医疗保险立体监管体系建设的尝试

医疗保险立体监管体系建设的尝试——对医疗保险基础目录库改革的探讨

邹凌琦　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　现阶段医保监管的当务之急，是如何根据市场需要建立完备的、适当的、可行的医保监管体系，既能维护医疗保险市场的正常发展，又能防止因过度监管而使医疗保险市场失去活力。本文以医疗保险基础目录库的改革为切入点，以提高医疗保险管理的科学化、规范化、专业化水平为目的，以定点医疗机构医师、设备、诊疗项目、药品、材料以及疾病诊断六大目录为内容，探索构建集支付、预警、监管、查询、统计于一体的立体化医保监管系统的方法。以期进一步做好医疗保险的监管工作，充分发挥医保信息系统对完善政策制度、建立健全技术标准体系的技术支持作用。

【关键词】　医疗保险　立体监管体系　基础目录库

Abstract According to the market demands，how to set up a regulation medicare system which is comprehensive，appropriate and feasible is very emergent at present.It could not only promote the development of the market but also protect it from over－regulation.

This thesis start with the reform of medicare base directory which takes the doctors，medical devices，project of diagnosis，medicines，medical materials and diagnosis as the contents.According to this thesis，we can find out a way to set up a three－dimensional regulation medicare system and make our works more better and perfect.

Key Words Medical System Three－dimensional Regulation Medicare System Base Directory

现阶段医保监管的当务之急，是如何根据市场需要建立完备的、适当的、可行的医保监管体系，既能维护医疗保险市场的正常发展，又能防止因过度监管而使医疗保险市场失去活力。为进一步做好医疗保险的监管工作，充分发挥医保信息系统对完善政策制度、建立健全技术标准体系的技术支持作用，提高医疗保险管理的科学化、规范化、专业化水平，以医疗保险基础目录库的改革为切入点，建立一套集支付、预警、监管、查询、统计于一体的立体化医保监管系统刻不容缓。

一、医疗保险基础目录现状分析

（一）医疗保险基础目录的基本概念

《医疗保险基础目录》（以下简称《目录》）的产生取决于医疗保险的费用报销方式及医疗保险基金的支付能力。

（1）国际上几种主流医疗费用支付方式有DRGs（按病历诊断分型）、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等。

按项目付费:针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。

（2）医疗保险基金有限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最基本的医疗保障。

为保证基金合理支出，必须建立医疗服务报销准入范围，即我们所说的《目录》。

（二）《目录》具有的结构

根据医疗服务行为的性质，整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施以及疾病诊断等四个独立的目录进行管理。

（1）《药品目录》:治疗用药。

（2）《诊疗项目目录》:医生劳务、检查治疗仪器设备、一次性医疗耗材，如检查、治疗、化验、手术等。

（3）《服务设施目录》:医院为患者提供的服务类设施，如床位、护理等。

（4）《疾病诊断目录》:《国际疾病与相关健康问题统计分类》第十版［The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision（ICD－10）］以及《中医病症分类与代码》（The Classification and Code of TCM’s Disease and Syndrome）。

（三）使用《目录》进行报销管理的方式是一种最传统的结算方式，但在管理上还存在着较大的弊端

（1）医疗收入与提供的医疗服务项目直接挂钩，容易诱导医院过度服务，加大患者负担。

（2）医疗服务项目种类繁多，医院及卫生相关部门管理成本耗费较高。

（3）医疗保险经办机构只能事后对医院上报的收费账单进行审查，难以有效控制医疗费用。

通观国内外卫生事业发展历程，对《目录》的优化、对医疗费用支付方式的改革势在必行。

二、《目录》优化改革的必要性

近年来，我国医保事业发展迅速，随着医保覆盖范围的扩大，参保人员以及定点医疗机构的不断增加，在为参保人员带来更多医疗保障的同时，也对医保的监管提出了更高的要求。而现今我国大部分城市的医疗保险信息管理系统均以国家药品目录、诊疗项目、服务设施标准以及疾病诊断等四大目录为基础进行构建，由其衍生出的审核、结算及稽核系统虽可基本满足医疗保险支付业务的需求，但却远不能达到对定点医疗机构医保业务、医疗行为进行有效监管的需要。首先，以国家药品目录、诊疗项目、服务设施标准以及疾病诊断为主体的医疗保险基本目录库构架相对独立，缺少信息交换通道，致使医疗保险监管整体效益无法充分发挥；其次，自2001年我国实行基本医疗保险以来，近10年时间的探索运行，虽为各目录库累积了丰富的数据，但却因缺少融合和深层次的挖掘，使各目录库功能单一，无法切实有效监管医疗机构就医行为，也在一定程度上造成资源的浪费。因此，随着医药体制改革的进一步深化，必须及时对现有医保相关数据进行科学、合理地整合和改造，通过构建目录库间的相互关联关系，对各大目录库信息进行有效集成、融合和综合管理，构建一个立体多元化的医疗保险监管信息系统，为各级医疗保险监督管理提供支持。

综上所述，我们在对医保监管系统构建模式的探讨过程中，在对药品目录、诊疗项目、服务设施标准以及疾病诊断目录库库表结构进行进一步完善的同时，还将定点医疗机构的特异性纳入研究范围，为每个定点医疗机构构建独立的医师库和设备库，并按医疗设备与诊疗项目的对应关系构建出各定点医疗机构的诊疗项目库。同时，以医师执业范围、医疗机构科室设置为枢纽，以六大库表的相互间关联关系为桥梁，构建起一个立体的目录监管体系，通过计算机信息管理系统实现从经办到监管的职能转变，从事后监控到事前、事中监控，甚至过渡到全程监控。在带动医疗保障制度管理自身变化的同时，对医院医生的行为、医疗卫生体制、医药市场等产生辐射影响，以致规范医院医生行医行为，间接起到控制缓解“看病贵”的难点。

三、目录库的构建思路

医疗机构作为医疗服务的供方，其服务能力以及管理水平的高低将直接影响作为需方的参保人员的利益，而医师、设备以及科室配置作为衡量医疗机构服务质量以及技术水平的标准，对医疗机构的医疗服务与管理、医疗质量与安全以及技术水平与效率有着至关重要的影响。作为医疗服务需方代表，在本文中，我们遵循医疗保险“以人为本”的基本原则，将医疗机构的医师、设备以及科室设置作为对医疗机构构建立体化监管体系的切入点，对目录库的改革进行探索。

（一）医师库

1.简介

医疗服务与其他服务行业相比的特殊性在于具有垄断性，医疗行业独享医学知识、掌握医疗信息，致使其他行业无法进入该领域，此特性不仅给卫生部门的监管带来一定难度，同时也给作为医疗服务购买方的医保管理部门带来了监管上的困难。构建医师库，旨在使医保管理部门充分掌握各定点医疗机构医师执业信息以及科室配置信息，为医保费用支付的科学性、合理性提供数据支持，更好地维护基金安全。

2.现状分析

旧的目录库间无法构建相应链接，其主要原因在于缺乏必要关联核心，无法搭建相应关联网络。

3.改革思路

（1）医疗机构科室设置、医执人员的配置作为医院运营以及诊疗的核心，能很好地充当各库间的枢纽，医师库的构建，可为各目录库提供连接的纽带。

（2）将定点医疗机构医师执业范围、所属科室等资料纳入信息系统进行规范化管理，使网络实时监控医师的执业行为成为现实，让医保管理部门能实时发现医师在诊疗、用药过程中的违规行为，并通过计算机系统自动制止。从根本上转变监控方式，由传统的事后审核转变为事中审核，乃至全程监控，避免了花费大量的人力、物力从事事后检查的弊端。

（二）设备库、诊疗项目库

1.简介

医疗设备的好坏，是衡量一个定点医疗机构医疗技术水平硬件指标，通过对定点医疗机构设备的规范化管理，配合医师库，能客观反映出定点医疗机构的整体水平和学术地位，为医疗服务的购买提供客观依据。

2.现状分析

随着医学科技的发展，医疗设备得到大量更新，先进的设备、检查项目层出不穷，大大提高了疾病的诊断水平。伴随大批高档检查设备的应用，医务人员对医学检查设备的依赖性与日俱增，过度检查的医疗行为也随之突现。如临床诊疗过程中，硬性规定住院全套检查项目；对外院检查结果不认同；普通设备检查能明确诊断的，必须再利用高档设备进一步佐证，以及重复检查、非疾病所需的其他检查等等。

3.改革思路

构建定点医疗机构设备库，并通过设备相关信息确定出各定点医疗机构可开展的诊疗项目，同时，将定点医疗机构设备的购入、使用、库存也纳入管理，通过程序对定点医疗机构开展诊疗项目的数量以及病人使用设备的次数及年限进行限制，进一步规范定点医疗机构医疗行为，有效避免挂靠、高靠、重复等诊疗收费行为，在保障参保人员利益的同时，也维护了基金安全。

（三）药品库

1.简介

药品，是人类抵御疾病的主要武器，药品使用的科学性与合理性，是衡量一个定点医疗机构医疗技术水平的重要标准。

2.现状分析

现今，药品的过度使用已成为临床医疗过程中极为普遍的现象，尤其是抗生素的滥用。据WHO调查，住院病人使用抗生素的比例约占30%；而我国的统计数据则是约70%的住院病人使用抗生素，并且大多数是两三种抗生素联合使用。临床医师通常凭经验性模式选择抗生素，缺乏病原学诊断。无指针或指针不明显、预防性、大剂量、长时间使用为其特点。药品种类的不断增多以及定点医疗机构用药不规范行为的不断增加，不仅加大了医保管理部门的监控难度，也给医保经办机构审核人员带来了较大的工作压力。

3.改革思路

为进一步规范药品的使用，提高工作效率、保障审核工作的科学性和合理性，必须对现有药品目录库进行优化改建:一是针对各定点医疗机构各自的实际药品情况，为每个定点医疗机构建立独立药品库，增加对定点医疗机构药品进、销、存的管理，在规范定点医疗机构药品管理的同时，也有利于调控药品价格，进一步解决药品价格虚高问题；二是将药品的新增申报功能下放至医院端，以期进一步提高工作效率；三是将药品的基础数据（规格、剂型、剂量、每日最大用量等）纳入计算机管理，由计算机系统通过已构建好的筛选规则（包括药品与诊疗、药品与医师、药品与药品、药品与疾病诊断间的相互关系），实时限制定点医疗机构的用药行为，在提高工作效率、加大监控力度的同时也减轻了医保经办机构的工作压力。

（四）医用材料库

1.简介

医用材料作为对抗疾病的辅助工具，在临床治疗中起着越来越重要的作用。

2.现状分析

随着医疗技术的进步和普及，起搏器、器官移植、人工脏器等治疗技术以及特殊医用材料的广泛应用，在给予患者更好治疗效果的同时，也带来了医疗费用的成倍增长；而一些医疗机构为获得医疗业绩与效益，更是不考虑国产、进口医用材料的性价比以及患者、社会的经济承受能力，热衷于使用进口、高档医用材料（尤其在骨科的内固定材料、人工关节和介入治疗材料、血管支架等方面的过度治疗表现突出），不仅加重了患者的医疗费用风险，也给医疗保险基金带来了沉重的负担。

3.改革思路

针对目前医用材料市场的混乱情况，为规范医用材料管理，须建立一套规范化材料库监管体系，将医用材料的分类、规格、用法乃至各定点医疗机构医用材料进、销、存信息一并纳入规计算机信息系统规范化管理，构建其与诊疗库的相互关联关系，实现信息系统自动对材料报销的判断。以求一步规范医用材料市场，为医用材料谈判机制奠定基础，进一步减轻参保人员医疗费用风险以及基金负担。

（五）疾病诊断库

1.简介

疾病诊断为医师治疗的指南针，其科学性及规范性不仅与医师的治疗方案和治疗效果息息相关，也对疾病的询证医学论证、流行病学分析以及医疗保险费用的统计起着决定性作用，通过完善国际疾病分类ICD－10及中医病症分类目录，构建完整的、科学的、适应医保多种结算方式及审核、基金监管需要的疾病目录库，在方便病人就医、卫生统计、医院管理的同时，也有利于医保监管。

2.现状分析

由于疾病诊断在以往医保管理中仅作为事后审核的参考数据，缺乏与医师就诊行为的关联，一些医疗机构为获得医疗业绩与效益，过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，并诱导参保人员接受，造成高额医疗费用下的低医疗效能。

3.改革思路

建立疾病诊断与医师科室、医师执业范围、诊疗项目的关联关系，利用计算机信息系统，实现对定点医疗机构诊疗行为、医师执业行为的实时监控和管理，即可规范定点医疗机构医师就诊行为，也维护了参保人员利益，同时提高了审核和结算效率。

（六）结论

综上所述，通过建立医师、设备、药品、诊疗、材料、诊断等六个目录库，并构建以医师库为枢纽，各库间相互关系为连接的桥梁，建立一套集支付、监管、查询、统计于一体的医保信息管理系统。将医疗保险经办机构从烦琐的日常经办工作中解放出来，把更多的精力放到对医疗机构和参保人员的监管中，从而实现从经办到监管的职能转变，扩大监管范围，提高监管能力，提升监管水平。

四、新型目录库的主要功能

（一）医师库

（1）通过不同检索条件，使医保管理部门能根据自身需要详细了解各定点医疗机构医执人员配置以及科室设置信息，同时也可对全市基本医疗保险定点医疗机构的技术力量进行统计分析，了解各医学专家基本信息，为以后医疗技术质询提供帮助。

（2）作为六大目录库库表间关联的枢纽，医保经办机构可通过对定点医疗机构医师执业信息、科室配置信息的管理，确认出该定点医疗机构能开展的相应诊疗项目、能使用的相应药品、能出具的相应诊断，从根本上规范定点医疗机构就医行为。

（二）设备库、诊疗项目库

（1）通过设备库与诊疗库的对应关系，确定出各定点医疗机构可以开展的诊疗项目，从根本上规范定点医疗机构诊疗行为。

（2）通过不同的检索条件，使医保管理部门能根据自身需要详细了解各定点医疗机构设备配置以及可以开展的诊疗项目相关情况。

（3）通过计算机系统对全市基本医疗保险定点医疗机构的设备以及诊疗项目开展情况进行统计分析，为以后医保政策的制定和优化提供数据支持。

（4）通过对设备进销存的控制，明确设备可以开展诊疗项目的次数以及使用年限，从源头上杜绝高靠、挂靠收费以及重复检查的违规行为。

（三）药品库

（1）医院端可通过计算机系统直接申报新药，由中心端审批通过后即可使用，进一步加快了工作效率。

（2）根据《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，将限制药品的限制条件使用计算机进行筛查，并通过计算机系统给医师以提示，降低医师因不熟悉相关政策规定而给参保人员带来额外经济负担的风险。

（3）新的药品库对药品的药理作用进行了梳理，将药品按药理作用进行了归类，并通过计算机管理系统限制了具有相同药理作用的药品的使用条件，进一步规范了定点医疗机构用药行为，降低了医师为求自身经济效益重复开药，给参保人员带来额外经济负担的风险。

（4）在新的药品库中明确了药品的最大用量，并通过计算机系统进行控制，避免了医师超量开药，以增加自身的经济效益的现象。

（四）材料库

（1）建立材料名称与材料编码的对应关系，规范材料的管理，易于对数据进行贮存、检索和分析，为信息系统实时监控和智能网审打基础。

（2）通过建立的材料库和诊疗库对应关系，系统自动筛除没有纳入报销的材料，而把纳入报销的材料自动报销，并自动计算出病人自付金额，统一审核标准，简化审核程序，提高审核效率。

（3）建立材料的进销存管理，对材料的使用和报销的真实性进行监控和预警。

（4）通过查询、统计，对不同级别医疗机构、不同类型材料的报销情况进行统计分析比较。

（五）疾病诊断库

1.满足医保部门的监管需要

疾病目录库由ICD－10编码库和中医病症分类目录库组成，通过两个目录库的建立，实现对疾病诊断名称的统一和规范，便于数据贮存、检索和分析，为计算机信息系统实时监控和智能网审打下基础。

按照智能审核需要，将ICD－10编码库和中医病症分类目录库同某些特殊科室（如精神科、口腔科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科）、受限药品、部分诊疗等相关联，对不符合规范的诊疗、药品等项目自动预警筛查。

根据疾病分类进行事后统计分析，可以对参保群众的就诊、医院的诊疗行为、医师用药行为进行分析监控。横向比较不同级别医院医疗质量、收费水平及合理性，纵向比较近年不同级别医院医疗费用的增减趋势、扣款比例等，进一步调整医保的支付水平，探索契合成都市医保实际的支付方式。

2.满足医院管理的需要

通过疾病分类，可以将疾病信息按不同的用途加以归纳，如:按病种进行检索统计，可了解各病种住院的人数、平均医疗费用、最高或最低医疗费用、平均住院天数、最长或最短的住院天数等，从而进行病种管理。可以对医疗机构的医疗水平进行分析，对医疗质量进行评价。

（六）库表间具体逻辑关系及实现方式

1.对电子处方、病历或医嘱中医师诊断进行判断

（1）根据ICD－10与医师执业范围对应关系，除急救、抢救、待诊、会诊外，医师不能做出超执业范围的诊断，如外科医师不能下精神病的诊断。

（2）根据疾病诊断与诊疗项目的对应关系，除急救、抢救、待诊、会诊外，在做相应检查项目的情况下，医师不得下达相应诊断，如未做冰冻切片等检查，不能确诊为恶性肿瘤。

2.对电子处方、病历或医嘱中医师开具的诊疗项目进行判断

（1）根据诊疗项目与医师执业范围对应关系，除急救、抢救、待诊会诊外，医师不能开具超科室执业范围的诊疗项目，如外科医师不能开具精神量表相关诊疗项目。

（2）根据诊疗项目与疾病诊断的对应关系，除急救、抢救、待诊、会诊外，在未明确相应诊断情况下，医师不得开具相应诊疗项目，如未诊断为肿瘤情况下，不能进行放化疗治疗。

（3）除外检项目，有相应设备才能做相应诊疗项目，否则不允许使用。

（4）外检项目则需筛查承担外检项目定点医疗机构的诊疗项目库。

3.对电子处方、病历或医嘱中药品的判断

（1）限病种用药的报销，须对电子处方中诊断ICD－10进行判定，如:夫西地酸为巨细胞病毒感染的限制用药，若医师诊断中无巨细胞病毒感染相应ICD－10编码，所使用的夫西地酸不予报销。

（2）限诊疗项目用药的使用，须对电子处方中开具的检查项目进行判定，如头孢噻肟，若未进行药敏实验相关诊疗，则不予报销。

（3）限科室的用药使用，须对该医师的职业范围作判定，如复方阿替卡因为口腔科用药，若该医师职业范围不在口腔科，则该类药品不予报销。

（4）限药品用药的使用，须对电子处方/医嘱中开具药品进行判定，如脂溶性维生素须与肠外营养药一并使用，不能单独使用。

（5）复合型判断:该部分药物须有药理类别或诊疗项目其中一个再加上疾病诊断才可报销，如胸腺素的使用，须对应肿瘤相关ICD－10诊断，且进行了放疗诊疗或开具抗肿瘤药品后才能报销。

（6）药理类别的判断:该部分药物以药理类别来与疾病、科室相对应。有科室或疾病诊断其中一项，该药品才可报销。

4.对电子处方、病历或医嘱中所使用医用材料的判断

若无材料相应诊疗项目则所使用的材料不予报销，如:若患者使用了X光片，若在诊疗项目中无X光片相对应的诊疗项目（如磁共振平扫等），则不予报销。

5.对电子处方、病历或医嘱中使用药品的最大用量进行筛查

对超过最大用量的药品做不予报销处理，如:维生素C针在药品目录里的每日最大用量为1g，其规格为每支1g（2.5mL），若医师在治疗时开具维生素C针2支，即2g，则超过每日最大用量，在给予医师提示的同时，将此笔费用纳入医疗保险不予支付范畴。

6.对相关诊疗项目以及设备的使用次数进行判断

对超过设备最大使用次数以及诊疗项目最大使用次数的项目做不予报销处理，如:慢性肾衰竭透析治疗使用血透机，按照治疗原则，患者每次进行血透需4个小时，除去更换透析器、消毒等必要时间，以一天24小时计，每日一台血透机最多透析次数为5次，若医疗机构每日血透人次超过此限制，则可通过计算机系统提示该定点医疗机构治疗存在疑点，由相关部门进行稽核。

五、新型目录库库表结构

（一）医师库

（1）每个定点医疗机构均有独立的医师库，医师库库表结构中除了姓名、性别、类别（医生、护士、药师、医技人员）、身份证号、执业地点、执业证书编码、年龄、职称、联系电话等基本信息外，还有医执人员职业范围、医执人员所属科室等与定点医疗机构医保报销以及库表关联密切相关的重要字段。

（2）对定点医疗机构医执人员相应信息进行了统一规范，分别对医执人员类别、医执人员性别、医执人员执业范围、医执人员所属科室建立了规范性码表，共计对192类临床科室以及30种医师执业范围进行了编码管理，码表及编码规则如下:

①医执人员类别:

②医执人员性别:

③医执人员执业范围:编码为大类编码＋小类编码，例:执业范围为内科专业的医师应对应101，口腔为201，以此类推，编码如下:

注:参加住院医师培训的医师可不受科室专业开药限制。

④医执人员职称（必填）:医执人员获得的国家认可的职称。国家标准:GB/T 8561—2001专业技术职务代码。

⑤医执人员职务:

⑥医执人员所属科室（必填）:与医院科室代码一致，为八位编码，由大类编码、一级编码、二级编码、三级编码构成，不足八位用0补足，如医务科编码为:01010000，呼吸内科专业为:02010100，以此类推，无相应科室请对至其他，具体编码如下:

大类码:

编码规则:

（3）可通过定点医疗机构医执人员与科室的对应关系，梳理出各定点医疗机构科室设置信息。

（4）定点医疗机构可通过医院端端口程序，可实时对其人员配置、科室设置情况进行新增、修改以及停用。

（二）设备库、诊疗项目库

（1）每个定点医疗机构均有独立的设备库、诊疗项目库，设备库中除了设备名称、品牌、型号、数量、技术规格、基本功能、购买日期等基础信息外，还有配置科室、关联诊疗项目、设备使用年限等决定该院诊疗项目的重要字段。

（2）为了更好地掌握医院设备概况，编制设备计划，分门别类作好科学管理，有必要建立一个统一医疗设备分类法。将设备进行大致分类，大类可分为治疗设备、诊断设备、辅助设备以及其他设备四大类，大类下再按具体设备类型拆分为小类，并将各设备按照科室进行配置，方便管理，具体如下:

①诊断设备类。

诊断设备类可分为八类，即X射线诊断设备、超声诊断设备、功能检查设备、内窥镜检查设备、核医学设备、实验诊断设备及病理诊断装备。

A.X射线诊断设备此类设备包括从5mA到1500mA的各型专用的X线诊断机。

B.超声诊断设备目前常用的超声诊断设备为四种类型，即A型、B型、M型及超声多普勒检测仪。

C.功能检查设备主要分为生物电放大记录仪器及非生物量检测放大记录仪器两种。前者直接通过电极与生物体接触，如心电图机、脑电图机、肌电图机等；后者通过传感器的作用，如血压、血流、体温、脉搏、心音、呼吸、脉象等检测仪器和多导生理记录仪、动态心电图机、呼吸功能测定仪、新陈代谢测定仪、测听仪等。

D.内窥镜检查设备主要包括光学纤维鼻咽镜、上颌窦镜、食道镜、支气管镜、纵膈镜、胃镜、十二指肠镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、结肠镜、关节镜和脑室镜等。

E.核医学设备大约可分为脏器功能、脏器显像、体液流向测定和体液定量以及体外测定体内微量物资等几个方面，主要有三种:一是脏器功能测定仪器，如甲状腺功能测定仪、肾图仪、肺功能测定仪等；二是核素闪烁扫描机（简称扫描机）；三是伽马照相机和单光子发射断层扫描仪（SPECT）。

F.实验室诊断设备此类设备较多，可细分为以下三种:一是基本设备，如天平、显微镜、离心机、电冰箱、各种恒温箱、电导仪；二是光电分析设备，包括光电比色剂、分光光度计、紫外分光光度计、双光束分光光度计、荧光分析仪、火焰光度计、原子吸收分光光度计和层析法分析设备；三是自动化设备，可分为立式自动分析仪、离心式自动分析仪、连续流动式自动分析仪、免疫化学分析仪、血气分析仪、血细胞电子计数仪等。

G.五官科检查设备属于眼、耳、鼻、喉科专用的诊断设备，如角膜显微镜及裂隙灯、眼压计、眼底照相机、前庭功能测定仪等。

H.病理诊断设备。病理诊断多用形成观察，所以经常使用的仍是实验室诊断设备，但还有其专用设备，如切片机、染色机、细胞离心机、自动脱水机、自动磨刀机等。

②治疗设备类。

治疗设备类可分为10类，即病房护理设备、手术设备、放射治疗设备、核医学治疗设备、理化设备、激光设备、透析治疗设备、体温冷冻设备、急救设备以及其他治疗设备等。

A.病房护理设备包括病床、推车、吸引器、氧气瓶、洗胃机、无针注射器等。

B.手术设备包括手术床、照明设备、手术器械和各种台、架、凳、柜，还包括显微外科设备。此外，手术室专用监护观测设备仍应归入各种相应的诊断设备类。

C.放射治疗设备包括接触治疗机、浅层治疗机、深度治疗机、加速器、60钴治疗机、镭或137铯腔内治疗机等。

D.核医学治疗设备，按其治疗方法共计可分为内照射治疗、敷贴治疗和胶体治疗三种。

E.理化设备目前已有几十种，大体上可分为光疗、电疗、超声治疗及硫疗设备4类。

F.激光设备。医用激光发生器，目前常用的有红宝石激光、氦氖激光、二氧化碳激光、氩离子激光及YAG激光等。

G.透析治疗设备。目前常用的人工肾有平板型人工肾和管型人工肾两大类。

H.体温冷冻设备。目前使用的“冷刀”可大致分为半导体冷刀、气体冷刀和固体冷刀等三类。

I.急救设备分为心脏除颤起搏设备、人工呼吸机、超声雾化器等。

J.其他治疗设备，如高压氧舱、眼科用高频电铬器、电磁吸铁器、玻璃体切割器、血液成人分离器等。

③辅助设备类。

辅助设备类包括消毒灭菌设备、制冷设备、中心吸引及供氧系统、空调设备、制药机械设备、血库设备、医用数据处理设备、医用录像摄影设备等。

具体编码如下:

（3）医保管理部门根据定点医疗机构设备与诊疗项目的对应关系，确定各定点医疗机构能够开展，且确保有医保予以支付的诊疗项目的种类。

（4）定点医疗机构可通过医院接口程序，实时对其设备、诊疗项目情况进行新增、修改以及停用。

（三）药品库

（1）在原有库表结构上增加药品类别、药理类别、每日最大用量以及药品进价、保底销售价格、最高销售价格、对参保人员优惠比例、进货数量、销售数量、库存数量等字段，其中，药品类别、药理类别、每日最大用量用以满足六库关联以及事中监控需要；而药品进价、保底销售价格、最高销售价格、对参保人员优惠比例等则用以满足药品谈判机制需要；药品进货数量、销售数量以及库存量则作为医疗机构药品进销存管理的关键字段，用以满足对医疗机构用药真实性的管理。

（2）采用两级审批入库方式，定点医疗机构通过医院端端口程序，实时对其使用的药品相关信息进行新增以及修改，医保经办机构中心端对定点医疗机构上报药品信息进行修正后，直接入库供定点医疗机构使用。

（四）诊断库

按国际标准编码方式对ICD－10以及中医病症分类目录分别进行建库管理，在此不做详细描述。

（五）材料库

医用材料由于在全国缺乏规范化分类标准，本文按照常规分类方式，以医用材料的使用方式为分界线，将其分为人造器官及植入体，敷料、护创材料，导管、介入性材料，手术卫生用品，急救箱急救包以及其他医用材料6大类，每大类下又细化为5级次类目录（一个材料的编码为12位编码，可借由编码清楚地了解材料内涵）。

1.大类编码

2.一级次目

按其使用科室作为材料的一级次目:

3.二级次目

按其使用次数分为可重复使用医用材料、一次性医用耗材，编码如下:

4.三级次目

按其材料属性分为合成高分子材料（聚氨酯、聚酯、聚乳酸、聚乙醇酸、乳酸乙醇酸共聚物及其他医用合成塑料和橡胶等）、天然高分子材料（如胶原、丝蛋白、纤维素、壳聚糖等）、金属与合金材料（如钛金属及其合金等）、无机材料（生物活性陶瓷、羟基磷灰石等）、复合材料（碳纤维/聚合物、玻璃纤维/聚合物等）、液体材料（如血液制品等）以及其他属性的材料等，编码如下:

5.四级次目

按其产地，分为国产材料、进口材料，编码如下:

6.五级次目

按其价格高低，将其分为1000元以下设备、1000～5000元设备、5000～10000元设备、10000～50000元设备、50000～100000元设备、100000元以上设备。

六、预期效果

（1）通过对六大目录库的建立，实现对定点医疗机构设备、医师、诊疗、药品、诊断、材料的监控和管理。

（2）通过建立六大目录库的相互关联关系，实现对定点医疗机构诊疗行为、用药行为以及医师执业行为的监控和管理。

（3）通过建立六大目录库的相互关联关系，形成一个科学、规范的智能信息化监控体系；对参保群众就医和医疗机构诊疗的真实性、合理性进行监控，改善医保审核结算方式，形成统一的标准，杜绝人为差异，同时变事后监管为事中监管，进一步提高审核效率，杜绝违规医疗行为，减少医疗卫生资源浪费，减轻参保人员医疗风险，维护基金安全。

（4）形成一个科学的医疗机构评价体系。通过实时监控及事后统计分析，对医疗机构的诊疗水平、医疗质量、服务价格、诚信等级等进行评价，形成一个科学的评价体系。

（5）充分发挥医保信息系统对完善政策制度、建立健全技术标准体系的技术支持作用，为适应新医改的需要，探索单病种付费、定额计算等新的结算模式，为兼顾参保群众、医疗机构、医保机构利益寻求一条适应我市医保工作实际的发展道路。

（6）通过材料库的建立和监管，以及与诊疗库的对应关系，实现对材料的规范管理，对定点医疗机构材料的使用和报销实时监控，为材料的谈判机制收集必要的基础信息，为进一步完善政策制度、建立健全技术标准体系起支持作用。

（该文荣获2010年中国医疗保险论文评选优秀奖、2010—2011年四川省医疗保险论文评选一等奖）