肾后性急性肾功能衰竭

第四节　肾后性急性肾功能衰竭

肾后性急性肾功能衰竭又称肾后性尿闭或上尿路梗阻性尿闭，为泌尿外科常见急重症，大多数是可逆性急性肾功能衰竭，若能救治及时，多可治愈。

【病因】

1．泌尿系统内梗阻　①输尿管结石；②泌尿系统结核；③磺胺结晶阻塞；④血块、脓块、干酪样坏死块或乳糜块阻塞；⑤肾盂或输尿管肿瘤；⑥输尿管口水肿或炎症后狭窄；⑦坏死性乳头炎。

2．泌尿系统外梗阻　①输尿管手术损伤；②腹膜后纤维化；③肿瘤压迫输尿管；④其他如孤立肾合并梗阻、下腔静脉后输尿管或迷走血管压迫等。

【发病机制】

肾后性尿闭的病理改变，主要是输尿管梗阻后，梗阻以上部分扩张、积水，肾盂、肾盏内压增加，影响肾集合管等，使管道内压亦增加，肾血流量下降，肾缺血，影响肾小管功能，最终发生肾实质萎缩。

由于不能利尿，使体内水潴留，故可发生水肿，血尿素氮等蓄积，并发生不同程度的酸中毒和高钾血症。但由于其病因并不是肾缺血和肾小管坏死，故一般预后较肾性及肾前性者为佳。通常酸中毒和高钾血症的发展缓慢，一旦解除梗阻，虽短时间内亦可出现多尿现象，说明肾小管功能有暂时性障碍，但一般预后较好。当然，若唯一有功能的肾脏原有较严重疾病，又发生输尿管梗阻或其他情况，未能及时解除，则预后不佳。

【诊断】

（一）临床表现

肾后性尿闭，除有原发疾病的症状外，其共同点是由于梗阻，24h尿量常在50mL以下，血压多升高，并逐渐出现水肿。梗阻以上部分有不同程度的尿蓄积，内压增加，因而均会出现腰部胀痛，可伴有腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状。由于无尿，可致血中尿素氮蓄积，发生氮质血症和尿毒症。除上述胃肠道症状外，晚期尚可有嗜睡，甚至昏迷。

检查患侧肾区饱满，腹部和脊椎角处有轻度抵抗感，少数病例可扪及胀大的肾下极，局部往往有压痛及叩击痛，导尿时膀胱内空虚或仅有少量尿液。

（二）实验室检查

1．尿常规　如取得尿液应送检，磺胺结晶梗阻可发现大量磺胺结晶；乳糜凝块梗阻可发现乳糜尿；其他病因中，泌尿系统内梗阻多有明显镜下血尿，泌尿系统外梗阻则无血尿或血尿极轻。

2．尿液PCR检查　可诊断泌尿系结核及肿瘤等。

3．血生化检查　尿素氮及肌酐值升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高。

（三）超声波检查

B超检查已成为尿路梗阻诊断的首选方法，可清楚地显示肾实质、肾盂及输尿管扩张的状态，也可显示梗阻部位。

（四）腹部平片与分泌性尿路造影（IVU）

腹部平片可观察肾轮廓大小、输尿管及肾区有无结石，有无胸腰椎及腰大肌阴影改变，有无肿瘤骨转移。

IVU是常用的诊断方法，但有时因梗阻严重，肾小球滤过率低，可能显影不良，此时可采用两种措施：①静脉连续滴注造影剂，可能把已有扩张的肾盂、肾盏，变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚；②把注入造影剂后的摄片时间延迟到24～36h，可获得比较清楚的尿路造影。急性尿路梗阻时，IVU可显示较对侧浓的肾实质像，肾影增大，显影迟缓，肾盂输尿管扩张。约有1／5的急性梗阻病人，造影可见肾及输尿管周围有造影剂外渗。

近年来对IVU有两项改进：①用非离子、低渗透压性造影剂，过敏反应小、毒性低，造影时可加大剂量，对小儿更安全。②利尿剂静脉造影，也称速尿静脉尿路造影（Furosemide IVU）。临床上此造影可把22%介于梗阻或非梗阻之间的病人鉴别清楚。在一般IVU进行之前，给速尿0．5mg／kg。除有一般IVU的诊断价值外，还可显示利尿后肾脏大小的变化、梗阻的严重程度及梗阻侧肾脏功能状态等。

（五）逆行肾盂造影

在上尿路梗阻时，因肾功能欠佳，IVU造影失败，可作此检查。但需通过膀胱镜检查及输尿管插管，增加了病人的痛苦，并有造成上行感染之可能，故应严格掌握适应证和无菌技术。其优点是可同时作分肾功能测定及分肾尿液检查。

（六）顺行性肾盂尿路造影

顺行性肾盂尿路造影亦称“穿刺肾盂造影”。在B超引导下，直接穿刺肾盂，然后造影。方法有：①用穿刺针直接注入造影剂造影；②经皮穿刺，放置导管，通过导管注入造影剂并可抽吸尿液作检查。

（七）肾核医学检查：

用¹³¹I－Hippuran或⁹⁹ mTe－DTPA作标准肾图，3min后，静脉内注入速尿0．5mg／kg，再做肾图。可能有以下两种结果：①第一次肾图正常，利尿后出现梗阻性肾图，说明有梗阻存在；②两次均为梗阻性肾图。利尿性肾图在临床上应用价值很大，其诊断符合率达92%。还可观察标记物排出时间，测定标记物半排出量时间，如在10min内，则无梗阻；20min以上示有梗阻。

（八）CT扫描和磁共振成像

不是所有尿路梗阻病人均需做此检查，但它对病因学的诊断有帮助，应用时要严格掌握适应证。这两项检查价值在于：①可以清楚地显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余状况；还能鉴别肾囊肿或肾积水。②可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变，如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等。③行断层扫描的同时做强化造影，可了解肾脏的功能状态。

【治疗】

（一）治疗原则

肾后性尿闭的治疗比较复杂，因为引起梗阻的病因较多，治疗方法也不同。解除梗阻是总的治疗原则。①如肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时进行。②如果病因与解除梗阻不能同时处理，可先行解除梗阻，待病人病情允许后，再进一步行病因治疗。③如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再针对病因做进一步治疗。④急性梗阻时应早作诊治，以保护肾功能。

（二）解除梗阻的方法

①膀胱镜检查及输尿管插管术。②经皮肾穿刺造瘘术。③肾造瘘术。④输尿管皮肤造瘘术，为暂时解除梗阻，只行一侧造口即达到目的。造口可选择症状、体征较严重的一侧，即腰痛、饱满感重，或能清楚扪到肾下极、压痛、叩击痛明显的一侧。但应注意，如病情危重，术前要先行有效的透析疗法，以增加病人对手术的耐受性，减少手术危险。

（三）导致肾后梗阻性尿闭的常见疾病的治疗

1．结石梗阻　仅接受造口术单侧肾功能的病例，术后应进一步检查，了解结石的大小、数目及确切位置，待病情可耐受时，即应再次手术摘除结石或体外冲击波碎石（ESWL）。如系两侧结石梗阻，仅一侧造口；如病情允许，则应尽快行ESWL或手术摘除造口对侧的输尿管结石，解除梗阻，以免梗阻以上尿路进一步积水和损害肾功能；最后再处理造口侧结石。如系双侧多发性结石，则处理较为复杂，可根据具体情况设计处理方案。

2．泌尿系结核　除全身和药物治疗外，对双侧结核，一侧肾自截，对侧肾有结核灶并发生输尿管梗阻，除短时期内肾结核灶能够治愈者，一般不必急于解除输尿管梗阻，仅行永久性肾造口术即可；如一侧自截，对侧梗阻，其膀胱及输尿管皆不能利用，亦需行永久性肾造口术；一侧肾自截，对侧输尿管下端狭窄或有结核灶，如膀胱容量基本正常，可切除输尿管病变，行输尿管膀胱再吻合术；如病变输尿管较长，可于切除病变后，根据输尿管缺损的长度，行输尿管膀胱瓣成形术或输尿管回肠成形术。

3．肿瘤　因肿瘤引起的单肾泌尿系统内梗阻，处理比较困难。如为良性肿瘤，可行输尿管部分切除，输尿管端端吻合术；如为恶性肿瘤，尤以位于肾盂输尿管交界处者，处理极为困难。如为单侧功能肾，则只能采取保留肾脏的局部切除手术。

4．输尿管口水肿或移位所致的尿闭　一般经过造口引流数日后，局部水肿可以消失、自愈。

5．输尿管手术损伤　发生尿闭的输尿管损伤，多因直接结扎、缝扎或造成角折叠所致。为阻止病情发展以及急性梗阻造成进一步肾损害，应在病情允许的情况下，尽快解除梗阻。输尿管手术损伤而致的尿闭，输尿管结扎或缝扎处，即使术后不久甚至在术中发现，亦因该处血循环不佳，易发生坏死。若仅拆去缝线，不予扩创，将来可能发生尿外渗或局部狭窄，故应将该段切除，重新行端端吻合。如输尿管两断端不能吻合，断端距膀胱6～10cm，可输尿管膀胱瓣成形术或输尿管回肠成形术。

6．腹膜后纤维化　紧急时可行造口术，病人情况允许时可行探查，行输尿管松解术，或切除输尿管受累段重新吻合，但手术效果不一定满意。因可再次受到纤维包块的压迫而致梗阻。

其他原因所致的肾后性尿闭，可根据不同情况，选择处理方法。

参考文献

［1］吴阶平，马永江．实用泌尿外科学［M］．北京：人民军医出版社，1993，270．

［2］徐文怀，陈如法．危重急症的诊断与治疗［M］．北京：中国科学技术出版社，1997，542．

［3］郭应禄．腔内泌尿外科学［M］．第2版．北京：人民军医出版社，1995，203．

［4］曾祥武，胡道清等．电视腹腔镜肾切除10例报告［J］．中华外科杂志，1996，8：500．

［5］郝金瑞，那彦群等．腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用［J］．中华泌尿外科杂志，1996，11：657．

［6］陈建国，陆曙炎等．腹腔镜经腹膜后途径肾盂输尿管切开取石12例报告［J］．中华泌尿外科杂志，1996，11：660．