化为目标，“捞足一大笔”，方能对养老机构终止后应当“上缴”的剩余财产“不足为惜”。法律法规的内在缺陷造成了民办养老机构定位不准，发展迟缓。可以说，目前民办养老机构的困境不是由其服务理念与管理方式这些内部性可控因素造成的，而是由外部性问题造成的。

三、促进发展的应对策略

民办养老机构存在诸多问题，如何解决？研究者开出了不少药方：

（一）厘清职责，科学履行政府职能

金燕娇等指出，民办养老机构要走出困境，政府所承担的责任与积极引导至关重要。政府作为规则的制定者与博弈过程的裁决者，应当以追求公正为目标，建立新型的政府与非盈利组织间关系，这是解决民办养老机构的外部性问题和走出发展困境的关键所在。高岩比较美、德、法、瑞四国社会福利模式后认为，在机构养老服务领域中，这些国家改革和发展方向有着惊人的一致，改革后的政府职责体现在政策的制定和立法、必要的财政支持、强有力的监督三个方面，管理力度不是削弱，而是有针对性的加强。在目标定位上，政府保留为老年弱势群体提供养老保障的责任，而把具体的服务功能交给养老机构，集中精力制定社会福利政策、加强宏观管理，鼓励市场和社会力量的参与。科学制定养老机构发展的长远规划，在准入、运营、退出等环节，建立起灵活有效的管理体系和激励机制。通过优惠扶持政策，合理配置福利资源，向老年人中最为贫困或最需要的人群倾斜。充分认识老年护理产业是21世纪新兴产业，发挥政府主导作用，运用市场机制，推动其健康发展。

（二）全面认识，切实做好规范引导

从理念上看，投资者创办养老机构的动因，金燕娇等概括了四条：名声好，风险小；有社会养老的需求；有优惠政策的吸引；自我理念的实现。但与实际有较大差距，大多创办者是想通过兴办机构获得个体生存的资源以实现就业。因此很难保证公益性的发展方向。这也是今后政府应该加以引导和规范的重要方面。发达国家通常由社会中的富人阶层或社会贤达办养老机构，并把它作为一项社会福利事业。2001年，英国由志愿者和私人投资经营的护理院达到总数的83%以上。应该说，民办养老机构以公共利益最大化为目标，应归属于第三部门，是“志愿域”。志愿域的驱动者为“多种利益相关者”，核心财源来自捐赠，资源配置并非实物而是道德，工作人员类型为志愿者。只有这样，民办机构直接或间接成本才能下降。为此，可探索实施“公办民营”、“公建民营”等机制。按照办管分离思路，政府把建好的养老机构交由社会组织或服务团体去经办和管理，也可以改制、改组和创新公有制性质的养老机构，交由民间组织或社会力量去管理和运作。

（三）强化扶持，落实创新优惠政策

毕素华、张美丽等认为，要通过多种渠道解决民办养老机构的资金问题，建立均衡、长效的财政投入机制。首先，政府要加大力度，给予民办养老机构一次性的开办补助和床位补助。借鉴发达国家经验，可按床位对养老机构总体建设成本的一定比例确定补助标准。要从筹资投资经营各个环节进行补贴，提供贴息贷款；不论是否营利，不论是否自有房产，一律按床位数确定补贴标准；对养老机构的医疗、康复设备投资可再给予相应的补贴；并按实际收住老人的经营成本进行补贴。在民办养老机构缺乏开办资金或后续资金无法跟进时，政府为其贷款提供担保，或由银行向民办养老机构提供低息贷款，由政府补足其中的差额。其次，政府可发挥中间人作用，为民办养老机构寻找投资人。再次，政府可采用购买服务方式，安置老人入住。最后，探索金融机构支持民间养老机构发展途径，吸引有实力的企业投入养老服务业。同时，中央政府应根据各地的老龄化程度和经济发展水平，建立对地方的专项转移支付制度。在土地方面，有研究者提出，政府可以通过政策调节，以房地产推进养老服务产业的发展。即政府批给房地产开发商的土地，其中一部分用于建设养老机构，以此作为房地产开发商对社会的捐赠，政府可以将该部分公办公营、公办民营或直接出租给符合条件的组织或个人创办民办养老机构。在财税政策方面，要从养老服务的公共品属性出发，调整政策定位。不论其性质如何，都因视其提供的公共服务，给予其相应的政策扶持。具体政策设计可参照民办教育机构，既肯定其公益性，也不回避其营利性。周清同时建议，增加对营利性民办养老机构的优惠政策，可免征房产税、城镇土地使用税、车船税。对企业所得税，可采取减计收入等间接优惠政策。完善筹资环节的优惠政策。对于金融机构向养老机构发放优惠贷款、贴息贷款取得的利息收入免征营业税、企业所得税等。或参照福利企业运行模式，对民办养老机构予以一定的税收优惠。在经济较发达地区建立长期照料商业保险和长期照料社会保险。

（四）明确产权，研究调整法律规制

尽快制定独立的养老机构管理法规是解决民办养老机构定位不明，定性不清，标准不细，监管不力的重要途径，并以此明确界定各方的权利和义务。特别是要研究产权，解决好财产权的独立性问题。赵青航认为，这是直接影响民办养老机构发展的重大问题。法人财产的独立性是其独立承担财产责任的前提和基础。按我国现行法律，只有具备法人资格的民办养老机构才能对外以法人身份参加民事活动，出资者不会因执行机构的任务而承担财产责任。因此，惟有法人型民非才能作为民办养老机构的法律主体归属，也更有利于其运作和发展。要加强执法。民非终止后的剩余财产处置有明确的法律规定，但实际上，许多监管部门仅进行告知，还没有实质性监管。

（五）战略引领，不断提高服务质量

曾吉果以凯尔的成功实践为例，提出要实施“轻资产战略”和“品牌战略”，认为这是一个发展方向。前者可使民办机构将有限的资金投放在环境改造、设备完善、人员培训等软环境建设上，从而减轻机构财务负担；后者使民办机构把重点放在规范化管理、专业化经营上，提高机构品牌形象。在此基础上，加强规范化和个性化建设，提高服务质量。在成立、运作以及服务过程中既要依据一定的标准进行，又要考虑老人不同的服务需求。比如居住房间的独立性和公共空间共享性合理配置，让老人享受“邻里式”的快乐。在功能设置上，按入住老人的身体状况分设高度护养院、普通护养院、康复型机构等，或重度护理、中度护理及轻度护理等机构，进行分类管理。同时，制定服务质量标准和评估程序，加强评估体系建设。许爱花进一步提出，要在机构管理中引入社会工作多系统的介入模式，为入住老人提供情感、认知和行为支持，帮助老人提高生活品质。这方面，要学习香港经验，在约3万人的养老服务从业人员中，专业社工约占50%。

（六）创新管理，再造养老机构职能

黄耀明等指出，民办机构封闭管理没有出路，要实行开放式管理。机构养老服务提供的不仅是医疗照顾，而是要积极营造一个社区的环境和整体气氛。毕素华等提出，要确立“持续照顾”理念，使老年人在健康状况和生活自理能力逐步下降的过程中避免不断变更养老场所，尽可能使需要不同程度照料的老人长期居住在熟悉的环境中，获得良好的照顾服务。要加强和医疗服务的结合，形成社会福利和医疗保健相结合的体制。要加强行业管理，完善监督体系。目前，民办养老服务机构基本上处于自由放任状态，在行业指导、自律和接受监督方面非常欠缺。解决的办法，毕素华、董红亚、李佳等提出要建立行业协会，以制定行业规范、服务标准、奖惩措施，做好评估工作，反映共同利益，维护合法权益。

三、研究运用的主要理论工具

研究者通过社会学、经济学、法学等多种理论工具，推动着民办养老机构研究不断趋于深入。

一是福利多元主义视角。董红亚、黄佳豪、周清通过引入福利多元主义理论，研究了政府、社会、个人或家庭、市场、国家和志愿组织提供养老服务的可能性，认为在市场经济条件下，社会、个人创办养老机构是可行的。政府引入市场机制，将社会福利的供给部分或完全转移到私人部门，把企业和非营利组织等纳入养老服务体系，用社会资源弥补国家资源的不足，既可以提高效率，也可以避免由政府包揽社会福利服务的一些弊端。具体的改革措施包括协议承包、补贴制度、抵用券、租赁或出售公共资产等方式。在这一过程中，潘屹强调，这并不意味着市场取代国家的作用，国家应该成为福利体制的主导。其作用体现在福利立法、政策制定、制度建设、资源配置和协调国家、市场、社会三大力量的均衡发展，以及公共服务产品的提供、运行监督等方面。胡薇使用“社会福利责任结构”这一概念工具，分析社会福利社会化改革的实践逻辑，认为市场经济改革所引发的国家收缩未能以民间力量的发展为有效补充，带来了责任结构的失衡和失衡后压力，要求政府福利责任适度回归。

二是公共产品理论视角。刘静林、周清、王辉等根据萨缪尔森对公共产品的经典定义，分析养老福利服务的非排他性和非竞争性特点，认为养老机构是一类可提供很强的外部经济的商品，单纯地由市场提供，肯定滞后于需求；养老服务的这一两重性决定了其供给方式的特点：一方面可以适当地引入价格机制，提高资源配置效率；另一方面由政府供给，但并不等于必须由政府直接生产。对于具有竞争性的准公共产品来说，一定程度上采用市场机制，能够更加有效地配置公共资源。正因为它在使用上能做到可排他，便为资本提供了逐利的空间，所以能够通过市场来运作。杨团的提法具有独特性，她认为民办养老机构是一种介于政府与家庭之间的第四域，能够弥补市场失灵和政府失灵。

三是新公共管理理论视角。20世纪70年代以来，西方国家开展私营化、民营化的新公共管理运动，使本应由政府供给的公共产品和公共服务通过契约外包、放权让利、委托代理等途径由市场运作，提高了公共产品供给效率和社会管理水平。他们重视民办养老机构在养老服务事业上的作用，对它进行扶持和发展。金燕娇等根据这一理论，强调在社会转型过程中，建立新型的政府与非盈利组织之间的有效合作关系已经成为一种必然。但在长期控权思维惯性作用下，民间资本很大程度上被看作是对公有制机构的强大威胁和挑战，而不是相互支持的合作伙伴，结果造成民办与公办养老机构实际上处于一种相互排斥的非正和博弈状态，这对社会公益目标与各自的发展来说都可能导致“双输”结局。因此，要进行重构，政府要引导正和博弈竞争，优化形成“纳什均衡”，使民办与公办养老机构在公平竞争的环境中，实现和谐、互补与“双赢”。民办养老机构也要充分利用政府的权利体系获得体制内外的资源，不断壮大自身实力。李绍纯等分析，公益性不足、后续投入资金跟不上、服务管理不够专业等民间资本兴办养老机构的固有缺陷和不足，正是政府之长；管理体制僵化、高成本低效率、资源浪费严重等政府提供养老福利服务的弊端，又正好是社会之长，需要互相结合。因此，在现代养老福利事业中，供给主体的角色结构应该是“国退民进”、“小政府—大社会”模式，民间力量占主体地位，政府居于次要和补充的地位。

四、简要结语

总的看，对民办养老机构的研究还处于起步阶段。纯理论且高层次学术期刊相关研究还比较少；研究主体和方式存在政府部门关注多，学界关注少；经验介绍多，理论研究少；笼统研究多，专门研究少；非营利性机构关注多，营利性的关注少；从养老服务机构单一视角研究多，从养老服务体系整体协调发展的研究少等。这就影响着民办养老机构的深入研究。

今后可关注的领域，一是养老服务的产业化问题。当前社会对此认识不全面。在发达国家，产业化的面很广，涉及住宅、护理用品、日用品、休闲娱乐等相关产业。田多英范把养老产业分为老年住宅产业、老年金融产业、家务服务、文化生活服务和其他相关产业六个部分。日本护理产业吸收的雇佣人数在社会保障领域最多，从业人员突破100万，超过在汽车产业工作的职工人数。因此，要以更广阔的视野看待产业化。二是社会企业家引入问题。民办养老机构具有公益性，需要一大批不以谋生为目的社会企业家参与进来，以逐步取代“弱势化”主体。“现代非营利机构必须是一个混合体：就其宗旨而言，它是一个传统的慈善机构；而在开辟财源方面，它是一个成功的商业组织。当这两种价值观在非营利组织内相互依存时，该组织才会充满活力”。三是经营和服务模式问题。有的研究者使用“民办养老服务机构”概念，就是力图突破原有对机构的刻板印象，使之实现连锁经营，拓展服务范围，实现住养和居家服务的有机结合。惟此，民办机构才能有更好的效益。