天台县民办养老机构发展研究

在社会养老服务体系建设中，如果说居家养老服务是重点，那么机构养老则是其中的难点。如何吸引民间资金进入养老服务机构，发展、规范与提升民办养老服务机构，则是其中的关键和核心。近年来，天台县加快发展民办养老服务机构，取得了较好成效。课题组通过问卷法、深度访谈法、文献法、座谈法等，深入细致地梳理了天台民办养老服务机构的现状，剖析其存在的问题，并有针对性地提出意见建议。这对于进一步推进天台县社会养老服务体系建设具有重要意义。

一、天台县民办养老服务机构发展较好成效明显

天台县虽然是浙江省欠发达县市之一，但民间力量进入养老服务领域踊跃，发展了大量养老服务机构。这是天台县社会养老服务体系建设中的一抹重彩，是其发展的一大特色和亮点。

民办超过国办，占据大半江山。据统计，截至2010年末，全县有各类养老机构44家，总床位数达到2020张；其中，社会投资养老机构28家，床位数1178张，分别占养老机构和其床位数的64%、58．3%，超过浙江省民办养老服务机构的37%、41%。

表2－1　各类养老服务机构床位比较

按需求自然分布，覆盖主要街镇。经近年撤区扩镇并乡，目前全县设有3个街道7个镇5个乡，民办养老服务机构覆盖其中的3个街道、5个镇；人口最为集中的赤城街道和平桥镇养老机构最为集中，体现了向人口密集、社会经济相对发达的城区、中心镇集中的趋势。至今没有民办养老服务机构的梁石镇、雷锋乡、龙溪乡等，多属地处偏僻、人口两千到五千不等的乡镇。

图2－1　民办养老机构区域分布

机构类型多样，提供亟须服务。与许多地方公办福利院、敬老院只收健康自理老人，热衷于兴办老年公寓不同，民办养老服务机构真正体现市场需求导向，入住民办养老服务机构的大多为八十几岁、丧偶、子女外出经商的老人；入住者中有相当数量的老人生活无法自理，其中还不乏老年痴呆症患者。与此同时，注重专业护理康复服务的发展，目前已有天台福溪中老年康复疗养中心等4家批复在建。

合作方式多元，经营机制灵活。台州地区是著名的“温台模式”发源地，浓厚的市场意识，也充分体现在民办养老机构的经营运作中。在24家民办养老服务机构中，即公办民营的白衣山敬老院，也有始丰街道汇众养老院这样由多年公司合作伙伴共同投资，聘请职业院长管理，日常账目等公司化规范运作的；以及平桥镇万年青托老所、福溪镇香樟林养老院等由亲朋好友出资入股，轮流经营管理。灵活的经营管理、企业化规范运作，无疑是民办养老服务机构增加活力、提高效益的有效之路。

表2－2　民办养老服务机构经营性质

突出人本理念，价值取向淳朴。天台现有的民办养老服务机构以中小型、家庭式经营为主，多出于淳朴的谋生计、发挥余热进入养老服务业。他们中或是下岗失业只为解决就业；或是原为外出经商、打工，父母年老需要照顾、子女大了要读书，于是回乡创办养老院；也有退休了，家有闲置房屋、心有余力兴办养老院。绝大多数承办者一家人与老人同住同吃，亲力亲为；早上四五点钟起来烧饭、清理卫生，晚上巡视探访至深夜休息。甚至还因个别老人的特殊情况（痴呆症老人，室友走了、睡不着）长期陪同睡觉，几乎没有个人生活可言。基于家庭经济的限制，更受人们观念的制约——在老人身上不愿花太多钱，天台民办养老服务机构收费低廉，包括所有费用，健康自理老人一般为450—600元／月，全护理老人才1500元／月，少则只有800元／月；而人员工资至少得1500元／月左右，多则2000多。为节约开支，养老院各尽其能，有的租田种粮、种菜，有的自己养猪、养鸡，补充日常开支，丰富老人伙食。

表2－3　民办养老服务机构护理标准和当地居民收入比较

二、天台县民办养老服务机构存在的问题及原因分析

在实地调研中，调查组时时为创办者们辛劳感慨，为他们的质朴感动，交谈中与他们同喜同委屈泪流，感染他们的情绪，感受他们的感受。同时，越是深入调研，越发感到有不少问题需要深入思考，如民办养老服务机构何去何从、老年人的权益如何得到全面保障，我们的政府该承担怎样的职责，以及如何积极引导，等等。应该说，民办养老服务机构的发展，着实解决了相当一部分老人和家庭寄养照护的需要，解除了忙于经商、工作子女的后顾之忧；一定程度弥补了当地政府财力用于养老服务设施发展的不足；也为天台丰润的民营资金拓展了新的投资领域。但不能否认的是，民办养老服务机构的现状令人担忧。

规模小，层次低，基础设施差，不合法经营多。目前，进入养老服务业大多为求基本生计型的，创办者没有良好的经济实力，往往利用自家空余房屋或租赁废弃的厂房、学校，小规模投资经营，基础设施先天不足。没有专门的消防通道，要通过卫生审批困难；房间基本配备简陋，没有专门的卫生间，致使老人夜间如厕困难，期间也不乏老人半夜起来上厕所发生不测事件；有些房间为大开间简单隔离，既不能保障老人的基本隐私，也存在极大的安全隐患。因为基础设施、建筑标准等不达标，没能登记并通过审批，由此不能享受省及地方政府的配套优惠政策。天台县28家民办养老服务机构中，只有3家手续齐全、获得审批，另有4家获得登记，但因消防、土地证等问题未或审批，3家已批复在建中，其他的均为非法经营。就登记审批看，也分两种情况：一是登记，二是审批。有通过登记审批的，也有登记过了，但没有通过审批的，以及登记审批均未通过的。这里的登记，是指民政部门给予的预登记，创办者凭此办理消防、卫生等各种手续，办好后，再到民政部门换取《社会养老服务机构设置批准书》和《民办非企业单位登记证》。其中消防许可证拿不到，是不能通过登记审批的主要原因。养老服务业本来就是微利行业，没有政府财政的及相关优惠政策的支持，养老服务机构缺乏提升、改善的资金，就处于低水平、原始自发的状况运作，无法提升发展。

表2－4　民办养老服务机构规模

表2－5　民办养老服务机构房屋性质

注：有1家既有新建又有自用房，1家有民房又有租厂房，这些都分别计算。

表2－6　民办养老院登记审批和房屋情况

续表

管理粗放，纰漏较多，老年人权益保障较差。一是入住对象不作评估。在民办养老服务机构，基本没有入住对象的身体状况评估，什么人都可以收。精神病人和传染病人为养老服务机构相关规定所限制，但有些养老院基于同情心或熟人情面，接受了家中确实无人照顾的精神病人；有些也不排除是出于增加入住老人的经济考量。尽管在日常管理中，对这类老人付诸了额外的关注，单独一室分离，并遵医按时服药，但始终是一隐患，既可能危及其他老人的安全，也极易发生意外而带来养老院与患者家属的纠纷。二是收费不够明细。一般来说，养老院的收费包括护理费、餐费和房租费等，并按护理等级、不同配置的房间差异、饮食要求不同等分别收取不等的费用。在天台县各民办养老服务机构中，除个别配置了空调，另行收取电费外，不区分房间好坏、人员多少、楼层差异等，就按老人身体状况其自理水平差别，收取不等的费用。三是管理较为薄弱。尽管养老院管理者们已非常尽心，最早一个起最后一个睡，但因基本设施的局限，绝大多数老人房间没有配置独立卫生间，老人夜间上厕所时，突发脑溢血、摔倒等事件就不免发生。有些养老院没有封闭的围墙，进出口很多；有些甚至大院里面还有其他公共游乐场所，人员进出更难控制；发生过痴呆老人走失，甚至发生跌落马路外侧致死亡这样的事件。

服务较为基本，老人止于养活状况。没有规模，未能获得政府财政补充支持，收费又低廉；为平衡收支，获取微薄的收益，节省人员成本是其必然的选择。除个别养老院同附近的卫生所建有联系医生，或利用家人自开诊所的资源外，基本上没有任何专业人员的配置，且服务人员的配备比不是一般得低，是相当得低。大多数民办养老服务机构都是家庭式经营，年轻夫妻加父母，或中年夫妻加媳妇，抑或就夫妻俩共同经营，家人一般承担买菜、烧饭及日管监管工作，聘请的主要是以清理房间、老年人身体卫生为主的清洁人员，部分聘请专职烧饭、种菜人员。老年人的护理比最低为21∶1，最高为9．3∶1，基本配备比在10—15∶1之间。入住的老年人除了吃饱、有人清理卫生，闲着时到公共大厅看看电视外，没有专业护理康复可言。护理人员问题，国家民政部在《老年人社会福利机构基本规范》有原则规定，“护理人员及其他人员数量以能满足服务对象需要并能提供本规范所规定的服务项目为原则”。全国通例，基本按自理老人护理比10∶1左右，失能老人护理比为3∶1左右配备。国外养老服务机构，也基本上按上述比例配比护理人员。2006年，浙江省民政厅在《浙江省农村敬老院管理和建设暂行规定》中明确，自理老人护理比为10∶1。可见，天台县民办养老服务机构人员配比有9家低于10∶1，其中天台老人长寿娱乐院达到3∶1。大部分没有达到规定的要求，最低的为天台白鹤康乐托老院17∶1。护理人员配比低，护理质量要上去显然是困难的。

表2－7　2010年底天台县养老机构情况汇总表

土地问题难以解决，“双违”现象并存。目前天台县实际开办经营的民办养老服务机构中，除平桥镇国设托老所是为养老服务专门新建外，其余均为居民自住房和厂房、校舍改建而成。自住的民居、租用的厂房或校舍等往往不符合老年福利设施基本要求，不能合法登记通过审批，由此得不到政府的财政补贴和相关的水电、税收等优惠。基本设施差，无法提高养老院档次；设施简陋、档次低，收费就上不去，经营运作困难。租用房子的，时时受到房东停止合约或无理涨价威胁，稳定经营缺乏保障。大多民办养老院希望获得政府土地审批的支持，专门兴建养老院，规范建设、提升档次，扩大发展。而实际上，在土地紧缺，国家支持养老服务业发展的土地政策不明确的情况下，要获得独立审批的机会是非常之少的。于是，在种种现实困难的情况下，有人在自家宅基地上违章建房，或通过与他人置换承包地违章建房。而与此形成鲜明对比的，个别有实力或有背景的企业家，获得了养老服务机构土地划拨或招拍挂，建好后却打擦边球，用于休闲、度假、娱乐之用。可以说是土地“双违”规现象并存。

民办养老机构存在的这些问题，原因是多方面的。概括起来，最主要的是：

养老服务需求的客观存在和社会提供的养老服务产品不足的矛盾。实地调研发现，有些民办养老服务机构设施实在是非常简陋，卫生状况也不甚理想，但仍住了不少老人。当地政府为确保老年人的利益，也三番五次地对那些不合法养老院进行规劝，责令其关门停业，但就是关不了。更能说明问题的是，天台县民办养老服务机构总体入住率高达到80%多，远远高于60%左右的省及全国平均水平。这些现象和事实上，客观上证明，养老服务需求是客观存在的。2010年末，天台60岁及以上老年人占总人口比例分别为14．22%，80岁及以上老年人占老年人口总数的13．15%。虽然天台县老龄化并不高，低于全省水平，但高于全国2个多百分点；但其外出经商和打工的人口非常普遍，在课题组对全县15．41%人口抽样调查中，外出打工的城乡分别占总人口的15．58%和43．79%。农村劳动力外流突出，占总人口的51．12%，由此导致了空巢老人的增加。在调研中也证实了这一点，入住养老服务机构的基本上为丧偶、高龄，生活缺乏一定自理、子女外出经商的老人，大概占到入住老人的80%以上。同时，天台人外出人员中经商的城乡分别为7．33%和7．06%，因而也具备了一定的养老服务消费能力。

表2－8　城乡社区劳动力外流情况

但是，和这一需求相比，政府提供的养老服务产品，特别是养老机构是不足的。这就为民间资金进入提供了空间。天台县现有敬老院15家，福利院1家，尽管实现了乡乡镇镇有敬老院、城市有福利院的全覆盖目标；但总床位数数甚少，敬老院为330张，县福利院为60张。同时，因其设施简陋，入住的基本上以当地城镇“三无”和农村五保老人为主。这其中，15家敬老院中只有2家配备了专职院长，其余均为当地民政部门的民政工作人员兼任，除聘请专职人员烧饭外，事实上各敬老院处于由五保老人自我管理之中。因为没有专门的卫生护理人员，一旦有老人生活不能自理，个别敬老院还把老人寄养到民办养老服务机构中去。此外，到目前为止，天台县尚无一家政府投资兴办的、上规模、有档次的养老服务机构[1]。社会有客观的养老服务需求，政府又未能及时承接服务，这是天台民办养老服务机构比例高，非法的又无法取缔的重要原因之一。市场刚性需求及政府的服务缺位，决定了民办养老服务机构的存在和发展。

政策扶持力度不强，监管处于尴尬状态。2010年，根据省政府和台州市的要求，天台县政府制发了《关于加快构建养老服务体系的实施意见》，对符合规划的民办养老服务机构实行财政补助。全县范围内用房自建的民办养老服务机构，床位数达到50张（含）以上、取得《社会养老服务机构设置批准书》和《民办非企业单位证书》并投入使用后，在省财政核定补助的基础上，县财政给予每个床位不少于500元的补助；用房租用且租期5年（含）以上的非营利性民办养老服务机构，床位数达到50张（含）以上，在省财政核定补助的基础上，县财政分5年给予每个床位每年不少于100元补助。应该说，在同类县市中，专门配套出台了养老服务体系实施意见，具有一定的领先性。但补助标准是不高的，而且到目前为止，符合补助标准，实际获得补助的仅为4家。其余的民办养老服务机构，因为达不到规定的标准，就基本处于自我生存之中，不仅得不到政府任何财政支持，也无法享受各项优惠政策；同时因其是非法经营，政府对其的态度处于进退两难之中。去监管，是默认了它的存在；不管，隐患多多，一旦发生各类突发、纠纷事件，政府相关部门又脱不了干系。补贴标准低、实际获得补贴的机构少、日常监管尴尬，致使民办养老服务机构无资金提升发展，无外在制约规范其经营，无法走出粗放式管理困局，低层次发展、低水平竞争也就成为必然。如图所示，天台县民办养老服务机构床位以30—49张为最多，有8家，占到总体的36%；如果按50张、100张进行划分，则50张以下的占了9家，占41%；100张以下的占总数的86%。

图2－2　民办养老服务机构规模

养老服务机构创办者的“弱势化”特征是另一原因。民办养老服务机构“弱势化”主要是指，目前进入养老服务领域的民间投资资金主体以小企业主、普通民众为主，甚至相当一部分是下岗工人，其创办的目的主要是基于基本生计的保障。这与国外通常是由富人阶层或社会贤达，出于慈善公益之心来承办民间福利事业的情况迥异，也与我国尚未形成社会企业家有关。无经济实力，资金有限，就无法实现规模投资，提高设施配置及聘请数量足够、具有一定专业知识和技能的工作人员；没有规模、档次和专业培训，也就无法提高收费水平，低收费必然导致低服务，低服务又加固了低收费，形成了恶性循环。养老服务行业本身就是微利行业，收费低廉，人员工资、物价近年又不断上涨，使得经营主体不得不通过一家人全日制的辛劳，设施投入、人员开支的节俭，以确保极其低微的利润空间。

在访谈时，创办者谈到了他们办院的压力和困惑，可为上述问题作一佐证。（见第二部分，二、天台县社会养老服务体系建设调查报告。二、8．）他们说，有些老人很挑剔，有些是年纪大糊涂了，爱向家人告状，家人不分青红皂白，就要来问责。办院没有安全感。没有通过登记审批的，镇里动不动就说要来取缔，过几天就说一下。租用房子的，房东说不想租就不能租了，房东要涨价就涨价，没有稳定性。一旦合约解除，原先的基本装修就浪费了；另寻地方，原来来自周边的老人不愿跟着去，客源就成了问题。这段时间物价上涨很快，人员工资也不断上涨，成本加大，而护理价格上调很难。

三、积极主动有为，搭好平台，做好引导服务

年老体衰、机体功能逐渐衰退，进而导致生活自理能力有障碍，需要服务，这是每一个个体发展的客观规律。满足老年人基本服务需求不仅是子女，也是政府基本职责和全社会的责任。民办养老服务机构以其敬老爱老的慈爱之心，辛勤的劳作、微薄的收益分解着忙于生计、工作的子女们的后顾之忧，承担着社会责任，分担着政府的服务职责。这是首先应该肯定的。其次，确保入住服务机构老年人的基本权益，也是政府应有的责任。政府积极有为，主动对应，搭好平台，做好引导和服务，才是应对之策。

切实提高思想认识，落实工作责任。党的十七届五中全会强调，要“积极应对人口老龄化，注重发挥家庭和社区功能，优先发展社会养老服务，培育壮大老龄服务事业和产业。”这是党中央审时度势，从我国国情出发，应对人口老龄化趋势做出的战略决策。今年的两会，发展民生的各项建议、提案成为最突出的亮点。天台县第十四届人民代表大会的1号提案即为“关于要求政府重视养老服务事业发展的建议”。天台县各级党委、政府应当充分认识优先发展社会养老服务事业的重要意义，切实抓住当前的有利时机，加大工作力度，落实工作措施，积极深入推进社会养老服务体系建设。

建好公办服务机构，做到示范引领。要加快公办养老服务机构建设，保障基本人群养老服务需求，引导社会力量办好服务机构。一是示范引领。文件是抽象的，养老服务机构是一个全新的服务行业，通过政府标准规范的养老服务机构建设，为社会力量进入养老服务行业提供示范引领。二是确保基本服务。公办养老机构在确保农村五保和城镇“三无”人员集中供养的基础上，可优先为最低生活保障老人、生活困难老人、高龄老人以及重度残疾老人等特殊困难老人提供养老和护理服务，履行政府承担基本服务的职责。三是引入市场竞争。公办养老机构的存在，可在一定程度上对民办养老服务机构形成竞争，为社会老人提供更多的选择机构，也促进民办养老服务机构不断改进质量，提高服务水平。

完善养老机构结构，强化分类扶持。根据养老机构的主体功能和医疗介入程度，养老机构可分居养型、助养型和护理型。伴随高龄化趋势的不断加剧，专业化的长期照护体系必然提到议事日程。因此，要重视发展以护理型为主的养老机构或床位。在这方面，天台县民办机构有比较好的基础。下一步，要帮助这些护理型机构做好发展文章。一是鼓励民办机构按照国家有关要求，将现有床位升级改造为护理型床位；二是鼓励医疗机构发展具有照护服务功能的护理型床位，进入养老服务领域；三是区分护理型床位和一般床位的补贴标准，对护理型机构每张床位的补助，在省补助基础上，在原有基础上增加一倍；四是支持各类养老机构开展社会化老年医疗卫生服务和老年病护理服务，符合条件的纳入基本医疗保险保障范围。同时，做好对其他类型机构的扶持工作，尽可能地给予财力支持。

创新土地保障政策，突破瓶颈制约。一是建议县政府设定硬性指标。规定年度新增建设用地指标的3%—5%用于养老服务机构建设，要严格按国家有关规定报批，并优先安排用于符合规划的非营利性养老服务机构建设用地。二是区别对待，分类支持。明确对国办福利性养老机构、民办非企业的养老机构实行划拨的方式供地；对营利性的养老机构原则上实行成本逼近或收益还原法、招拍挂出让的方式优惠供地；对老人公寓（老人社区）可参照经济适用房的形式供地。农村社区（村居）兴办面向本辖区老人的养老福利机构建设用地，优先列入农村公益用地计划。三是强化监管，严禁他用。要建立严格的管理制度，加强养老机构建设用地的监管，严禁以办养老机构为名搞房地产开发，严禁养老机构改变养老服务性质或服务用途。

着手制订服务标准，加强制度规范。养老服务标准，也即养老服务质量评估系统，这是社会养老服务体系的核心内容。标准问题的重要性表现在两个方面：一方面是服务必须有标准，有标准的服务才能衡量、检查和监督；另一方面社会化必须有标准，由社会力量承担养老服务，其遵循的原则就是标准。对于民办养老机构来说，标准是十分重要的，有了标准，就意味着他们有了努力的方向。标准具体可分为两部分：机构养老服务标准和居家养老服务标准。要根据省民政厅有关标准化的要求，认真开展研究，做好探索实践。明年可先着手做好居家养老服务的标准化，根据省标准《浙江省居家养老服务与管理规范》，制订具体细则。通过标准化，引导民办机构加强设施、队伍建设，规范、提升养老服务质量。

开展专项检查服务，整合服务队伍。对民办养老机构，既要讲数量，更要质量；既要规范，又要有重点的培育和提升，促其良性发展。要认真落实《天台县民办养老服务机构管理暂行办法》的有关规定，“关”“整”“扶”并行，对那些设施简陋，有火险隐患，严重不符老年福利机构建设规范的机构，责令其关闭或移址；对异处租房，分隔两处的机构，要落实专职人员看护，或在经营方式上探索，实行连锁模式；对护理质量较差，卫生状况差的，要令其整改；对基本设施尚可的，要注重培育、提升。同时，认真总结汇众养老院等规范化管理机构经验，给予宣传推广。政府建立专项扶持资金，从最重要、最基本的环节入手，帮助民办机构配置消防灭火器具，走廊、增设卫生间护手，张贴统一标识等。加强服务队伍建设，分期分批对民办机构护理员队伍进行免费培训，提高他们的业务素质。

组建服务行业组织，搭建服务平台。行业协会是同行业内企业、单位基于行业利益自发组成的互益型非营利社会经济组织，具有服务、管理、监督、协调等职能。通过组建养老服务行业协会，构筑起政府与民办养老机构之间的沟通桥梁，便于及时了解其基本信息与日常经营情况；搭建民办养老机构之间良性互动的交流、学习平台；通过协会对民办养老机构进行日常监管、业务培训和评优创先等。宜在民办机构中选择管理能力强，有一定威信的创办者作为发起人，抓紧成立，开展工作。

加快开发信息系统，实施现代管理。要全面整理、完善民办养老机构的详细信息，做到心中有数。一是养老机构基本信息：名称、地点、开业时间、创办人情况、经营方式、登记审批情况等。二是规模和基本设施信息：各功能房的区分和设置、床位数、房间配置、消防卫生情况等。三是人员信息：入住人员基本情况、家庭经营人员基本情况、外聘人员基本情况等。四是收支信息：收费标准、工资开支、水电费价格等。在此基础上，开发信息系统，实现现代管理，为科学决策提供支持。

[1]县福利中心新建已获审批，预计今年动工，分两期，计划床位数为590张。