急性肾功能不全

学习目标

◆熟记急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症、氮质血症、尿素霜、等渗尿等概念。

◆叙述急性肾功能不全的发病机制、分期及其病理变化。

◆列举慢性肾功能不全的功能和代谢变化。

◆说出急性肾功能不全少尿期高钾血症的发生机制、多尿期多尿的机制。

◆认识慢性肾功能不全的发病机制，尿毒症发病机制及后果。

【思考】

尿液是如何形成的？肾功能包括哪些？

肾脏的功能主要是通过泌尿作用排出体内代谢产物和毒性物质，调节水、电解质和酸碱平衡，以维持人体内环境的相对稳定；同时，还具有分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素以及合成1，25－二羟维生素D3等多种生物活性物质功能，参与机体许多重要的代谢活动。当各种病因引起肾功能障碍时，多种代谢产物在体内蓄积，并出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等一系列病理变化，称为肾功能不全（renal insufficiency）。

肾功能不全与肾功能衰竭本质上是相同的，只是程度上有所区别。在实际应用中，这两个概念往往通用。根据发病的急缓和病程长短，可将肾功能不全分为急性和慢性两种，无论急、慢性肾功能不全进一步发展便成为尿毒症（uremia）。尿毒症是肾功能不全的最终表现。

急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）是指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧下降，以致机体内环境出现严重紊乱的全身性病理过程。往往出现少尿或无尿（部分患者早期尿量减少不明显）以及随之而产生的氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等综合征。根据临床表现ARI可分为少尿型和非少尿型ARI。

肾脏的泌尿功能依赖于肾血流灌注和肾组织结构、功能的正常，以及尿路排泄的通畅等。任何环节的异常，均可引起泌尿功能障碍，导致肾功能不全。根据发病原因的不同，可将ARI分为肾前性、肾性和肾后性三类。

（一）肾前性肾功能不全

凡能使有效循环血量减少，心输出量下降和肾血管的强烈收缩的因素，均可导致肾血液灌注急剧减少，以致肾小球滤过率显著下降而发生ARI。常见于各型休克、创伤及大手术、严重烧伤、大出血、严重感染、严重脱水、急性心力衰竭等。由于肾前性ARI肾组织并无病变，一旦肾灌注及时恢复，肾功能则可迅速恢复。所以，肾前性ARI是一种功能性ARI。如若持续的肾缺血可导致肾小管变性、坏死，而转变为肾性ARI。

（二）肾性肾功能不全

肾性ARI是各种肾实质病变所产生，或由于肾前性因素未能及时消除使病情不断发展所致。最常见的原因是持续性缺血和肾毒物引起的急性肾小管坏死等。肾持续性缺血可导致肾小管上皮细胞发生缺血变性，甚至坏死。肾毒物如重金属（铅、汞、砷、锑等）、抗生素（新霉素、卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、某些有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）、蛇毒、造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等均可直接损害肾小管，引起肾小管上皮细胞变性、坏死，导致肾功能不全。此外，肾脏本身疾患如急性肾小球肾炎、肾盂肾炎等均可引起急性弥漫性肾实质损害，导致ARI。

（三）肾后性肾功能不全

由肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻所致。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管和前列腺肥大引起尿路梗阻等。早期并无肾实质损害，若能及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。

各种原因引起ARI的发病机制不尽相同，现以少尿型ARI为例其主要的发病机制归纳如下。

（一）肾缺血

肾缺血是ARI初期的主要发病机制，造成肾缺血主要与肾灌注压下降、肾血管收缩等因素有关。

1．肾灌注压下降　肾灌注受全身血压的影响。当血压下降到6．7～9．3kPa（50～70mmHg）时，肾血管收缩，肾血流减少1／2，肾小球滤过率（GFR）降低2／3；当血压下降至5．3kPa（40mmHg）时，肾血流和GFR几乎为零。因此，在休克、重度脱水、心力衰竭等时，动脉血压显著下降，肾血流灌注严重不足，导致GFR明显下降。

2．肾入球动脉收缩　在全身血容量降低，肾缺血时，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分配。入球动脉收缩使肾小球有效滤过压降低，导致GFR下降。这是肾前性ARI和肾性ARI早期的主要发病机制。引起入球动脉收缩与许多体液因素有关。

（1）儿茶酚胺增加　休克或创伤时，由于交感－肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺释放增多，肾皮质入球动脉因对儿茶酚胺敏感而发生强烈收缩，引起肾皮质缺血。

（2）肾素－血管紧张素系统激活　缺血时肾灌注压下降，刺激近球旁细胞分泌肾素。在肾缺血和中毒时，因近曲小管和髓袢升支粗段受损，造成Na＋和Cl－主动重吸收减少，使远曲小管的尿液钠浓度升高，刺激致密斑使近球旁细胞分泌肾素增多，导致肾素－血管紧张素系统激活，血管紧张素Ⅱ增加，引起肾入球动脉收缩而导致GFR降低。

（3）前列腺素生成减少　肾是产生前列腺素的主要器官。肾缺血和中毒时，肾实质受损使合成前列腺素减少，特别是具有显著的舒血管作用的前列腺素E2减少，使肾缺血加重。

（二）肾小管阻塞

肾缺血、肾中毒引起肾小管上皮细胞坏死脱落的碎片、异型输血和挤压综合征时的血红蛋白、肌红蛋白，均可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，导致少尿。同时，由于管腔内压升高，引起有效滤过压降低，从而使GFR减少。

（三）原尿回漏入肾间质

在持续的肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，原尿可经受损的肾小管壁反漏入周围肾间质，原尿回漏一方面可引起尿量减少，另一方面又引起肾间质水肿，压迫肾小管及周围小血管，阻碍原尿在肾小管内通过并造成囊内压升高．使GFR进—步减少，出现少尿。

总之，ARI的发病机制较为复杂，可能是多种因素共同或先后作用的结果。在ARI的初期和功能性ARI，肾血流灌注不足起重要作用。在ARI持续期，肾小管病变的作用可能更加重要。

少尿型ARI的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

（一）少尿期

少尿期是ARI发病过程中的最危险阶段，其持续时间长短关系到预后，持续愈久，预后愈差。患者主要表现为发病后尿量迅速减少，甚至无尿，并伴有严重的内环境紊乱。

【想一想】

功能性与器质性急性肾功能不全少尿期尿液变化有何不同，如何发生的？

1．尿的改变　在缺血、休克、创伤、毒物等损害因素侵袭后1～2d，患者出现少尿，尿量少于400mL／d或无尿即尿量少于100mL／d。少尿期一般持续1～2周，超过1个月常提示有广泛的肾皮质坏死。由于功能性ARI与器质性ARI的病因和发病机制不同，虽然两者均有少尿，但尿液改变有明显差异（表22－1），鉴别功能性与器质性ARI对于临床上判断预后和指导治疗都有重要意义。

2．水中毒　发生ARI时，由于少尿或无尿及体内分解代谢加强，内生水增多，加上摄入或输入水分过多等原因，均可引起体内水潴留，并导致稀释性低钠血症，水分向细胞内转移而引起细胞水肿，严重时可出现急性肺水肿、脑水肿和心功能不全。

3．代谢性酸中毒　由于体内分解代谢增强，酸性代谢产物形成增多及肾脏排酸保碱功能障碍所致。酸中毒可引起心血管系统和中枢神经系统的功能障碍，并促进高钾血症的发生。

4．高钾血症　是少尿期中最严重的并发症，常为ARI患者少尿期的首位死亡原因。产生高钾血症的主要原因：①钾排出减少；②分解代谢增强，钾从细胞内释出；③酸中毒时，细胞内钾离子外逸；④摄入富含钾的食物和药物或输入库存血等。高钾血症可引起心律失常、室颤甚至心搏骤停。

表22－1　急性肾功能不全少尿期尿液改变

【说一说】

什么是急性肾功能不全少尿期最危险的并发症，如何发生的。急性肾功能不全多尿期多尿的发生机制。

5．氮质血症　由于肾脏不能充分排出体内蛋白质分解形成的代谢产物，以及蛋白质分解代谢增强，因此血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质（非蛋白氮，NPN）的含量显著升高，称氮质血症。患者出现厌食、恶心、呕吐、腹胀及腹泻。严重者可引起机体的自身中毒而发生尿毒症。

（二）多尿期

ARI患者，经过少尿期后，尿量逐渐增多，当尿量超过400mL／d，标志已进入多尿期，尿量可成倍增加，6～7d后可达3 000～5 000mL／d，偶尔多达10 000mL／d。尿量增多是病情趋向好转的标志，是肾功能逐渐恢复的信号。多尿发生的机制可能是：①新再生的肾小管上皮细胞的浓缩功能尚未恢复；②少尿期时潴留在血中的尿素等代谢产物，开始经肾小球大量滤出，增加了原尿的渗透压，产生渗透性利尿；③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除。此期由于肾功能尚未完全恢复，体内潴留的代谢产物仍不能充分排出，所以内环境紊乱仍然持续存在。此外，由于水、电解质大量排出，造成失水失钠，易发生脱水、低钾血症和低钠血症，甚至发生血压下降导致休克。

多尿期可持续1～2周，即可进入恢复期。

（三）恢复期

一般在发病后一个月左右进入恢复期，此期尿量逐渐恢复正常，血中尿素氮含量下降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，但肾小管功能需要数月1年才能完全恢复正常，少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重，可转变为慢性肾功能不全。

非少尿型急性肾功能不全可能是由于肾内病变较轻，肾小球滤过率下降程度不严重，肾小管部分功能还存在，但尿浓缩功能障碍，所以尿量不减少，患者平均尿量在1 000mL／d左右；尿渗透压明显降低，尿比重低于1．020；血肌酐、尿素氮升高。非少尿型ARI患者临床表现较轻，病程较短，并发症较少，预后较好。但由于尿量不减少，容易被临床忽视而漏诊。少尿型和非少尿型可相互转化，非少尿型如漏诊或治疗不当，可转变为少尿型。非少尿型转变为少尿型，表示病情进一步恶化，预后将更加严重。

1．原发病的预防　对ARI的原发病如大出血、严重脱水、创伤、感染等，应积极采取有效的预防措施，包括补充血容量、改善微循环、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染等，及时解除肾缺血；合理用药，应慎用对肾脏有损害的药物。

2．综合治疗　采取综合性治疗措施，根据病程的不同时期，采取不同的处理原则。

（1）少尿期　以维持内环境的相对平衡为总原则。①细致观察和记录出入水量，严格控制液体的进入量，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生；②纠正酸中毒、高钾血症等；③控制氮质血症；④预防和治疗并发感染等；⑤透析疗法是ARI最重要的治疗措施，包括腹膜透析和血液透析。它能有效地纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，减轻氮质血症，清除体内有害物质。

（2）多尿期　应注意补充液体及钠、钾，防止脱水、低钠血症和低钾血症发生，预防并积极抗感染。

（3）恢复期　避免肾脏再次受损，加强营养，增强活动，以逐渐恢复劳动力。

3．护理原则　①严密观察病人尿量、血肌酐、血钾、尿素氮等指标变化。②少尿期病人严格控制进水量，防止水中毒，一般根据每日排尿量和机体代谢消耗的水量补充液体，多尿期应注意补液，失多少补多少，注意补充钾、钠等。③做好抢救准备，当出现严重高钾血症和氮质血症时，应积极采取透析疗法及其他抢救措施。

慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）是由各种慢性肾疾病引起肾单位的进行性破坏，以致残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能和肾脏内分泌功能严重障碍的病理过程。表现为代谢产物及毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍等。CRI是常见的临床综合征，其发展呈渐进性，病程迁延日久，病情复杂，常以尿毒症为结局而死亡。

【资料】

慢性肾功能不全常常是肾脏及相关疾病的最终归宿，我国每百万人群中每年约有90～100人发生慢性肾功能不全。

凡能引起肾实质渐进性破坏的疾患，均可引起CRI。在我国以慢性肾小球肾炎最为常见（占50%～60%），其次为慢性肾盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病、肾结核、多囊肾、系统性红斑狼疮性肾炎、结节性动脉周围炎等；由尿路结石、肾肿瘤、前列腺肥大等引起尿路慢性阻塞所致者则较少见。

（一）发病进程

各种疾病引起CRI的过程，是一个非常缓慢和逐渐发展的过程，这是由于肾脏具有强大的储备、代偿能力。临床上根据肾功能损害程度和临床特点的不同（表22－2），将这一过程分为四个阶段。

表22－2　慢性肾功能不全的发展阶段

1．肾功能不全代偿期　慢性肾疾病进行性破坏肾单位，肾脏的储备能力逐渐降低。但通过未受损的肾单位的功能代偿，内生肌酐清除率仍在正常值的30%以上，机体内环境尚能维持相对稳定，无临床症状，血液生化指标无异常。

2．肾功能不全期失代偿期　当受损肾单位超过50%时，有功能的肾单位已不能通过代偿来维持内环境的稳定，内生肌酐清除率降至正常值的25%～30%。患者可出现多尿、夜尿，轻度贫血，以及轻、中度氮质血症和酸中毒等。

3．肾衰竭期　肾功能显著恶化，内生肌酐清除率降至正常值的20%～25%。机体内环境严重紊乱，临床表现明显，有较重的氮质血症、酸中毒、高磷血症、低钙血症、严重贫血、多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒症中毒的症状。

4．尿毒症期　有时又称终末性肾病。内生肌酐清除率降至正常值的20%以下，血肌酐和尿素氮浓度明显上升，中毒症状明显加重，表现出严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。

（二）发病机制

关于CRI的发病机制，迄今仍不甚清楚，一般采用Bricker提出的两种学说来解释。

1．健存肾单位学说 在慢性肾疾病时，肾单位因不断遭受破坏而丧失功能，肾功能只能由健存（正常或轻度受损）肾单位代偿完成。随着疾病的发展，肾单位不断遭受损害，使健存肾单位日益减少，当健存肾单位少到即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现肾功能不全的症状。因此，健存肾单位的多少，是决定CRI发展的重要因素。

【议一议】

以钙磷代谢为例，讨论慢性肾功能不全发病机制的矫枉失衡学说的论点。

2．矫枉失衡学说　是指机体在肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。例如当肾损害引起肾单位进行性减少时，磷排泄减少，出现高磷血症和低钙血症，后者可促进甲状旁腺素（PTH）分泌增多，减少肾小管上皮细胞对磷的重吸收以增加磷的排泄，使血磷水平趋向正常。显然这种适应性反应具有稳定内环境，起到“矫正”的作用；但是，PTH分泌过多，使溶骨活动增强而引起肾性骨营养不良，而相继出现软组织坏死、皮肤瘙痒与神经传导障碍等。由此可见，CRI是一个由“矫正”（代偿）走向“失衡”的动态发展过程，使肾功能不全进一步加剧。

（一）泌尿功能障碍

【比较】

ARI与CRI机体功能和代谢变化各有哪些特点？

1．尿量的变化　CRI的早期，患者常出现多尿、夜尿、等渗尿等。但在晚期，由于肾单位大量破坏，肾小球滤过率极度减少，则出现少尿。

（1）夜尿　正常成人每日尿量平均约为1 500mL，夜间尿量只占1／3。CRI患者早期即有夜间排尿增多的症状，夜尿接近或超过白天尿量，其机制尚不完全清楚。

（2）多尿　尿量超过2 000mL／d时称为多尿。慢性肾功能不全时，由于多数肾单位被破坏，流经残留肾单位血流量呈代偿性增多，原尿形成增加，通过肾小管的流速加快，肾小管来不及重吸收；加上原尿中溶质含量增加，产生渗透性利尿效应，从而出现多尿。此外，慢性肾盂肾炎时，肾髓质组织破坏使高渗环境不能形成，因而使尿液不能被浓缩，故出现多尿。

（3）少尿　当肾单位极度减少，肾小球滤过率显著降低，使尿量少于400mL／d。

2．渗透压的变化　临床上，由于测定方法简便，常以比重来判断尿渗透压的变化。CRI早期，由于肾小管浓缩功能降低，患者出现低比重尿或低渗尿。随着病情进展，肾小管浓缩功能及稀释功能均告丧失，终尿的渗透压接近血浆的晶体渗透压，尿比重固定在1．010（正常尿比重变动范围为1．003～1．035），称为等渗尿。

3．尿液成分的变化　由于很多肾疾病可使肾小球滤过膜通透性增强或肾小管上皮细胞受损，因而，CRI患者可出现轻至中度蛋白尿、血尿、脓尿和管型尿等。

（二）体液内环境的改变

1．氮质血症　CRI时，由于肾小球滤过率逐渐降低而使血中NPN含量升高，出现氮质血症。其严重程度与肾小球滤过率下降相一致。若患者摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，可加重氮质血症。轻度氮质血症对机体影响较小；中、重度氮质血症时可出现呕吐、腹泻，甚至昏迷等表现。

氮质血症时，血液尿素氮和肌酐的含量均可不同程度的升高。由于血浆肌酐浓度和蛋白质摄入量无关，因此，临床上常采用内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度×每分钟尿量／血浆肌酐浓度）来反映肾小球滤过率，从而判断病情的严重程度。

2．水、电解质和酸碱平衡紊乱

（1）水平衡失调　CRI时，由于肾脏已失去调节水的能力，若水进入过多过快，易出现水潴留，导致脑水肿、肺水肿、心功能不全等；另一方面，因多尿、利尿剂的使用以及补充水分不足则发生脱水，出现血容量减少，使病情进一步恶化。

（2）钠代谢障碍　CRI时患者因对钠调节的适应能力降低以及呕吐、腹泻及利尿剂的长期使用，使钠盐丢失过多，加上长期限制钠盐的摄入，易出现低钠血症。常表现为软弱无力、血压下降，严重时可出现嗜睡，甚至昏迷。反之，当钠补充过多时，因肾小球滤过率已降低，则易造成钠水潴留，使血容量增多，从而引起心力衰竭等一系列严重后果。

（3）钾代谢障碍　CRI患者因尿量并不减少，血钾可在很长一段时间内保持正常。但持续多尿、长期使用失钾性利尿剂、呕吐、腹泻等失钾过多或钾摄入量过少，可出现低钾血症。CRI患者晚期，因少尿或无尿、酸中毒、感染、长期应用保钾利尿剂等情况下，容易发生高钾血症。高钾血症和低钾血症均可影响神经肌肉和心脏活动，严重时可危及生命。

（4）钙磷代谢障碍

1）高血磷　在CRI早期，尽管肾小球滤过率降低，肾排磷减少，但甲状旁腺分泌PTH增多，抑制肾小管对磷的重吸收，仍然可维持血磷正常水平。随着病情的进展，健存肾单位显著减少，肾小球滤过率和血磷的排出进一步减少，虽然PTH分泌增多也不能维持磷的充分排出而出现高磷血症，并伴有继发性甲状旁腺功能亢进，促使骨质钙溶解，从而导致肾性骨营养不良等损害。

2）低血钙　CRI时出现低血钙的主要原因是：①血浆钙磷乘积（Ca×P＝K）为一常数，当血磷浓度升高时，血钙浓度就会降低，同时血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根在肠内与食物中的钙结合形成难溶的磷酸钙，从而妨碍肠钙吸收；②因肾实质破坏，l，25－二羟维生素D3生成不足，从而影响肠道对钙的吸收；③血磷升高刺激甲状旁腺分泌降钙素，抑制肠道吸收，促使血钙降低。

（5）代谢性酸中毒　肾是人体调节酸碱平衡的重要器官之一。CRI患者因健存肾单位逐渐减少，可出现代谢性酸中毒，主要原因为：①肾小球滤过率下降，使体内酸性产物如磷酸盐、硫酸盐、有机酸排出减少；②肾小管功能减退及PTH增多抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性，导致对碳酸氢盐重吸收减少；③肾小管上皮细胞产NH3和泌H＋减少，以致尿液酸化和重吸收NaHCO3障碍。

（三）其他病理生理过程

【说一说】

CRI患者肾性高血压、肾性贫血的发生机制。

1．肾性高血压　肾性高血压是指由各种肾脏疾病引起的高血压。CRI患者血压升高系多种因素所致，主要因素有以下几个方面。其中由钠、水潴留，血容量增高所引起，称为钠依赖性高血压；5%～10%病例是由肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增高，在病程过程中多伴有高血压症状。其发生机制与下列因素有关。

（1）钠水潴留　CRI时，因肾脏排钠、水功能降低，可出现钠水潴留，从而引起血容量增加和心输出量增多，导致血压升高，称为钠依赖性高血压，占肾性高血压病例的80%～90%。对病人限制钠盐摄人，可收到较好效果。

（2）肾素－血管紧张素系统活性增强　由慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等疾病引起的CRI，常因肾相对缺血，引起肾素－血管紧张素—醛固酮系统活性增高而导致血压升高，称为肾素依赖性高血压。

（3）肾脏分泌的扩血管活性物质障碍　肾髓质能分泌多种扩血管活性物质（如前列腺素E2和A2），此类物质具有舒张血管、排钠利尿及抑制肾素分泌的作用。当肾实质受到破坏时，扩血管物质减少促进高血压的发生。

【说一说】

CRI患者肾性贫血的发生机制。

2．肾性贫血和出血倾向　CRI患者，97%都伴有肾性贫血，且贫血程度与肾功能损害程度往往一致。其发生机制是：①促红细胞生成素分泌减少，使骨髓干细胞形成红细胞受抑制：②体内蓄积的毒性物质（如胍类化合物）可抑制红细胞生成和引起溶血；③出血；④毒性物质可使红细胞破坏增加等。

CRI的病人常伴有出血倾向，临床主要表现为皮下淤斑和黏膜出血，如鼻衄、胃肠道出血等。这主要是由于体内蓄积的毒性物质（如尿素、肌酐、胍基琥珀酸等）导致血小板的功能异常所致。

3．肾性骨营养不良　CRI时，出现骨质疏松症、骨质软化症及纤维性骨炎等病变，称为肾性骨营养不良或肾性骨病。其发生机制与PTH分泌亢进、1，25－二羟维生素D3合成减少及酸中毒等因素，导致骨质溶解和骨质钙化障碍等有关。

【想一想】

列出尿毒症各系统的主要临床特征。

尿毒症（uremia）是急性和慢性肾功能不全发展的最后阶段。代谢终末产物和内源性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。

（一）尿毒症时机体的代谢和功能改变

尿毒症时，除前述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、高血压等进一步加重外，还出现各系统的功能障碍和物质代谢障碍。

1．神经系统　尿毒症患者的神经系统症状最为突出，主要表现为尿毒症性脑病和周围神经病变两种形式。前者表现为头痛、头昏、乏力和记忆力减退等，随着病情加重，可出现烦躁不安、谵妄、幻觉，最后可有嗜睡甚至昏迷。周围神经病变以下肢为重，常表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，严重可出现运动障碍。

2．消化系统　消化系统的症状是尿毒症患者最早和最突出的表现，常有厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡，以及消化道出血等症状。这主要是因为体内过多的尿素经肠道排出，经肠道细菌的尿毒酶分解为氨而刺激胃肠黏膜，从而引起炎症以致溃疡发生。

3．心血管系统　由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血以及毒性物质等的作用，患者可出现充血性心力衰竭和心律失常，晚期因尿素、尿酸等毒物的刺激作用可出现尿毒症性心包炎。患者可有心前区疼痛，体检时可闻及心包摩擦音。

4．呼吸系统　尿毒症时因酸中毒呼吸可加深、加快。由于细菌分解唾液中的尿素生成氨，因而患者呼出气体有氨味。严重时患者因尿毒症毒素刺激可引起纤维素性胸膜炎，晚期因心功能不全、钠水潴留及毒性物质的作用而导致肺水肿。

5．内分泌系统　除肾产生的内分泌发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍。女性患者可出现月经不规则或闭经；男性患者常有阳痿、精子生成减少或活力降低等表现。

6．免疫系统　尿毒症患者因毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制和毒性作用，使患者免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能降低，中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。患者常有严重感染，并为其主要死因之一。

7．皮肤变化　皮肤瘙痒是尿毒症者常见的症状，这可能与继发性甲状旁腺功能亢进有关。另外，尿毒症患者因贫血面色苍白或呈黄褐色。由于尿素随汗液排出，在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。

8．代谢紊乱

（1）糖耐量降低　尿毒症患者约50%的病例伴有葡萄糖耐量降低，这可能与尿毒症患者血中存在胰岛素拮抗物质和尿素、肌酐等毒性物质影响糖代谢酶活性有关。

（2）负氮平衡　患者表现为消瘦、低蛋白血症。这可能与患者蛋白质摄入减少，组织蛋白分解加强，以及多量氨基酸经肾丢失有关。

（3）高脂血症　尿毒症患者血中甘油三酯含量增高。这与胰岛素拮抗物质使肝脏合成甘油三酯增加，以及脂蛋白酶活性降低使甘油三酯的清除率降低有关。

（二）发病机制

尿毒症的发病机制除了与蛋白质代谢终末产物和内源性毒性物质在体内蓄积有关外，还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。研究发现，尿毒症患者血浆中有200多种代谢产物或毒性物质，其中一部分为尿毒症所独有。根据相对分子质量的大小将尿毒症毒物分为三种。

1．大分子毒性物质　主要是体内的某些激素在血中浓度异常升高，如PTH、胃泌素、胰岛素等。其中PTH的毒性作用最为明显。PTH分泌过多，可导致肾性骨营养不良、皮肤瘙痒、周围神经损伤、软组织坏死等，并可刺激胃泌素释放，促进溃疡形成。

2．中分子毒性物质　相对分子质量500～5 000，是一组复杂的化合物，包括正常代谢产物、多肽及细胞或细菌裂解产物等。高浓度的中分子毒性物质可引起神经系统病变、运动障碍等，对细胞免疫功能及白细胞吞噬功能有抑制作用。

3．小分子毒性物质　相对分子质量小于500，如尿素、肌酐、胍类及胺类等物质。尿素的刺激作用可引起心包炎，其代谢产物氰酸盐可影响中枢神经系统功能；当血中尿素增多，可引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。甲基胍是胍类中毒性最强的小分子毒素，可引起溶血性贫血、厌食、呕吐、肌肉痉挛，抽搐、嗜睡等。胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血等；高浓度的多胺可引起厌食、恶心、呕吐等症状，以及促进肺水肿和脑水肿的发生。

1．治疗原发病 应积极治疗引起CRI和尿毒症的原发疾病，防止肾实质的继续破坏。

2．消除增加肾脏负荷的诱因　感染、外伤、大手术等应激情况，以及水电解质和酸碱平衡紊乱、肾毒性药物等均可加重肾脏负担，使肾功能进一步恶化。故应积极采取措施，消除这些因素。

3．透析疗法　包括腹膜透析、血液透析（人工肾）。尿毒症患者长期治疗后，可以延长患者寿命，并能维持一定的正常生活。近年来，随着血液透析疗法的普及，尿毒症患者的5年生存率已明显提高。

4．肾移植　肾移植是治疗严重肾功能不全与尿毒症的一种行之有效的方法。由于移植技术逐步提高，新免疫抑制剂的应用，移植肾的存活率有明显提高。但由于排斥反应和供肾来源困难，故肾移植的普遍开展仍受一定限制。

5．食疗法　采用两低（低蛋白、低磷）、两高（高必需氨基酸、高热量）、两适当（适当矿物质、适当微量元素）的饮食。

密切观察病人尿量及尿成分的变化，定期检测病人电解质、尿素氮等指标，检查病人血压、皮肤黏膜改变。

小　结

肾脏的功能主要是通过泌尿作用排出体内代谢产物和毒性物质，调节水、电解质和酸碱平衡，以维持人体内环境的相对稳定；同时，分泌多种生物活性物质，参与机体许多重要的代谢活动。当各种病因引起肾功能障碍时，多种代谢产物在体内蓄积，并出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等一系列病理变化，称为肾功能不全。根据发病的急缓和病程长短，可将肾功能不全分为急性和慢性两种。

急性肾功能不全可分为少尿型和非少尿型，以少尿型较为常见。其发病机制主要是肾血流量减少、肾小管阻塞和原尿反流。少尿型急性肾功能不全可分为少尿期、多尿期和恢复期。其中少尿期是急性肾功能不全最危险的阶段，高钾血症是少尿期常见的死亡原因。

慢性肾功能不全的发病机制包括健存肾单位学说和矫枉失衡学说。慢性肾功能不全的临床表现为泌尿功能障碍、水和电解质及酸碱平衡紊乱、氮质血症、肾性高血压、肾性贫血、出血倾向等。急、慢性肾功能不全最终发展为尿毒症。

病案讨论

病例摘要　患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。实验室检查：尿蛋白（＋＋），尿比密1．015，尿钠64mmol／L，血肌酐809μmmol／L，尿素氮16．2mmol／L。

讨论：

1．患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？

2．患者少尿、无尿的机制是什么？

3．少尿、无尿对机体有什么影响？

同步练习

一、选择题

1．下列哪项不是引起肾前性急性肾功能衰竭的原因（ ）

A．脱水

B．失血

C．严重感染

D．前列腺肥大

2．下列哪项不是急性肾功能衰竭少尿期的机能代谢改变（ ）

A．尿量＜400mL／d

B．血中NPN升高

C．高血钠症

D．代谢性酸中毒

3．急性肾功能衰竭少尿期后，尿量增加到多少，表示进入多尿期（ ）

A．尿量＞100mL／d

B．尿量＞400mL／d

C．尿量＞1 000mL／d

D．尿量＞1 500mL／d

4．急性肾功能衰竭少尿期，对病人威胁最大的并发症是（ ）

A．水中毒

B．代谢性酸中毒

C．氮质血症

D．高钾血症

5．下述哪项不是急性肾功能衰竭的发病环节（ ）

A．肾素－血管紧张素系统的作用

B．肾内DIC

C．肾皮质淤血

D．肾血管内皮细胞肿胀

6．急性功能性肾功能衰竭发生的关键机制是（ ）

A．原尿回漏

B．肾小球滤过率降低

C．肾小管阻塞

D．管－球反馈

7．下列哪种物质为NPN的主要成分（ ）

A．尿素

B．肌酐

C．肌酸

D．氨基酸

二、名词解释

1．氮质血症　2．急性肾功能衰竭　3．肾性高血压

三、简答题

试比较急性肾功能衰竭的多尿期与慢性肾功能衰竭的多尿有何异同？