一、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
【概述】
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种病因引起的肺血管阻力增高、顺应性降低、肺泡萎陷、分流量增多、顽固性低氧血症等特点的一种急性进行性呼吸衰竭。早在1967年Ashbaugh观察到12例患者的临床表现、X线胸片及病理改变均与婴儿呼吸窘迫综合征(infant respiratory distress syndrome,IRDS)类似,为了相互区别,提出了“成人呼吸窘迫综合征”(adult respiratory distress syndrome,ARDS)的概念。此后,有关ARDS报道的文章陆续出现,命名繁多,各种命名30多种。1994年在西班牙召开ARDS欧美联席会议上,提出以急性(acute)代替成人(adult),并引入急性肺损伤(ALI)为ARDS前期,ARDS为重度ALI的概念。世界范围内发病率为2/10万~13/10万,其病死率可达32%~50%,若伴脓毒血症则高达90%,国内大多报道在5/10万~11/10万及50%~70%。随着基础与临床研究的不断深入,已证实ALI与ARDS的发病与全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)有关,常常是多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的一部分,ALI是ARDS的前期病变,它们是MODS在肺部的突出表现。
【诊断要点】
1.急性起病。
2.氧合指数(PaO2/FiO2)<26.7k Pa(200mm Hg),不管PEEP水平的高低。
3.X线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片阴影等间质性肺炎性改变。
4.肺毛细血管楔压<2.4k Pa(18mm Hg)或临床排除急性左心功能不全。
上述标准的氧合指数<40.0kPa(300mm Hg)可诊断ALI。
【监测要点】
1.潮气量、通气量监测 潮气量(tidal volume,V T)是指静息状态下,每吸入或呼出一次的气体容量。V T与年龄、性别、体表面积和机体代谢状况有关,成人潮气量为8~ 15ml/kg,若<5ml/kg,需要辅助呼吸。
2.呼吸频率监测 为12~20/min,呼吸频率增加常为呼吸重症的预警信号,其增加的程度与疾病的严重程度成正比。
3.二氧化碳分压监测 二氧化碳分压是指物理溶解于血浆中二氧化碳分子所产生的压力,是衡量肺泡通气最直接的指标,正常值为35~45mm Hg。
4.死腔通气(V D/V T) 一般所谓死腔其实为生理死腔,由解剖死腔和肺泡死腔两部分组成。解剖死腔指从鼻或口开始直到终末细支气管这一段气道的气量,又称解剖无效腔,正常人约150ml。肺泡死腔指有气体灌注但无血流的肺泡气量,因其发生于肺泡,故称为肺泡死腔。又因这部分气体虽进出肺泡,但实际未进行气体交换,故这部分气体属于无效通气。
5.通气与血流比(V A/Q) 正常为0.8,以此作为肺气体交换效率的指数。若通气血流分布均匀,两者的比值接近或等于0.8;若通气血流比值的失调,换气功能将发生障碍。V A/Q是呼吸功能的重要环节,是肺换气功能的主要组成部分。
6.肺内分流(Qs/Qt) 是判断肺内分流程度的最准确的指标,正常值为3%~5%,当>10%时,表示肺内分流异常增加。
7.肺泡动脉血氧分压差[D(A-a)O 2] 是评定肺换气功能的主要指标之一,是判断氧从肺泡进入血液难易程度的标志,任何原因引起的失调、肺内分流、弥散功能障碍,均可导致增加。
8.呼吸指数(PaO2/FiO2) 监测肺换气功能的主要指标之一。
【治疗要点】
1.病因治疗 是最关键最主要环节,亦是最棘手最困难问题。
2.肺保护性通气策略(lung protective ventilation strategy,LPVS) 特征为小VT(4~7ml/kg)、低气道压(PIP <35cm H 2 O)、适度呼气末正压(PEEP)为8~15cm H 2 O)和适度的PaCO2升高(PaCO2 50~100mm Hg);另一LVPS的措施是“开放肺(open lung)”技术,保持PEEP高于肺压力容量曲线的低拐点,以防肺泡萎陷,限制扩张压不高于高拐点,以免造成容积伤。PEEP有利于防止呼气肺泡萎陷,提高PaO2,改善氧合,增高肺顺应性,但不宜过高,否则会产生气压伤,影响心排血量。当常规机械通气、FiO2为0.60、PaO2仍低于8.0kPa时,应考虑使用PEEP。
3.实用呼吸管理方法 平均气道压(MAP)是影响患者氧合作用的关键因素,也是机械通气时循环抑制的关键因素。压力控制通气(PCV)、压力控制反比通气(PCIRV)和容量控制反比通气(VCIRV)正是利用减速气流和呼吸比来调节MAP而应用于临床。减速气流有较高的初始峰值流速,可使潮气量在较短的时间内进入肺泡并使新鲜气体在肺内停留时间更长,引起的平均气道压升高并未导致肺毛细血管的闭合和心排血量的下降,其特点是显著降低气道阻力,提高肺和胸廓顺应性及血液的氧合,显著降低肺泡动脉氧曲线、VD/V T比和呼吸功,还可产生低峰值气道压和低平台压,对肺功能和氧合作用的改善不伴有血流动力学的不良反应。
4.控制性肺膨胀(sustained inflation,SI) 是一种增加肺容积、促进塌陷肺泡复张的方法。具体方法是让患者充分镇静,在吸气开始时采用CPAP模式或简易呼吸囊加压,给予患者30~45cm H 2 O的压力,屏气20~30s,再调整到常规模式。能提高患者肺顺应性,改善氧合,减少气压伤产生,具有重要的临床意义。
5.综合疗法(阶梯疗法)
(1)液体限制:一般应适当控制,以最低有效血管内容量来维持有效循环功能,使肺处于相对“干”状态,使肺小动脉楔嵌压(PAWP)维持在1.37~1.57kPa(14~16cm H 2 O)。必要时可用利尿药、白蛋白和血浆以减轻肺组织间隙水肿。
(2)肾上腺糖皮质激素(GC):早期使用中、大剂量地塞米松10~20mg,每6~8h静脉注射一次,3~4d迅速减量, 1~2周撤毕。危急时亦可气管内给予地塞米松5~10mg, 1/1~2h,或用甲泼尼龙。一般用短疗程冲击疗法,但亦有主张长疗程者。
(3)强心与血管扩张药:强心药可改善心功能,增加心排血量。血管扩张药不仅减轻心脏前后负荷、改善微循环,更重要的是可降低肺高压、减少肺循环短路开放,解除支气管痉挛,有利于通气改善和纠正低氧血症。一般采用多巴胺+多巴酚丁胺(必要时加间羟胺)和酚妥拉明+硝酸甘油分别联合静脉滴注。
(4)晶体与胶体:补液性质存在争议,早期宜补高渗晶体液(如10%葡萄糖液,1.3%~1.5%氯化钠液),以避免肺水肿加重。临床上对胶体的具体应用尚不一致,有主张不宜补胶体,防止毛细血管渗漏加重,有的因为ARDS患者多有低蛋白血症,胶体渗透压下降加重肺水肿,尤其补充白蛋白等胶体是有益的且临床有效。笔者单位倾向于应用。
(5)一氧化氮(NO)吸入治疗:由于NO具有选择性扩张有通气区域的肺血管,从而改善通气/灌注(V/Q)提高PaO2,当NO进入血循环后迅速与血红蛋白结合而灭活,对体循环无影响,故对ARDS治疗安全有效。
(6)肺表面活性物质(PS):采用PS滴入气道或气溶胶吸入,短期内能改善肺顺应性,提高PaO2。但目前尚存在价格昂贵,操作不便,有变态反应等问题。
(7)前列腺素E1:静脉推注25~30ng/(kg·min);或雾化吸入6~15mg/(kg·min);或肺动脉内注入。
(8)免疫疗法:寻找炎性介质,细胞因子单克隆抗体,如何提高机体免疫功能,控制感染,恢复SIRS/CARS(代偿性抗炎反应综合征)平衡等方法,以提高ARDS救治成功率。
(9)中医中药:连翘可中和内毒素;己酮可可碱有抑制中性粒细胞活化作用;灯盏花可清除和抑制氧自由基;白芍有针对NO的作用;大黄能够改善胃肠功能。
6.体外生命支持(extracorporeal life organization,ELSO) 目的是让肺休息来促进康复。
◆体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO):又称体外循环膜式氧合器,运用体外循环原理与装置进行膜肺方式工作,即采用膜式氧合的方法代替肺功能,采用静脉-动脉高流量分流,以改善氧合。
·实施标准
--接受最大程度的机械通气支持(包括FiO2 100%), PaO2<50mm Hg 2h以上或理想地通气治疗48h后,已不能纠正缺氧及提高肺顺应性。
--FiO2>0.6时,肺内分流>30%。
--肺静态顺应性<0.5ml/(cm H 2 O·kg)。
--X线胸片示肺弥散障碍。
·禁忌证:活动性出血、不可逆性脑损害、进行性的全身系统疾病、肺部疾病存在2周以上。
◆体外CO2排除(extracoporeal CO2 removal):采用静脉-静脉低流量分流消除CO2,适用于以下情况。
·需要机械通气超过24h以上。
·PaO2<60mm Hg并在此基础上FiO2>0.5且PEEP> 10cm H 2 O,PaCO2>5.3且伴随每分通气量>150ml/(kg· min),但有感染、凝血块、血栓等并发症,有待进一步改进。
7.部分液体通气(partial liquid ventilation,LV) 采用每日向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon,PFC)剂量3ml/kg,使之完全或部分代替空气进行呼吸。其作用机制是PFC有较高的携带O 2和CO2能力,是较理想肺内气体交换媒介,可改善肺顺应性,提高PaO2和存活率。作用效应为降低肺泡表面张力,增加通气肺组织,改善通气/灌注失调和冲洗细胞碎片。PFC还可替代表面活性物质,促进不张的肺泡复张,改善顺应性和气体交换。
8.俯卧位(prone positioning) 肺内气体重新分布,因为此时胸膜腔压力梯度减小,负压变得较为一致,肺内气体分布得更加均匀,使背侧局部肺不张复张,背侧V/Q比值改善,且有利于气道分泌物清除。国外有人报道,俯卧位比吸入NO疗效还好,但两者亦可结合治疗,应尽早实施。一般在发病24~36h内施行;一般地,PaO2/FiO2>13.3kPa (100mm Hg)时每6h施行1次俯卧位治疗;如果仰卧位PaO2/FiO 2为8.0~13.3k Pa(60~100mm Hg),于4h后进行俯卧位治疗,一次俯卧位时间为8h;如果PaO2/FiO2< 8.0k Pa(60mm Hg),应立即俯卧位治疗。在ARDS急性期时,几乎20%的患者需俯卧位治疗8h以上。俯卧位治疗需持续维持到PEEP降到5~7.5cm H 2 O,FiO2在0.4,气道压力降至15cm H 2 O,同时胸部X线片或CT片有所改善方能停止施行。
二、急性心力衰竭
【概述】
急性心力衰竭(AHF)被定义为继发于异常心脏功能而迅速发生的症状和体征,先前可有或无心脏病变。心功能不全与收缩性或舒张性功能不全有关,也与心脏节律异常或前后负荷不匹配有关。AHF常危及生命和需要紧急治疗。
AHF的临床分类如下。
1.急性失代偿性心力衰竭 急性心力衰竭的症状和体征是轻度和未能达到心源性休克、急性肺水肿或高血压危象的标准。
2.高血压性AHF 高血压伴心力衰竭的症状和体征,相对保存的左心功能,胸部X线与急性肺水肿相符。
3.肺水肿(由胸部X线证实) 有严重呼吸困难、肺部有湿啰音、端坐呼吸、氧饱和度<90%。
4.心源性休克 心源性休克被定义为在纠正前负荷后,由于心力衰竭引起的组织灌注不足,血流动力学参数无明确的规定。心源性休克通常是有血压下降(收缩压30mm Hg)和(或)尿量减少,有或无器官充血证据等特征。
5.高心排血量心力衰竭 具有高心排血量的特征,心率快(由心律失常、甲状腺功能亢进症、贫血、Paget病、医源性或其他机制引起)、四肢温暖、肺充血,在败血症休克时血压低。
6.右侧心力衰竭 具有颈静脉压增高、肝大和低血压等低心排血量综合征的特征 在CCU和ICU,AHF使用不同于其他的分类方法,Killip分类法是根据临床特征和胸部X线的发现;Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征,AMI(心肌梗死)后的AHF使用这些分类方法;第3种“临床严重性”的分类方法是根据临床表现,大多数用于慢性失代偿性心力衰竭。
Killip分类:在治疗AMI时,此分类是提供临床评估心肌病变严重性普遍应用的方法。
·Ⅰ级:无心力衰竭,无心脏失代偿的临床体征。
·Ⅱ级:心力衰竭,诊断标准包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿啰音。
·Ⅲ级:严重心力衰竭,症状明显的肺水肿,整个肺野有湿啰音。
·Ⅳ级:心源性休克。
【诊断要点】
1.临床表现 患者常突然感到极度呼吸困难,迫坐呼吸,恐惧表情,烦躁不安、频频咳嗽,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出,面色苍白,口唇青紫,大汗淋漓,四肢湿冷。两肺满布湿啰音,心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈交替脉。血压下降,严重者可出现心源性休克。
2.检查 X线检查心肺对诊断有帮助,必要时可行血流动力学监测。
【治疗要点】
1.镇静 皮下或肌内注射吗啡5~10mg或哌替啶50~ 100mg,使患者安静,扩张外周血管,减少回心血量,减轻呼吸困难。对老年人,神志不清,已有呼吸抑制,休克或合并肺部感染者禁用。
2.吸氧 加压高流量给氧,6~8L/min,可流经25%~ 70%乙醇后用鼻管吸入,加压可减少肺泡内液体渗出,乙醇能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,从而改善通气,也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。
3.减少静脉回流 患者取坐位或卧位,两腿下垂,以减少静脉回流。必要时,可加止血带于四肢,轮流结扎三个肢体,每5min换一肢体,平均每肢体扎15min,放松5min,以保证肢体循环不受影响。
4.利尿 静脉给予作用快而强的利尿药如呋塞米20~ 40mg或利尿酸钠25~40mg加入葡萄糖内静脉注射,以减少血容量,减轻心脏负荷,应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。
5.血管扩张药 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力,但应注意勿引起低血压,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。
6.强心药 如近期未用过洋地黄类药物者,可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂,如毛花苷C(西地兰)、毒毛旋花子苷K等,对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿,除伴有心室率快的心房颤动外,不用强心药,以免因右心室排血量增加而加重肺充血。
7.氨茶碱 对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液100ml稀释后静脉缓慢滴注,可减轻支气管痉挛,扩张冠状动脉和加强利尿。不良反应是室性期前收缩(早搏)或室性心动过速,故应慎用。
8.皮质激素 氢化可的松100~200mg或地塞米松10mg或甲泼尼龙40mg加入葡萄糖液中静脉滴注亦有助肺水肿的控制。
9.原发病和诱发因素治疗 如控制快速性心律失常、控制感染和内环境紊乱等。
10.其他药物 可酌情选用多巴胺、多巴酚丁胺、米立农和参附注射液等。
三、急性胃肠功能障碍
【概述】
急性胃肠功能障碍是继发于创伤和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变,以胃肠道黏膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点。主要有如下几类。
◆功能性小肠长度绝对减少型。
◆小肠实质广泛损伤型。
◆以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有肠消化吸收功能的障碍,是多器官功能障碍(MODS)的一部分,具体包括急性胃黏膜病变、急性无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等。
本病的发生主要与胃肠黏膜缺血、缺氧有关。胃肠黏膜缺血导致黏膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加,抵抗H+的能力下降。同时,胃黏膜分泌碳酸氢根减少,如有胆汁反流将遭受进一步破坏。胃内的H+浓度相对增高,黏膜的损害使H+逆向弥散更容易且难于清除,造成黏膜糜烂、出血。黏膜缺血致细胞坏死、凋亡,尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感,黏膜上皮的坏死、脱落,使胃肠道机械屏障功能受损,通透性增高。
【诊断要点】
1.消化吸收功能障碍 临床主要表现为腹泻或对肠内营养不耐受。
2.肠道动力障碍 临床上主要表现为腹胀,肠鸣音减弱及大便不通等。持续腹胀使肠壁张力增加,加重肠道的微循环障碍;腹压增加影响呼吸,加重缺氧。危重患者出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的征兆。
3.肠黏膜屏障损伤 临床上主要表现为肠道细菌、内毒素易位,肠源性感染等。因胃肠屏障功能减弱,细菌及毒素可移位于肠壁和肠外血液和淋巴中,甚至发展为严重脓毒症。
4.应激性溃疡 应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、重症疾病等严重应激状态下,发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变,最后可导致消化道出血、穿孔等。出血灶常呈弥漫性,可呕血或解柏油样大便,大量出血可导致出血性休克。胃镜检查可见散在出血点或溃疡。如溃疡发展侵入胃肠道浆肌层,可发生溃疡穿孔,导致弥漫性腹膜炎,出现全腹肌紧张、压痛和反跳痛。
【监测要点】
1.血液指标检测
◆以肠道内吸收的物质作为示踪物评估肠黏膜通透性应用较多,目前开展较多的是乳果糖和甘露醇(生理情况下不吸收)。当病理情况下肠道黏膜屏障受损,肠黏膜通透性增加时,肠道内乳果糖和甘露醇吸收入血,此二者又不能在体内代谢,经尿排泄,检测尿中的乳果糖和甘露醇数量,即可评估肠黏膜通透性。
◆肠黏膜上皮细胞损伤后释放的特有分子也是评估肠黏膜损伤的简便方法,这类分子包括脂肪酸结合蛋白(IFABP)和瓜氨酸等。通常这类方法简单、快速、经济、实用,有望用于临床。
2.肠道细菌和内毒素易位 细菌易位是肠道屏障功能障碍的突出表现,但肠道细菌易位在动物实验模型检测较为容易,直接采集实验动物肝、肠系膜淋巴结、脾、肾和血液等标本进行细菌学检查,但在人体由于内脏标本的获取极为困难,因此临床开展此项工作受限。也可通过外周血细菌学检查间接推断肠黏膜屏障的破坏,但血培养阳性率低,耗时长,抗生素可影响培养结果,同时也不能鉴别其他来源的病原微生物,对肠道细菌易位的诊断敏感性低,也缺乏特异性。近年有学者应用聚合酶链反应(RT-PCR)方法进行血液检查以检测肠道细菌易位,此法敏感性极高,但有假阳性的问题。
3.肠道免疫功能检测 肠道分泌型Ig A(sIg A)是胃肠道和黏膜表面主要免疫球蛋白,是防御病原微生物在肠道黏膜黏附和定植的第一道防线。临床通过检测粪便sIg A含量反映肠道黏膜免疫功能。
4.肠道微生物屏障监测 应用粪便细菌培养、粪便球杆菌比例检查或肠杆菌基因重复一致序列PCR(ERICPCR)指纹图动态监测肠道菌群尤其是双歧杆菌等厌氧菌的变化,能够反映肠道黏膜生物屏障功能。
5.密切监测其他器官的功能状态 本病常是多器官功能不全综合征(MODS)的一部分,要注意全身状态和内环境监测,全面估计病情。
【治疗要点】
1.积极治疗原发病 患者多有严重缺血、缺氧或创伤、手术等急性危重病基础。积极有效地处理原发病,加强对原发病的早期处理,以消除产生全身性炎症反应综合征(SIRS)的基础。
2.调整内环境的稳定性,改善组织血供和氧供 维持机体良好的组织灌注和氧供是重症患者治疗的基本原则,也是重症患者维护胃肠功能的基本要求。临床上常通过液体复苏、氧疗/机械通气、血管活性药物和正性肌力药物等环节实现这一目标。
3.降低胃酸及保护胃黏膜 可使用硫糖铝、铝碳酸镁等,质子泵抑制药(如奥美拉唑)或H 2受体拮抗药(如雷尼替丁)。胃肠减压抽出胃液可吸除损害黏膜的H+及胆汁,减低胃肠道张力以改善胃肠壁血运。
4.肠内营养,保护和恢复胃肠黏膜的屏障功能 肠内营养可改善肠黏膜屏障功能,能促动肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环。促进胃肠道激素的分泌,为肠黏膜细胞提供必需的直接养分,营养物质中的营养因子直接进入肝等。肠内营养不但能直接供给营养,而且能改善肠道的各种功能。同时要选用保护肠黏膜的药物,免受细菌及毒素的损害,以增强肠黏膜屏障功能。
5.肠黏膜特殊营养物 近年来的动物实验及临床研究证明,许多特殊营养底物如谷氨酰胺、短链脂肪酸和生长激素等对肠黏膜屏障功能的维护具有重要的意义。另外,还有在肠内营养的基础上加用正常菌群以改善肠道微生态环境的“微生态免疫营养”,也被认为能对维护肠道微生态,保护肠黏膜屏障功能有益处。
6.手术治疗 合并急性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎者宜及时积极行手术治疗。手术治疗应处理合并病变,并行腹腔引流。对非手术治疗无效的持续出血,也需考虑手术止血。术中除采用缝合法止血外,可做胃切除术,常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术。
四、急性肝功能不全
【概述】
急性肝功能不全是各种因素导致肝代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍,机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。本病起病急骤,是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。
在我国引起急性肝功能不全的主要病因是肝炎病毒,而严重创伤、感染、药物或肝毒性物质是ICU患者出现急性肝功能不全的常见原因。
【诊断要点】
急性肝功能不全的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。急性起病,2周内出现以下表现者,应考虑诊断急性肝功能不全。
1.极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
2.Ⅱ度及以上肝性脑病表现。
3.短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L。
4.肝酶检查如AST、ALT升高超过2倍。
5.出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。
6.超声或CT检查,肝进行性肿大或缩小。
7.出现肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。
【监测要点】
1.意识状态 注意清醒程度变化,意识、言语、定向能力改变及伴随肢体运动异常,尽早发现肝性脑病及其进展情况。
2.皮肤黏膜黄染情况 是判断黄疸的直接方法,应进行前后动态地比较。
3.生化检查 黄疸指数、血清胆红素、白蛋白、凝血因子、酶学检查等。
4.影像学检查 如B超、CT等,检查肝大小、腹水量及肝门静脉压力等。
【治疗要点】
1.一般支持治疗
◆卧床休息,减少体力消耗,停用可能加重肝损害的药物,减轻肝负担。
◆加强病情监护。
◆高糖类、低脂、适量蛋白饮食。不能进食者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6 272kJ(1500kcal)以上总热量。
◆积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。
◆注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。
◆注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。
2.针对病因和发病机制的治疗
◆对于药物性肝损害,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服药用炭(活性炭)加NAC静脉滴注。
◆毒蕈中毒可应用水飞蓟宾或青霉素G。
◆尽早控制出血、改善休克,防止缺氧及体温过高。
◆对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,可尽早酌情使用核苷类药物,如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
3.免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在急性肝功能不全治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病、药物中毒、急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。
4.促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认。
5.其他药物治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位致内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化药,如N-乙酰半胱氨酸(NAC)和还原型谷胱甘肽等治疗。
6.防治并发症
◆肝性脑病
·去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等。
·限制蛋白饮食。
·应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收。
·视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。
·酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡,降低血氨水平。
◆脑水肿
·有颅内压增高者给予高渗性脱水药,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用。
·襻利尿药,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水药交替使用。
·人工肝支持治疗。
◆肝肾综合征
·大剂量襻利尿药冲击,可用呋塞米持续泵入。
·限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml。
·肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿。
·人工肝支持治疗。
◆感染:肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等;常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等;感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合应用抗生素,同时可加服微生态调节药。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏结果调整用药,同时注意防治二重感染。
◆出血
·对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类药物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗。
·对弥散性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或氨甲苯酸(止血芳酸)等抗纤溶药物。
7.人工肝支持治疗 人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝的部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma exchange, PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration, HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析(albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuous blood purification,CBP)等。
由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD。应注意人工肝治疗操作的规范化。
生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。
相对禁忌如下。
·严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。
·对治疗过程中所用血制品或药品,如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
·循环功能衰竭者。
·心肌梗死或脑梗死非稳定期者。
·妊娠晚期。
人工肝治疗的并发症有变态反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。
8.肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式,一般指的是同种异体原位肝移植。
五、弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagula-tion,DIC)是指在某些因素作用下,血液在微小血管内凝固,导致播散性微血栓形成,消耗大量血小板和凝血因子,并继发纤维蛋白溶解活性亢进,引起严重的微循环功能障碍和止、凝血功能障碍的一类临床症候群。临床以广泛出血、微血栓形成、休克及溶血为特点。
ICU患者低凝最常见的原因是重度失血者大量液体复苏导致血小板和凝血因子稀释和缺乏,特别是成分输血时更易发生。低温也是发生低凝的原因,在严重创伤、休克、血液滤过等情况下常有低体温出现,低温条件下血小板释放血栓素减少致血管收缩无力、蛋白激酶C活性降低,凝血功能受损。严重的酸中毒对凝血因子活性影响较大,因此也是凝血功能障碍的原因。
【诊断要点】
急性凝血功能障碍的诊断依赖于病史、临床表现及实验室检查。
1.病史 严重创伤出血、休克、感染、肿瘤及病理产科等。
2.临床表现
◆出血:患者出现皮肤、黏膜等处出血,伤口广泛出血及注射部位渗血,严重者内脏甚至颅内出血。
◆累及多个脏器的血栓形成:肾栓塞时出现少尿、血尿或急性肾衰竭;肝栓塞时出现肝大、肝痛、黄疸、腹水;肺栓塞时出现呼吸困难、发绀;脑栓塞时出现昏迷、抽搐及脑水肿等。
◆存在以下①、②中的一项以上及③~⑦中有2项以上临床表现者应高度怀疑DIC存在。
①存在易发生DIC的原发疾病史。
②具有引起DIC原发疾病的症状和体征。
③多发性出血倾向。
④不明原因顽固性低血压或休克。
⑤多发生微血管栓塞症状和体征。
⑥有贫血、黄疸、血红蛋白尿等微血管病性溶血症状和体征。
⑦抗凝治疗有效。
◆以下实验室检查有3项以上异常,结合临床,可诊断DIC。
①血小板<100×109/L或进行性下降。
②纤维蛋白原为1.5g/L或进行性下降。
③凝血酶原时间比正常对照延长3s以上或呈动态变化。
④3P试验阳性或FDP高于20mg/L。
⑤血片中破碎红细胞比例超过2%。
【监测要点】
对于急性凝血功能障碍的监测主要是临床观察和实验室检查两个方面。临床观察包括皮肤黏膜淤血或出血、创面/伤口渗血及体腔引流,以及生命体征变化等。实验室检查则包括以下几个方面。
1.血小板质与量的改变
◆血小板计数:出现DIC时90%以上患者血小板明显减少,有学者认为若血小板数正常,DIC的诊断几乎难于成立,故此项简单的实验室检查具有很大的实用价值。动态观察血小板计数更有意义,凡有可能发生DIC的患者,应立即进行血小板计数,为以后的变化做对照。
◆血小板激活的分子标志物的测定:目前临床已可应用放射免疫法测定β血栓球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)和血栓素B2(TXB2),以此作为体内高凝状态的敏感指标,DIC时均有明显的升高(血浆正常值:β-TG为20~ 40μg/L,PF4为10~20μg/L,TXB2为0~5ng/L)。
2.反映凝血因子消耗的检查 凝血时间(TT)在DIC早期的高凝阶段可明显缩短,有时在抽血过程中血液即迅速凝固,对诊断早期DIC有很大价值。随着凝血因子的消耗及纤溶亢进,凝血时间逐渐延长;激活的部分凝血活酶时间也反映内源性凝血过程中各凝血因子的综合水平,白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)的意义和APTT相似,DIC时大部分有不同程度的延长。在DIC早期APTT和KPTT也均可缩短;凝血酶原时间(PT)反映外源性凝血过程中各凝血因子的综合水平,DIC时多有不同程度的延长,但部分病例早期可正常,甚至缩短;纤维蛋白原在DIC早期常正常,部分亚急性或慢性DIC患者纤维蛋白原的消耗和合成可大致平衡,无明显减少。
3.反映循环中有凝血酶作用于纤维蛋白原的检查内、外源凝血系统激活的共同结果是在循环中形成凝血活酶,使凝血酶原变为凝血酶,随后凝血酶即作用于纤维蛋白原,形成纤维蛋白单体并先后释放出纤维肽A(FPA)和纤维肽B(FPB)。如能从循环中检出FPA或FPB及检出纤维蛋白单体,则可有力地证实已有血管内凝血。在血浆中加入鱼精蛋白检测有无纤维蛋白单体的试验即血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation,3P试验)就是应用这个原理。
4.反映继发性纤溶亢进的检查 局部纤溶和全身性纤溶亢进时都可从血浆中检出纤维蛋白原,降解产物(FDP),上述的3P试验除证实循环中存在纤维蛋白单体外,一般也可间接反映有FDP存在。目前常用的直接检测循环中FDP的方法有葡萄球菌猬集试验、FDP免疫测定、凝血酶时间测定等。
5.确定有无全身性纤溶亢进的检查
◆优球蛋白溶解时间:优球蛋白是血浆在酸性环境中可析出的蛋白质成分,包括纤维蛋白原、纤溶酶原及其活化素,但不含纤溶抑制物。正常应>90min,DIC时明显缩短。
◆纤溶酶原定量测定:正常血浆中含有丰富的纤溶酶原,DIC时被活化素活化,纤溶酶原转变成纤溶酶,含量明显降低。受检血浆加入活化素(链激酶)使纤溶酶原变为纤溶酶,再以酪氨酸为底物测定其纤溶活性,正常值为0.7~1.2g/L。
◆肽段β1~42及β15~42测定:纤溶酶作用于纤维蛋白可释放出肽段β1~42及β15~42,纤溶酶作用于纤维蛋白原则释出肽段β1~42及β1~118。故如血浆中β1~42及β15~42等含量增加可反映纤溶活性增强。有学者提出如单纯β1~42、β15~42增多,而无FPA、FPB增多则为原发性纤溶,如两类物质同时增加则为DIC伴发的继发性纤溶亢进,据此可鉴别原发性纤溶和DIC。
【治疗要点】
1.病因及原发病的治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施,例如积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等,抗肿瘤治疗。对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。
2.支持疗法 积极纠正缺氧,血容量不足、低血压、休克等。
3.肝素应用 目前对肝素用法争议较大,DIC的治疗应首先针对病因,如病因可以迅速去除,可不一定用肝素,或仅选择性地应用。对疑似的病例,或仅有化验阳性时,应严格掌握指征。对以栓塞症状为主,确认DIC的病例,则应争取早用,以防病情发展加重。肝素用量尤其是开始时不宜过大,根据治疗反应加以调整。目前多推荐小剂量肝素治疗,成人6000~1200U/d或300~600U/h,连续静脉用药,维持1周左右。由于出血风险小,疗效与普通肝素相当,低分子肝素似有取代普通肝素趋势。
4.抗血小板药物 常用双嘧达莫(潘生丁),成人剂量400~800mg/d,分3次口服,或100~20mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注,每4~6h重复1次。也可用阿司匹林, 1.2~1.5g/d,分3次口服或两者合用,适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者。此外,低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血液黏度,抑制血小板聚集,也可与双嘧达莫合用。
5.抗纤溶药物 一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用,常用药包括6-氨基己酸、对羧基苄酸、氨甲环酸或抑肽酶,好转后减量。
6.补充血小板或凝血因子 如凝血因子过低,可输血、血浆或给予纤维蛋白原制剂。
六、意识障碍
【概述】
意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识的内容包括觉醒状态及意识内容与行为。觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整;意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时,使觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍。
颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。例如:颅外病变所引起的缺血、缺氧,可致脑水肿、脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统或大脑皮质;肝患有疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和酰胺不能完全被解毒,形成假介质,取代了去甲肾上腺素,从而发生肝性脑病(肝昏迷);各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性极度降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖性昏迷等。
【诊断要点】
1.确定是否有意识障碍 通过详细询问病史及临床检查,意识障碍的判断多无困难。但在诊断中应注意与一些特殊的精神、意识状态相鉴别。
2.确定意识障碍的程度或类型 目前意识障碍程度的分类未完全统一,常用的方法有临床分类法,主要是给予言语和各种刺激,观察患者反应情况加以判断。按其深浅程度或特殊表现分为以下几类。
◆嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又复入睡。
◆昏睡:较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应。不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅能作简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。
◆昏迷:意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分为以下3度。
·浅昏迷:随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。
·深昏迷:随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
·极度昏迷:又称脑死亡。患者处于濒死状态,无自主呼吸,各种反射消失,脑电图呈病理性电静息,脑功能丧失持续在24h以上,排除了药物因素的影响。
·去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同,是大脑皮质受到严重的广泛损害,功能丧失,而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛,各种生理反射,如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在,喂之能进食,貌似清醒,但缺乏意识活动,故有“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫
大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
·谵妄:一种特殊类型意识障碍,在意识模糊的同时,伴有明显的精神运动兴奋,如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重,多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境,或完全不能回忆。
3.确定意识障碍的病因 意识障碍的病因繁多,主要有颅内病变及颅外疾病两类,通常具有神经系统定位体征和(或)脑膜刺激征者多为颅内疾病引起;反之,多为颅外全身性疾病引起。
◆颅内疾病
·局限性病变
--脑血管病:如脑出血、脑梗死、暂时性脑缺血发作等。
--颅内占位性病变:如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫囊肿等。
--颅脑外伤:如脑挫裂伤、颅内血肿等。
·脑弥漫性病变
--颅内感染性疾病:如各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、颅内静脉窦感染等。
--弥漫性颅脑损伤。
--蛛网膜下腔出血。
--脑水肿。
--脑变性及脱髓鞘性病变。
·癫
发作等
◆颅外疾病
·急性感染性疾病:如各种败血症、感染中毒性脑病等。
·内分泌与代谢性疾病:如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
·外源性中毒:包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。
·缺乏正常代谢物质
--缺氧:血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
--缺血:可见于心排血量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低等各种休克。
--低血糖:如胰岛素瘤、严重肝疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。
·水、电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
·物理性损害:如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
【监测要点】
1.监测生命体征,注意呼吸、血压、脉搏、体温等变化。
◆呼吸监测:脑桥水平的损伤可能发生呼吸异常,一旦延髓受到损伤就会丧失呼吸功能,随之发生呼吸暂停。
◆血压监测:在延髓受压的开始阶段,可出现血压异常,常为高血压,随着延髓损伤的加重,出现低血压。
◆脉搏监测:高颅压的患者脉搏较正常人慢。癫
发作、大量呕吐或中毒性休克、继发感染引起的高热患者,脉搏增快达到170/min。
◆体温监测:颅内病变累及丘脑下部体温调节中枢,有中枢性高热;休克、低血糖、黏液性水肿、巴比妥中毒、冻伤及脑干低位的广泛性损伤则有体温下降。
2.监测神经系统体征:观察瞳孔反应,注意其大小、形状和光反射。脑损伤引起的意识障碍常常有瞳孔反应的改变。眼底及眼球运动系统检查。
3.监测意识水平:可通过Glasgow昏迷量表评估法来判定意识障碍的程度。本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估,其检查内容及评估法见表1-6。总分15分,最低3分。按得分多少,评定其意识障碍程度。13~14分为轻度障碍,9~12分为中度障碍,3~8分为重度障碍。
4.颅内压及脑电图检测等。
表1-6 Glasgow昏迷评分表
【治疗要点】
1.迅速查明病因,对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。
2.病因一时未明者应行对症治疗。
◆保持呼吸道通畅,并确保给予充分的氧合。通过给氧、注射呼吸中枢兴奋药,必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。
◆维持有效的循环功能,给予强心、升压药物,纠正休克。
◆有颅压增高者给予脱水、降颅压药物,如皮质激素、甘露醇、呋塞米等利尿脱水药等,必要时行脑室穿刺引流等。
◆抗菌药物防治感染。
◆控制过高血压和过高体温。
◆控制抽搐。
◆纠正水电解质平衡紊乱,补充营养。
◆给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)等,后者如甲氯芬酯(氯酯醒)、醒脑静(即安宫牛黄注射液)等。
七、免疫功能障碍
【概述】
免疫功能是指人体识别和消灭外来侵入的任何异物(病毒、细菌等),处理衰老、损伤、死亡、变性的自身细胞以及识别和处理体内突变细胞和受细菌病毒感染细胞的能力,是人体自身的防御重要机制。
由于严重创伤、烧伤、感染以及营养失调等原因,ICU患者存在不同程度的免疫功能障碍的现象已为临床所认识。对于危重患者而言,免疫功能障碍和感染(抑或脓毒症)关系十分密切,一方面免疫障碍可导致对病原体的易感性,另一方面脓毒症亦可导致免疫功能障碍。
【诊断要点】
1.人类白细胞DR抗原(HLA-DR)表达明显减少(< 30%或<5000分子/细胞)。
2.抗原呈递能力下降。
3.产生促炎细胞因子的能力明显下降(以500ng/L内毒素刺激全血细胞后产生肿瘤坏死因子TNF-α<300ng/L)。
【监测要点】
1.体液免疫 主要是由B细胞承担,反映体液免疫的项目有B细胞及其亚群计数、B细胞分泌的免疫球蛋白或自身抗体水平、补体及循环免疫复合物水平测定等。
◆B细胞及其亚群计数:采用单克隆抗体以免疫荧光技术检
测各群淋巴细胞的CD抗原来计数淋巴细胞的数量。B细胞表面抗原为CD19或CD20。根据B细胞产生抗体时是否需要T细胞辅助分为B1(标记为CD5+CD19+)和B2 (标记为CD5-CD19+)细胞。前者为T细胞非依赖性细胞,产生低亲和力的Ig M、Ig A和IgG3抗体,参与抗细菌感染的黏膜免疫应答,还能产生多种针对自身抗原的抗体,与自身免疫病相关;后者为T细胞依赖性细胞,可产生高亲和力抗体,是参与体液免疫应答的主要B细胞,还有抗原提呈和免疫调节功能。外周血中B1细胞百分比正常值为0%~0.964%,B2细胞的百分比正常值为1.45%~ 9.49%。
◆B细胞功能检测
·免疫球蛋白(Ig)测定:散射比浊计进行测定,正常参考值IgG 6.94~16.18g/L,Ig A 0.7~3.8g/L,Ig M 0.6~ 2.62g/L。高于正常值为B细胞功能亢进,当IgG<2.5g/ L,Ig A<0.05~0.1g/L,Ig M<0.05~0.1g/L时为B细胞功能缺陷。
◆特异性抗体应答反应:免疫缺陷的患者抗体产生能力低下或缺如。
◆自身抗体检查
·器官非特异性自身抗体:有类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA抗体)、抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen,ENA)抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白(U1RNP)抗体、抗SSA和抗SSB抗体及抗中性粒细胞抗体(ANCA)等。
·器官特异性自身抗体:主要与相对应的组织器官起反应,引起这些组织器官的损害。一般这类抗体在诊断相应的疾病中具有重要的价值,尤其是存在高滴度抗体时。
◆补体的检测:补体系统异常包括先天异常和后天异常,前者见于遗传性血管神经性水肿、补体各个单一组分缺陷病等。后者分补体含量增多和降低。
补体C3正常值为0.85~2.00g/L,C4正常值为0.12~ 0.40g/L。
◆循环免疫复合物(CIC)检测:有助于了解系统性红斑狼疮、类风湿关节炎及血清病等的病情发展。
2.细胞免疫检查
◆特异性细胞免疫
·T细胞计数:包括CD3细胞计数、T细胞亚群检测等。
·细胞功能检测:主要有淋巴细胞增殖转化试验以及T辅助细胞或抑制细胞功能检测、T细胞产生细胞因子水平检测、T细胞表面IL-1和IL-2受体测定,以及对IL-1、IL-2、IL-4或γ-干扰素的反应试验。
◆非特异性细胞免疫
·自然杀伤细胞(NK细胞)检测:免疫标记为CD3-CD16+CD56+,正常值为5.7%~30.86%。
·红细胞天然免疫黏附功能试验:是了解各种疾病的病理过程中机体免疫功能状况的重要临床试验指标之一。包括红细胞C3b补体受体花环试验、红细胞免疫复合物花环试验和红细胞黏附肿瘤细胞花环试验。
【治疗要点】
1.增强免疫应答的手段
◆重建缺陷的免疫系统或应用免疫应答产物,如用骨髓、胸腺等细胞移植,以重建免疫系统;注射丙种球蛋白、转移因子等,提高或恢复免疫功能。
◆加强抗原特异性刺激,注射抗原的同时辅以佐剂,如弗氏佐剂,矿盐(磷酸铝、氢氧化铝、褐藻酸钙等),双链核酸(多聚IC,多聚AU),天然物质(内毒素、细菌、真菌等),以及皂素、左旋咪唑等。
2.抑制免疫应答的手段
◆非特异性免疫抑制,包括胸腺切除、电离辐射、胸导管引流、抗代谢药、抗淋巴细胞血清等使淋巴细胞灭活或清除。
◆特异性免疫抑制,在胚胎期或出生后不久注射抗原,在成年后注射被动抗体,或者同时使用抗原和免疫抑制药,诱发耐受性;多次少量注射变应原,可使机体脱敏,减低或去除致敏状态。
3.免疫调理治疗常用的生物制品
◆人免疫蛋白。
◆特异性免疫球蛋白,由疾病恢复期患者或超免疫动物的血清提取,如麻疹免疫球蛋白、腮腺炎免疫球蛋白等。
◆治疗用抗血清,从免疫动物采取,如狂犬病抗血清,破伤风抗毒素,气性坏疽、白喉等抗毒素。
◆疫苗,有卡介苗、短小棒状杆菌。
◆转移因子、致敏淋巴细胞、胸腺素、干扰素等。
八、急性肾损伤与急性肾衰竭
【概述】
急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是指肾功能急骤、进行性减退以致衰竭而出现的临床症候群。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质紊乱和酸碱失衡。根据尿量减少与否分为少尿型(<40ml/d)和非少尿型(> 400ml/dl)。急性肾损伤(acute renal injury,AKI)是ARF早期改变。2005年AKI定义:48h内血清肌酐增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)或≥50%;或者尿量<0.5ml/ (kg·h),持续6h以上。2006年AKI定义为:在3个月内发生的临床表现为血、尿、组织检测和影像学检查下不同程度的肾结构、功能以及肾损害标志的异常,包括ARF、急性肾小管坏死(ATN)、移植肾延迟复功(DGF)等一大组疾病的临床术语。急性透析质量促进委员会(ADQI)提出的急性肾损伤程度RIFLE[risk-injury-failure-losss-ESRD(end stage renal disease)]分类法是目前比较认可的严重程度分级标准。病因分类如下。1.肾前性
◆低血容量:由于严重的外伤、烧伤、挤压综合征、大出血、外科手术、脱水、呕吐、腹泻或大量使用利尿药等所致。
◆低血压:败血症、休克、应用血管扩张药或麻醉药等所致。
◆心力衰竭。
◆肝衰竭。
2.肾性
◆急性肾小管坏死:长时间缺血,肾毒性物质,如重金属、氨基糖苷类抗生素及造影剂。
◆小动脉损伤:如恶性高血压、血管炎、微血管病变(如血栓性血小板减少性紫癜,溶血尿毒综合征等)。
◆急骤进展性或急性肾小球肾炎。
◆急性间质性肾炎。
◆尿酸盐在肾内沉积或骨髓瘤细胞在肾内浸润。
◆胆固醇栓塞,尤其在动脉扩张术后。
3.肾后性
◆输尿管梗阻:如血凝块、结石、肿瘤、坏死的肾乳头及肾外压迫等。
◆膀胱出口梗阻:如神经源性膀胱、前列腺肥大、癌症、结石、血凝块或尿道狭窄等。
【诊断要点】
1.有引起急性肾衰竭的病因存在。
2.尿量骤减或逐渐减少:每日尿量持续<400ml者称为少尿,<100ml为无尿。
3.进行性氮质血症:每天血浆肌酐浓度上升44.2μmol/ L以上。
4.其他系统表现:如高血压、心力衰竭、消化道出血、肺部或泌尿道感染等。
5.实验室检查
◆尿液检查:尿常规检查蛋白+~
,以中、小分子蛋白质为主:尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红细胞、白细胞,有时尚见色素管型或白细胞管型。尿比重低于1.015;尿渗透浓度低于35m Osm/(kg· H 2 O);尿钠含量多在40~60mmol/L;肾衰竭指数及滤过钠排泄分数常>1(前者)或2(后者)。以上数据在病人使用利尿药、高渗药物治疗后不可靠。
◆血液检查:轻、中度贫血,血钠<135mmol/L,血钾升高至5.5mmol/L以上,血p H低于7.35,血清钙可降低,血磷升高。
◆影像学检查:B超检查、腹部平片或CT示肾大小正常或稍增大,如为梗阻性肾病可发现梗阻部位及性质。
【监测要点】
1.肌酐(creatinine,Cr)和肌酐清除率 评价肾功能Cr比尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)准确,但是和肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)关联度不密切。
2.尿量 尿量对肾血流动力学敏感性优于生化指标,但缺乏特异性。临床上肾衰竭少尿(oliguria)动态观察指标界定为0.5ml/(kg·h)或5ml/(kg·d)。肾衰竭也可发生在尿量没有明显减少甚至正常的情况下,称之为非少尿型肾衰竭,预后好于少尿性肾衰竭。
3.其他监测指标
◆尿肾损伤分子-1(kidney injury molercular,KIM-1):尿KIM-1可用于急性肾衰竭的病因学诊断。近来报道,尿KIM-1水平随APACHEⅡ和多器官衰竭评分增加,提示尿KIM-1可以作为急性肾衰竭患者不良临床后果的预测指示。
◆中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL):NGAL参与肾小管上皮细胞的发生及功能调控,加强离子转运到近曲小管细胞,而离子反过来上调具有保护肾小管细胞的血红素氧化酶;除了离子途径以外,NCA还促进肾小管形成并可能加强AKI后的肾小管修复。研究发现,在血肌酐升高前24~ 48h就能观察到NGAL出现,是AKI最强有力的预测因子。因此,血、尿NGAL水平可能是AKI早期有价值的生物学标志,但仍需大规模前瞻性多中心临床研究来证实这一结论。
【治疗要点】
1.肾前性肾衰竭的处理
◆血流动力学监测:定期检查血压、脉搏、皮肤皱褶和温度,以评价血容量状态,必要时采用中心静脉压或Swan-Ganz导管侵入性监测。
◆补液试验:对容量不足,少尿病人,以500~1000ml生理盐水在30~60min快速静脉滴注,应使尿量增加。如无利尿反应,补液后用100~400mg呋塞米静脉注射,以促进利尿。如尿量增加,在容量补足的情况下,可重复使用呋塞米。为防止呋塞米引起的听力损害,可用20%甘露醇输入,速率10~20ml/min,在甘露醇开始输入的6h之内,可产生利尿作用,如输注12h后无利尿作用,应停止使用。
◆多巴胺:可扩张肾血管,利钠、利尿。以每分钟<3μg/kg剂量持续静脉滴注,在开始治疗的6~12h,通常有利尿反应。如果仍然无尿,应停用。
2.肾性急性肾衰竭的处理
◆保守治疗
·一般处理:病人每天称体重,准确记录每天液体出入量,至少隔日检测一次血钾、钠、氯、钙、磷、镁、尿素氮和肌酐。
·液体摄入量:非透析病人每天液体摄入量等于非显性丢失(不出汗病人为500ml/d)加尿量和其他引流液丢失量,非少尿病人或透析病人液体量可适当放宽。
·营养:每日蛋白摄入应限制在0.6g/kg,总热量摄入应保证35~50kcal/kg,盐的摄入限制在2~4g,钾的摄入在40mmol,磷在800mg,应避免摄入含镁化合物。
·血压:根据病人血容量,决定使用容量扩张或血管收缩物质,及时纠正低血压。积极处理高血压,不降低肾血流量的抗高血压药物(如可乐定、哌唑嗪)或钙道道阻滞药为首选。高血压危象需静脉滴注硝普钠,剂量为0.25μg/ (kg·min)。或用Labetalol静滴,剂量0.5~2.0mg/ min。
·磷和钙:高血磷口服氢氧化铝凝胶每次15~30ml,每日3次,随三餐同服。当血磷降至正常时,可用碳酸钙口服每次0.5~1.0g,每日3~4次,随三餐同服。
·高尿酸血症:别嘌醇口服,每次100mg,每日1次。
·高钾血症:轻度(血钾<6mmol/L),采用饮食限制,降钾树脂口服每次15g,每日3次。有心电图和神经肌肉异常表现的高钾血症者,需立即药物治疗,10%葡萄糖酸钙10ml,在2~5min缓慢静脉注射,如无反应,5min后再给一次,剂量同前;44.6mmol碳酸氢钠(7.5%50ml)缓慢静脉注射5min,如心电图未恢复,则10~15min重复一次; 10%葡萄糖溶液加普通胰岛素10U,在60min内静脉滴注,或在5min内静脉注射。药物不能纠正的高钾血症,可采用血液透析治疗。
·代谢性酸中毒:轻度酸中毒(血清碳酸氢根浓度≥16mmol/L)不需要治疗;较重的酸中毒,使用碳酸氢钠口服每次0.5~1.0g,每日3次;严重失代偿酸中毒(血p H< 7.2)需要静脉滴注5%碳酸氢钠150~250ml;药物难以纠正的酸中毒应行血液透析治疗。静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒时,谨防容量负荷过重和低钙血症引起的肌痉挛。
·药物剂量调整:经肾排泄的药物需根据肾功能做相应剂量调整。
·感染:为急性肾衰竭死亡的主要原因之一。首先不经肾排泄的抗生素,如药物敏感试验结果需用肾毒性药物,特别是氨基糖苷类药物时,应根据肾衰竭程度,延长给药时间或减少每次给药剂量。
·消化道出血:根据出血程序,给予适当处理。
·贫血:通常由于血容量扩张、红细胞产生减少和失血等因素所致。活动性出血或贫血症状明显的病人需输血治疗。
◆透析治疗
·透析指征
--严重高钾血症、酸中毒、容量负荷过重等药物难以纠正者。
--出现尿毒症心包炎、脑部病变者。
--BUN>35.7mmol/L和(或)Scr>60μmol/L者。
--高分解代谢者(每日血BUN升高>8.9mmol/L,肌酐升高>176.8μmol/L,血钾升高>1.0mmol/L,HCO3-下降>2.0mmol/L),需要高营养治疗者。
·透析方法的选择:病情危重,高分解型急性肾衰竭,血流动力学稳定,腹腔广泛粘连,肺功能不全、呼吸困难者,腹部脏器损伤或近期手术、腹部皮肤感染、无法置管者,进行血液透析;非高分解型,血流动力学不稳定,建立血管通路困难,有活动性出血,全身肝素化有禁忌,老年患者,宜选腹膜透析;血流动力学不稳定,毒素潴留不严重,但以容量负荷过重为主,宜选持续动静脉血液滤过。
·几种特殊类型的急性肾衰竭处理
--造影剂性肾病:多见于糖尿病、已存在肾功能不全、血容量减少、多发性骨髓瘤、心力衰竭和年龄>65岁者。血清肌酐通常在造影剂检查72h后达高峰,7~14d恢复。有以上危险因素的易感病人造影检查前4h,静脉滴注20%甘露醇125ml和0.45%盐水1000ml混合液,滴速100~150ml/ h,一直持续至检查结束后2~4h,随后用0.45%盐水静脉滴注,输入量与尿量相同,并监测血清电解质。
--氨基糖苷类肾损害:多见于老年、血容量减少、肝病、先前存在肾病、长时间、大剂量使用此类药物者,多表现为非少尿型急性肾衰竭。经常监测血药浓度,调节剂量,保持药物浓度在适宜范围内,可减少氨基糖苷类抗生素肾毒性的发生。
--色素诱导的肾损害:发生于溶血或横纹肌(骨骼肌)溶解时,早期治疗包括补液,静脉滴注20%甘露醇125ml,随后静脉滴注、碳酸氢钠葡萄糖(5%碳酸氢钠150~250ml加入5%葡萄糖液1000ml),以维持足够的尿量并维持尿p H在6.5以上。
--急性尿酸性肾病:多发生在恶性血液病化疗时,预防措施包括:化疗前日服别嘌呤醇首剂600mg,维持量每次100mg,一日1~3次;补液;碱化尿液,口服乙酰唑胺每次250mg,一日4次,或输注碳酸氢钠葡萄糖液。
--过敏性间质性肾炎:常见于使用青霉素、磺胺和非类固醇抗炎药者。主要表现为发热、皮疹、肾功能不全,血尿,血、尿嗜酸细胞增高,血清IgE升高。治疗包括停服与过敏有关的药物,口服泼尼松每次20mg,每日3次。
3.肾后性肾衰竭的处理
◆临时性膀胱插管可评价和解除下尿路梗阻。
◆肾超声检查:评价有无上尿路梗阻。
◆根据梗阻病因尽早解除梗阻。
◆梗阻解除后,出现梗阻后利尿,引起血容量和电解质的不适当丢失。因此,需根据每天体重、尿量、血压、血清及尿电解质浓度变化,调节输液量和成分,以保证正常血容量及电解质平衡。
4.恢复期的处理
◆仔细监测血电解质、血容量状态、尿量和尿电解质。根据具体情况,给予适当处理。
◆肾小球功能在短期内恢复,而肾小管功能需要几周,甚至几个月才能恢复。部分老年人、糖尿病、严重高血压患者及少尿时间长者,肾功能可迁延不恢复,甚至转为慢性肾衰竭。
九、内环境紊乱
内环境稳定(homeostasis)是指各部分体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定,是一种动态平衡,对于细胞的代谢和生理功能的维持极其重要。疾病、感染和创伤均可破坏这种完整性,引起水、电解质代谢和酸碱平衡失调。
(一)低容量血症
【概述】
低容量血症是指有效血管内容量减少。可以在细胞外液量正常或增加的情况下出现,此时评价血管内容量充分性的难度增加,尤其在危重患者中。正常情况下有效血管内容量是循环功能稳定的基础。许多临床医师用“脱水”作为低容量血症的代名词是错误的,这一名词应该是指相对于机体总溶质的水的缺失。
【诊断要点】
1.直接依据 低血压、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压(PAWP)下降。
2.间接依据 心动过速、少尿、肾钠过度重吸收;脏器功能不全、外周血管收缩。有报道,低容量血症的许多症状和体征没有一个具有高敏感性和特异性,因此没有确定的临床价值。但从卧位到立位心率增加30/min以上对低容量血症的诊断具有特异性。另外,腋窝干燥、纵向舌皱和眼窝凹陷的出现对于低容量血症具有一定的诊断价值。
3.细胞外容量丢失的潜在来源或血管充盈不足的证据确定和解释容量不足的原因强烈支持低容量血症的诊断。ICU患者中,失血、腹泻和多尿往往是显而易见的,较不容易发现的是发热期间的严重出汗、烧伤创面的体液丢失、血液透析和超滤中的容量改变以及外科引流。
【监测要点】
1.血压监测 在心血管功能正常的患者中,低血压往往表示体液量不足以充盈动脉。
2.CVP或PAWP测定 可为容量不足提供依据,但必须仔细地解释。
【治疗要点】
1.估计低容量血症的程度 CVP和PCWP的变化幅度只能粗略估计低容量血症程度,补液试验反应通常是低容量血症的最好证据,并且是估计原发容量不足量的有用方法。一般来说,被高度怀疑存在低容量血症的ICU患者其细胞外液量的缺失在1~4L,而严重容量缺失的纠正可能需要更多的液量。
2.判断低容量血症的纠正速度 伴有严重脏器功能不全、低血压和少尿的低容量性休克需要对低容量血症进行即时快速的纠正,短时间内快速输液(200~300ml/h)并反复评估,一旦不存在低容量血症的依据或出现治疗并发症时应停止积极的容量补充。
3.补液种类 低容量血症补液种类要求能充盈血管腔并保留在血管内。静脉补液包括晶体液和胶体液。许多研究不能确定在危重患者中应用胶体液较晶体液的明确优势,这可能是因为在脓毒症、休克等患者中毛细血管通透性的增加削弱了胶体保留于血管内的潜在作用。另外,有些学者怀疑胶体漏入肺或其他脏器的间质腔可能导致顽固的脏器功能不全和水肿状态。
4.并发症 补液治疗的并发症主要是因为对低容量血症的高估或疏忽而造成的过度补液。肾和心功能不全的患者尤其易发容量负荷过重,肺水肿可能是首先出现的临床表现。而在肺通透性增高或ARDS患者中,即使没有过度补液也很可能发生肺水肿。补液期间可能出现外周性水肿或腹水的恶化。大量等张盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒。
(二)高容量血症
【概述】
高容量血症通常是指伴有外周性水肿、腹水或其他体液积聚现象的细胞外液量的增加。血管内容量可能减少、正常或增高。危重患者细胞外液量增加本身通常不是急症,但要视体液积聚的多少和部位而定。高容量血症伴有有效血管内容量减少(低容量血症)或血管内容量增加(如充血性心力衰竭伴肺水肿),应快速干预。
【诊断要点】
1.水肿、腹水或其他细胞外液量增加的依据。
2.血管内容量可能正常、减少(低容量血症)或增加。
3.存在细胞外液量增加的潜在原因:肾功能不全、充血性心力衰竭、肝疾病,或其他一些钠潴留机制,或过多的钠摄入。
【监测要点】
1.循环功能监测 注意是否伴随低容量血症引起低血压,或高容量状态引起心功能不全甚至肺水肿。
2.呼吸功能监测 动脉血气分析或经皮氧饱和度监测观察高容量状态对肺功能的影响。
【治疗要点】
1.伴有血管内容量减少的高容量血症 血管内容量减少和细胞外液量增加的危重患者(如脓毒症)应待血管内容量纠正后才能进行利尿治疗,以避免进一步的容量减少。
2.高容量血症伴有血管内容量增高 严重的血管内容量增高的患者表现为肺水肿、低氧血症和呼吸窘迫。应停止静脉补液(除非严重贫血需要输血)、利尿处理;支持治疗包括给氧、变换体位和必要时机械通气。如利尿效果差,应紧急血液超滤。
3.无血管内容量改变的细胞外液量增加 应采用限钠、利尿和加强细胞外体液清除等措施。采用超滤可以容易地去除细胞外体液,但过快地去除血管内液可能伴发低血压。
(三)低钠血症
【概述】
低钠血症是ICU中常见的电解质紊乱,据估计2.5%的住院患者存在低钠血症。血清钠降低与各种内分泌、肾、神经和呼吸功能紊乱有关,也与药物及其他治疗等有关;一旦血清钠极度低下,低钠血症则表现为神志改变(低钠血症性脑病)、惊厥发作和死亡率增加。
【诊断要点】
1.血清钠<135mmol/L。
2.神志改变:在血清钠降至125mmol/L以下时才表现出症状,而血清钠变化的速度是很重要的。低钠血症急性发展并且血清钠<115mmol/L或慢性低钠血症时血清钠<105~110mmol/L,可以出现严重的症状,包括惊厥、恶心、呕吐、精神恍惚和昏迷等。低钠血症性脑病可表现为呼吸抑制、反应力低下、二便失禁、幻觉、去皮质强直和惊厥等。
3.大多数病例由常规血清电解质测定发现。
【监测要点】
动态血清电解质检查,观察血钠浓度变化。
【治疗要点】
1.估计水过多:与总体水(TBW)和血钠浓度有关,可由下式估计,即TBW(L)=正常TBW(L)×140/[Na+]。
2.决定是否需要快速或积极的纠正:低钠血症引起精神改变或惊厥的患者需要快速的治疗。治疗目标为每小时使血[Na+]升高2mmol/L,可静脉滴注3%氯化钠溶液,滴速为1~2ml/(kg·h)。血清[Na+]严重降低(<105mmol/ L)的患者即使没有症状也应注意。
3.纠正基础疾病。
4.低张性低钠血症的特异性治疗:应限制水分摄入并加强水分排泄。对无症状或轻度的低钠血症通常限制水分就足够,高张盐水(常用3%氯化钠)和呋塞米适用于有症状的低钠血症和血清钠<105mmol/L的无症状低钠血症。
(四)高钠血症
【概述】
高钠血症是指相对于总溶质TBW的缺少,并伴有不同体液间隙间水分的移动,血浆渗透压>300mmol/L。高钠血症常见与水摄入不足或水丢失过多有关,偶尔也在给予大量的高浓度溶质时发生(如给予高张氯化钠或高张碳酸氢钠)。严重高钠血症必须积极治疗,但应避免过快的纠正和进一步的并发症。
【诊断要点】
1.血清钠>145mmol/L,血浆渗透压>300mmol/L。
2.溶质摄入增多的依据,多尿(稀释尿),或水摄入不足。
3.神志改变:高钠血症和高渗主要影响脑,脑细胞体积的急性缩小可引起神志改变、思维障碍和意识丧失。脑出血与高张和高钠血症的关系被认为是由于脑缩小后血管被撕破引起。
【监测要点】
动态血清电解质检查,观察血钠浓度变化。
【治疗要点】
1.计算水缺失 纠正血液高渗状态所需要的水量可以由下式计算:TBW(L)=正常TBW(L)×140/[Na+]。实际上,患者的正常体重不一定明确,由于水缺失本身引起体重变化,因此可能误导。
2.高钠血症纠正的速度 过快纠正高钠血症是有害的,可能引起脑细胞过度膨胀,从而引起脑水肿。保守的建议是以10mmol/(L·d)的速度纠正高钠血症。但对于短时间内发生高钠血症的患者不能进行这种慢速的纠正。
3.高钠血症伴细胞外容量减少 往往存在经肾或肾外途径的低张液的丢失,因此,溶质和水均需要置换。首先用生理盐水置换细胞外容量,但即使大剂量给予也只能轻度地纠正水缺失,如果希望快速纠正高钠血症,应给予低张液体。实际上,容量缺失的纠正具有优先权。
4.与尿崩症相关的高钠血症 可口服补水或静脉补充5%右旋糖苷,严重尿崩症伴有严重的水丢失,水分的补充应在600~700ml/h。中枢性尿崩症应给予合成的ADH复合物,使尿量减少至3~4L/d。
(五)低钾血症
【概述】
低钾血症是一种具有潜在危险性的电解质紊乱,细胞外钾的较小变化对心律、神经传导、骨骼肌和代谢功能可产生严重影响。低钾血症的发生机制可以分为两类:一类是总体钾低(摄入减少,丢失增加),另一类是总体钾正常或增高(细胞外钾向细胞内再分布)。临床上常见引起低钾血症的原因包括如下几种。
◆摄入不足,如长期禁食或少食,而又未能从静脉补充钾。
◆丢失过多,如呕吐、腹泻、胃肠减压等从消化道丢失,用排钾性利尿药、Cushing病等从尿中排出增加,大汗、创面渗出等从皮肤丢失。
◆钾在体内分布异常,如糖原生成增加、组织合成代谢、碱中毒时,钾向细胞内转移。
【诊断要点】
1.血清K+<3.5mmol/L。
2.通常无症状,但可能有无力。
3.严重低钾血症影响神经肌肉功能和心脏电活动:可以引起骨骼肌瘫痪,呼吸肌无力可引起呼吸衰竭;心血管并发症包括心电图改变、心律失常和体位性低血压,心律失常包括室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。
4.危重患者低钾血症危险因素:ICU中许多危重病及其治疗引起肾性和非肾性的钾丢失,其中应用利尿药、β-肾上腺素能支气管扩张药、茶碱、皮质类固醇、胰岛素、大量葡萄糖、全胃肠外营养、氨基糖苷类药物、大剂量青霉素钠和两性霉素B的患者尤其应引起注意并监测血清K+。
【监测要点】
1.动态监测血清钾、尿钾。
2.心电监测:心电图表现为非特异性的ST和T波改变,而T波低平伴U波的出现被认为是较为严重低钾血症的特征性改变。
【治疗要点】
1.估计总体钾缺失 血清钾浓度仅反映细胞外钾,其与总体钾缺少之间没有一个简单的关系。一般有严重低钾血症(血钾浓度<2.5mmol/L)和严重代谢性碱中毒的患者存在最大的钾缺失,可高达400~500mmol。由于低钾血症的临床表现取决于细胞内外K+的比值,因此无论钾缺失量有多大,中度到重度的低钾血症对患者构成的威胁是一样的。
2.补钾方法 除非患者口服摄入受限或低钾血症具有生命威胁,一般补钾时首选口服途径;静脉滴注补钾速度和总量应仔细控制,强调“见尿补钾”原则;氯化钾静脉应用浓度可高达60mmol/L,但单个静脉补液袋内钾的总量应限制在20~40mmol,并且经外周静脉给予应至少1h以上,以避免不注意的情况下过量快速给予。
3.纠正基础疾病 尤应注意到纠正缺镁有助于纠正难治性低钾状态。
(六)高钾血症
【概述】
高钾血症严重影响心肌传导,大多数高钾血症引起的具生命威胁的急症涉及心脏。高钾血症的发生机制可以分为两类,一类是细胞外间隙钾的增加超过了正常的钾处理机制,另一类是钾处理能力受损。因为高钾血症反映了血清钾浓度而不是总体钾,因此钾处理能力受损可能是由于钾向细胞内重分布或钾分泌功能损害。
【诊断要点】
1.血清钾浓度>5mmol/L。
2.严重高钾血症影响神经肌肉功能和心脏电活动:可发生肌无力和心电图异常,如心脏传导阻滞、心室纤颤或心脏停搏。
3.高钾血症的高危因素:接受补钾治疗、保钾利尿药、洋地黄、β-肾上腺素能阻断药、甲氧苄啶或ACEI治疗等。肾功能不全(尤其急性肾衰竭)或糖尿病(尤其非胰岛素依赖型糖尿病)患者可能发生高钾血症。
【监测要点】
1.动态监测血清钾浓度。
2.心电监测:心电图改变是严重高钾血症的重要指标。血清钾升高时出现无症状性心电图改变,首先可见T波高尖,然后出现QRS间期延长、P波降低直至消失,血清钾非常高时,心电在出现心室纤颤或停搏之前呈宽正弦波形。
【治疗要点】
1.钙剂 对抗高钾血症对心脏的毒性作用。静脉给予氯化钙或葡萄糖酸钙可直接逆转钾对心脏传导系统的影响,建议在血清[K+]超过6mmol/L并有心电图异常时每1~ 2h静脉给予10ml 5%氯化钙,但不要超过2~3次。
2.促进钾的重分布 胰岛素有快速降低血清[K+]的作用,严重高钾血症时应用胰岛素的合理方法是以胰岛素1~ 2U/h的速度经静脉输注,可将5%葡萄糖溶液配制为含胰岛素8~10U/L,输液速度125ml/h,同时每小时监测电解质和血糖。如果出现引起高钾血症的代谢性酸中毒,可以静脉给予碳酸氢钠来缓解,但注意用量以防容量过负荷和高渗等有害并发症。
3.增加钾排泄 应用呋塞米等利尿药增加经肾途径的钾排泄,也可口服或直肠给予阳离子交换树脂(聚磺苯乙烯)增加非肾途径的钾排泄;血液透析是降低血清钾的有效方法。
(七)酸碱平衡紊乱
【概述】
酸碱失衡类型分为单纯型(原发性)和混合型两类。当酸碱失衡是因原发性PaCO2或HCO-3改变所致时,就发生原发性酸碱失衡,或称单纯型酸碱失衡。单纯型酸碱失衡的每一种又可根据p H是否在正常范围分为代偿性与失代偿性两类,还可根据病程和代偿程度分为代偿不足、部分代偿、充分代偿、完全代偿等几种情况。两种或两种以上的原发性酸碱失衡同时存在的情况,称为混合型酸碱失衡。目前认为不存在“呼酸合并呼碱”的情况,除此之外各种组合的混合性酸碱失调都是可能的。酸碱失衡的代偿反应及代偿值预计公式见表1-7和表1-8。
表1-7 酸碱失衡的代偿反应
表1-8 酸碱失衡代偿值预计公式
【诊断要点】
1.判断依据
◆病史:提供酸碱失衡的病因线索,估计失衡的代偿时间。
◆临床表现:缺乏特异性,可核实血气判断,估计失衡程度。
◆血气分析和血清电解质测定:是主要依据。血气分析中
的多项指标均与酸碱平衡有关,但判断酸碱失衡必备的主要指标有p H、PaCO2、HCO-3三项,其余指标均作参考。
◆阴离子间隙(anion gap,AG)=UA-UC=Na+-(Cl-+ HCO-3),正常值:8~16mmol/L,平均12mmol/L。AG增高常反映有机酸中毒或高AG代谢性酸中毒及其程度,是判断混合代谢性酸碱失衡的重要指标。
2.判断步骤
◆判断是酸血症还是碱血症:依据是p H,p H<7.40为酸血症,p H>7.40为碱血症。
◆区分酸碱失衡的性质是呼吸性还是代谢性:依据是PaCO2和HCO-3的改变对p H的影响哪个起主导作用。
◆判断是否存在混合型酸碱失衡:依据是预计代偿值的计算,如果PaCO2或HCO-3在预计值范围内则为单纯型酸碱失衡(代偿或失代偿),否则为混合型酸碱失衡。
◆计算AG:如AG正常,则上述三步判断为最后诊断;如AG>16mmol/L,且临床上符合代谢性酸中毒诊断,则判断为代谢性酸中毒,并应结合上述三步判断确定最后诊断。
【治疗要点】
1.病因治疗是根本。
2.治疗目标是恢复和保持正常p H。
3.注意代偿情况,防止矫枉过正。
4.同时纠正电解质紊乱。
5.治疗混合型酸碱失衡要抓住主要矛盾。
(李文放 刘雪峰 杨兴易 余 鹏王 虑 陈德昌 万 健 单红卫单 怡 管 军 许永华 马林浩)
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