德国养老机构的发展历程研究

一、德国的人口老龄化状况及主要养老模式

德国是目前世界上老龄化最严重的国家之一。据联邦统计局2010年的数据,60岁以上人口达2170万,占总人口(8170万)的26.6%。其中65岁以上人口为1600万,占总人口的19.6%。

德国步入老龄化社会是从20世纪80年代开始的。统计数据表明,1980年德国人平均年龄为37.1岁(相当于2010年普查的中国人平均年龄),比1970年增加了2.2岁(6.3%)。而1970年的平均年龄34.9岁与1960年的平均年龄34.8岁相比之下几乎没有变化。1990年比1980年增加了1.7岁(4.6%),2000年又比1990年增加了1.4岁(3.6%)。对于1980年至2000年平均年龄相对缓慢的增长原因,据分析来源于外来人口及后代和德国统一。在这两个因素消化之后,2010年比2000年再猛增了2.6岁(6.5%),如图3-7所示。2010年德国人平均寿命达79.80岁,其中男性达77.70岁,女性达82.74岁。

图3-7　1930—2010年德国平均年龄增长

据初步估计,到2030年德国80岁以上老年人的数量将超过220万人,需要护理的老年人数量将比目前增长58%。而到2050年,德国总人口将下降为7400万人,老年人及高龄人口的比例将大幅提高,一半以上的人口将超过50岁,三分之一的人口将超过60岁,具体如图3-8所示。面对如此严重的老龄化趋势,如何解决老年人的养老问题已成为德国全社会关心的焦点。

图3-8　德国人口结构的过去及将来(千为单位)

德国人口结构现状(2010年)可从图3-9一目了然地看出来。

图3-9　德国人口结构现状(2010年)

二、德国社会保障体系

1.德国养老保障制度的发展历程

养老保障制度的变革和养老机构的发展息息相关,一个适宜的养老保障制度的建立不仅能够催生养老机构的变革,还能进一步促进养老机构的发展和完善。德国是“老年社会保障制度”的摇篮。1889年,“铁血宰相”俾斯麦首创了德国的养老体系,它便是现代社会保障制度的雏形,此后对欧洲乃至世界许多国家的养老制度产生了重要的影响。在整个20世纪的过程中德国先后诞生了医疗保险、失业保险、工伤保险及1995年的护理保险。总的来说,养老的主要任务是由社会来承担。自从护理保险问世以来,养老产业为社会提供了大量的就业机会。然而从20世纪70年代起,德国的人口出生率开始低于死亡率,国家快速进入老龄化社会,这使得德国优越的老年社会保障体系遇到了前所未有的严峻挑战。多年来,为了维持社会保障体系的正常运转,继续向国民提供高质量的养老服务,德国政府采取了一系列改革措施,社会各界也为此进行了积极的探索。

德国养老保障制度的基本原则是“多代养老契约”,即今天在职人员缴纳的养老保险用来支付已退休人员的养老金,将来这一代人退休了,他们的养老金则由下一代在职人员负担。然而由于出生率下降,以及国民平均寿命大幅提高,德国人口的年龄结构发生了急剧变化。与50年前相比,德国20岁以下的年轻人占总人口的比例从28.4%下降到了18.8%,而60岁以上老人的比例则从17.4%上升到了25.9%。专家测算,到2030年,德国60岁以上人口将占总人口的三分之一。今天,德国100个职工承担着50名退休人员的养老金,但到2040年,他们必须养活84个老人。毫无疑问,德国现行的体制无法承担如此沉重的养老成本,改革势在必行。

多年来,德国政府从“开源和节支”两个方向采取了改革措施。

一方面,挖掘潜力,增加社会养老保障基金。例如,从1995年开始实行“护理保险”,规定所有在职人员必须参加这个法定的保险项目。再如,德国提出了“三个支柱理论”,即通过三种途径保障和充实社会养老基金:一是维系现行的养老保险;二是倡导企业发展附加养老保险;三是鼓励个人进行私人养老保障,如参加国家扶助的人寿保险、经营房产、储蓄以及经营股票等。

2002年,德国又增加了一个支柱——“李斯特养老金计划”(因当年制订此计划的德国劳动部长李斯特而得名),内容是鼓励个人参加由国家补贴的私人养老保险。另外,从2012年起,德国开始实行新的退休年龄规定:1947年以后出生的在职人员都须不同程度地延长退休年龄(迄今为65岁),而1964年以后出生的德国人原则上必须工作到67岁才能退休。

另一方面,德国政府不断通过政策调整,着力控制社会养老成本。例如,2001年,德国再一次对社会养老制度进了大刀阔斧的改革,砍掉了某些福利待遇,以稳定保险费的支出水平。

2.德国的养老保障体系

德国的社会保障体系主要以社会保险为主体,另外还包括社会救济、社会赡养和赔偿、社会补贴等内容。社会保险主要有养老保险、医疗保险、失业保险、工伤事故保险和长期护理保险五大支柱。根据巴登符滕堡州社会福利基金会主席Hastedt女士的介绍,养老保险、失业保险、医疗保险和长期护理保险在收入中的比例分别为19.6%、3.0%、15.5%和1.95%。为了清楚地说明各种保险在收入中的比例及最终净收入的多少,Hastedt主席还为笔者举了一个具体的例子,详细说明各种社会保障支付,见表3-7和表3-8。

表3-7　一位护士社会保险和税费支付实例说明

数据来源:巴登符滕堡社会福利基金会,2012年;
制表:南琳,2012年。

表3-8　雇主为该位护士支付的费用明细

数据来源:巴登符滕堡社会福利基金会,2012年;
制表:南琳,2012年。

德国的养老保险主要分为法定养老保险和补充养老保险两大类。法定养老保险是德国五大保险中所占份额最大的保险,占收入的20%左右,雇员和雇主各支付一半,该比例还有所提升,预计2030将达到22%。德国规定所有工人和职员都必须参加养老保险,参保率高达90%。法定养老保险的覆盖范围很广,包括一般的年老退休后的养老金、丧失工作能力的养老金、失业养老金等。补充养老保险主要包括企业养老保险和私人养老保险。为了防止雇主因破产而无法支付养老金的风险,德国设立了雇主组织的养老保险基金作为担保机构,雇主有义务向担保机构投保,如果企业破产导致无法支付本企业的补充养老金,该基金会将会支付。企业养老保险和私人养老保险都是自愿保险,但为了改变过分依赖公共养老保险体系的局面,政府会予以一定的补贴。购买政府认可的商业性养老保险的个人可享受补贴或免缴所得税待遇。目前法定养老保险、企业养老保险、私人养老保险所支付养老金的比例为70%、20%和10%。德国政府希望采取措施提高私人养老保险的比例,期望私人保险支付的养老金可提高到15%,乃至30%。

3.德国的护理分级制度及养老花费

根据老年人失能水平和所需服务时间,德国把长期护理分为三个级别,每一个级别都有相应的个人卫生、营养、家务、活动等服务内容。长期护理服务既可以是居家服务也可以是机构服务。如之前所提到的,为了保障老弱病残人员能够得到基本的护理,并实现护理责任社会化,德国规定所有医疗保险的投保人(德国强制医疗保险,所有人均须参加)都要缴纳长期护理保险。长期护理保险的给付金额和方式根据护理级别和接受服务的不同方式而有所区别。长期护理保险的给付主要有服务时间给付和现金给付两种方式。护理服务主要有家庭护理、家庭加门诊护理、住院/机构护理三种选择。为避免大量老年人入住养老机构的压力,并照顾老年人居家养老的意愿,政府积极鼓励老年人尽可能选择家庭护理。为此,国家法律规定,家庭成员如能每周提供14小时以上长期护理服务或由于护理而导致每周工作不足30小时的,该家庭成员的养老保险由长期护理保险根据其为亲属提供服务时间的多少来支付。对于选择入住专门养老机构的人们,长期护理保险根据护理级别将相应费用直接给付机构。Hastedt主席为笔者介绍了不同级别和不同护理方式所需的具体费用,并为笔者列举接受三级护理的Mayer女士的实例来说明所需费用及支付方式,见表3-9和表3-10。

表3-9　2012年德国长期护理保险每月非现金支付情况

数据来源:巴登符滕堡社会福利基金会,2012年;
制表:南琳,2012年。

表3-10　机构三级护理费用及支付示例

数据来源:巴登符滕堡社会福利基金会,2012年;
制表:南琳,2012年。

三、德国养老机构的发展历程及现状

1.德国养老机构的发展历程和现状

以“居家养老为基础,社区服务为依托,机构养老为支撑”,中国的这一原则在德国基本上已实现。就德国而言,由于其在不同历史发展阶段国家经济实力的不同以及需要护理的老人数量的与日俱增,养老机构的发展也相应呈现出三个不同的阶段。在第一阶段,由于德国受自身经济实力所限,国家财政相应较为紧张。在这个阶段,养老机构较少,并且一般只接纳生活不能自理的老人。老人的养老一般以居家养老为主。随着德国经济实力的发展,国家财政支出的扩充,在第二阶段,德国的养老机构逐渐开始接纳半自理的老人入住。到近几年,德国经济实力日渐雄厚,养老机构的发展也日益完善并逐渐进入第三个发展阶段。这个阶段的养老机构不仅接受生活不能自理或者半自理的老人,而且也广泛地接受生活可以自理的老人,这种趋势也受到了德国民众的欢迎。

目前德国需护理的老人约有230万人。其中150万人以居家养老为主,并结合亲戚、朋友、邻居的帮助,他们的年龄平均在80岁以下。另80万人选择机构养老,通常在养老院生活的老人都在80岁以上。所以可由此大体概括:需护理老人的第一阶段以居家养老结合社区服务为主,第二阶段进入机构养老。所以居家养老和机构养老在德国是一个互补的关系。针对德国老龄化的迅速发展,世界著名的审计师机构“Enrst&Young”2011年9月做了一次调查,结论是至2020年德国将有90万人选择机构养老。换句话说,十年后需增加10万个机构养老的床位。单独此项投资就需177亿欧元。

2.德国的养老模式

德国目前存在多种养老方式:①居家养老是最普遍的养老方式。老年人在家中居住,以独居为主,靠社会养老金度日。随着社会生活水平的提高和医疗条件的不断改善,德国的人均寿命逐步提高,新生男孩的平均预期寿命为77岁零4个月,新生女孩的平均预期寿命为82岁零6个月,老年人初次入住养老机构的时间不断推后。②机构养老是目前德国解决养老问题的主要手段,由诸如养老院、护理院、老年公寓等机构对老年人进行护理照料(德国联邦健康保险医疗咨询协会的负责人Brucker先生对笔者说,“事实上纯粹的养老院或敬老院(Altersheim/Altenheim)已基本不存在,取而代之的是护养院/养护院(Pflegeheim)”,所以他建议我多使用Pflegeheim而少用Altersheim或Altenheim)。③随着老龄化的加剧和养老压力的增加,欧美国家现在普遍尝试社区化居家养老方式。德国联邦医疗咨询协会的负责人Brucker先生就特别推崇这种方式,建议笔者对采用此种养老模式的典型地区进行考察,本书后文将对此详细介绍。这种方式较家庭养老和机构养老的优势是十分明显的。从老年人的角度来说,他们可以就地养老,不必脱离原有社区的生活环境和人际关系,老人不但可以从生活和健康上得到护理和照料,心理和精神生活上也更加舒适自主、更加有归属感。从政府和社会的角度上讲,能更充分地利用已有资源,减轻巨大养老保障压力。④另外,德国还存在旅行养老、以房养老等养老方式(房租一直是德国年轻人最大的固定支出,笔者在德国第一个住所的房东就是一位空巢老人,他将房子的一半出租给年轻人,既可以用房租养老又可以常常跟年轻人互动,弥补内心的寂寞和孤独感)。

四、德国养老机构存在的困难及未来发展趋势

由此可见,对老年人的生活护理、医疗保健、临终关怀等问题不容忽视。这些需求已构成了一个较为庞大的市场,并逐步从服务行业中分离出来,渐渐形成具有专业特征的服务行业,即养老服务业。由于养老市场的客观存在和需求增大,养老服务业面临着管理体制的改革、经营运作的规范、服务质量的提高等诸多问题。

为了解决这些问题,德国的养老机构进行了不断的改善。德国养老的新动向主要呈现出养老机构公司化、护理人员的外籍化、服务水平的不断提高、上门护理成为养老护理的替代途径和多代同堂新模式的兴起等。

1.养老机构公司化

德国柏林Residenz Zehlendorf医疗护理有限公司旗下共有2家老人护理院。其中一座位于柏林西南部的老人护理院,现设有152张床位。该院院长Dana Russow女士毕业于4年学制的老人护理与管理专业。Dana Russow院长介绍说,德国在2003年通过了一部新的法律,明确规定各类型养老机构都要实行公司化登记。原来由教会等非营利组织举办的各类养老机构现均已全部转为有限公司的注册登记。养老机构无论其举办者是何身份,一律要进行公司化运营。

德国养老机构含老年病医院、老年精神病院、长期照护老人院。老人院实现公司化运营,其最显著的特点是运作的独立性,不依靠政府的直接资助,政府只是体现在税率控制上和将资助直接给入住老年人。实现控股公司化运营的好处还在于能统一财务和方便融资以及新项目开发和个人账户管理。

2.护理人员的外籍化

德国在2003年正式颁布了《老年护理职业法》,该法规共分为九个部分,较为详细地阐述了老年护理职业从业人员的条件与资质认定的程序,老年护理培训的入学条件与考试规定,以及相关的培训费用规定。以前针对失业者的培训法律规定已于同期被废止,据悉因为下岗失业者常常是乌合之众。新法律要求养老护理人员要从年轻人中培养,起初大家还担心新法规不能够实施,但没有想到年轻人还比较赞同。

特别值得注意的是,该法规首次提出非德籍护理人员的准入条件及其参加考试的具体要求,其中又细化为欧盟和非欧盟成员国两类人员不同对待,但均要求要有足够的德语知识作为进入该职业的前提。此外,法规还鼓励德国能工作的老年人、妇女和年轻人加入到该职业中来。

3.服务水平的不断提高

在德国的老年社会保障体系中,养老院一直是提供养老服务的主要载体。为了适应老龄化社会的现实需要,德国政府和社会各界近年投入了较大力量发展养老设施。目前,全德各种类型的养老院有11000家以上,其中半数为公益性质,即由社会团体、教会以及相关的机构开办。私营养老院约4300个,占39.2%的比重。公共部门兴办的养老院为635个,占总数的5.7%。

如今,纯粹的养老院(即只提供生活料理的敬老院)在德国已经基本消失,取而代之的是养老院和护理院合二为一的“护养院”。据统计,全德的护养院总共可以提供近80万张床位。

拿德国慕尼黑“莱姆社会中心”来说,这家护养院有公共的餐厅、活动室和阅览室,还有专供老人使用的大洗澡间。寝室分双人间和单人间,里面的布置各不相同。有趣的是,有些房间内摆放的都是老人从自家带来的老家具,这让老人们有“家”的感觉。在一间活动室,有几位老先生围坐在一起。一位老年社会工作者正在组织活动。她告诉记者,这是一个“老先生兴趣小组”,他们定期活动的主要内容是:讨论政治问题。比如近来的议题有:欧债危机和沃尔夫总统下台事件。在另一个房间里,十余位老太太也在活动。今天的内容是:每人从家中带来一件老物件,有老式的咖啡磨具、手动绞肉机等,她们见物生情,一起回忆过去的时光。据介绍,“莱姆社会中心”只是德国六大社会福利团体之一的“工人福利联合会(AWO)”旗下的一家普通养老院,而在全德国,各地的养老设施还分为许多不同的类型和档次。但这些养老院追求的目标都一样,就是努力提高服务水平,适应社会的需要。

4.上门护理成为养老护理的替代途径

德国的定点养老机构虽然在不断增加,但德国大多数老人仍然住在家中。其中一个重要原因就是养老院的费用十分昂贵。此外,还因为有相当一部分老人不喜欢养老院的生活,他们尽管年事已高,疾病缠身,但也宁愿守在家中。于是,针对老年人的“上门护理和家政服务”应运而生。一般说来,德国的老年护养上门服务有两种模式:一种是专门的老年医疗护理服务,对象大都是患有严重疾病、丧失行动或生活自理能力的老人。因此这种机构的护理员必须受过专业培训,具备相应的知识和技能。另外一种类型,它的主要工作是向老年人提供24小时的家政服务和简单的护理工作,如:给老人做饭、喂药、按摩、洗澡、代购物品以及料理家务等。由于老人住在家中享受上门服务,不用付住宿费,加之护理保险可以承担符合条件老人的护理费,这样养老成本大大降低,因此“上门服务”模式近年来在德国一直蓬勃发展。据介绍,仅在慕尼黑市,老年护理服务公司就多达200余家,上门服务成为德国老年护理服务的主渠道。

5.多代同堂新模式的兴起

为了关爱老人、提高服务质量,德国政府和社会多年来一直在积极探索,寻找更多、更好的解决办法。在各种优化老年服务的创意中,近年在德国方兴未艾的“多代同堂”(也称作“老少之家”)特别值得一提。这是德国联邦政府倡议和扶助的一个项目,目前在全德已有500家。