与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系的建立

与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系的建立

苏　伟　谢　雨　成都市医疗保险管理局

文艳秋　李佳瑾　四川大学华西医院

【摘　要】　目的:探讨有效评价与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价工具，初步建立相关评价体系。方法:运用目标分解方法确立指标体系的建立原则；结合文献评阅，运用Delphi法对评价指标体系进行筛选；以层次分析法为理论基础，建立与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系。结果:建立了三项一级指标、十七个二级指标的与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系。结论:通过建立指标体系对医疗机构的服务能力进行综合评价，既能比较客观地反映医疗机构服务能力的整体水平，又能为医保部门对医疗机构的医保付费总额控制提供参考。

【关键词】　医疗保险付费总额控制　医疗机构服务能力　层次分析法　评价体系

Abstract Objective:Explore the useful tool for evaluation of medical service capacity relevant to the control of medical insurance total payment.Methods:Use target decomposition to establish the principle of establishing the index system；combine literature review，use the Delphi method for screening evaluation index system；based on the analytic hierarchy process，establish medical service capability evaluation system relevant to the control of medical insurance total payment.Results:offer three types of primary evaluation index，seventeen secondary evaluation index and their weighted coefficient and establish the mathematical model to evaluate medical service capacity relevant to the control of medical insurance total payment.Conclusion:By means of the establishment of the index system to evaluate medical service capacity comprehensively，it can objectively reflect the overall level of medical service relevant to the control of medical insurance total payment，and give a reference for medical institution to control medical insurance total payment of health care providers.

Key Words The Control of Medical Insurance Total Payment Medical Service Capacity Analytic Hierarchy Process Evaluation System

随着全民医保体系初步形成、覆盖人数不断扩大、保障水平稳步提高，医保基金压力随之加大，在国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）中均提出要全面开展基本医疗保险付费总额控制，以保证医保制度可持续发展。全面开展医保付费总额控制的关键点之一是科学测算、合理确定和分配总额控制指标到各定点医疗机构，总额控制目标以定点医疗机构历史费用数据和医疗基金预算为基础，充分考虑医疗机构服务能力和医疗成本等因素。

如何从客观、公正的角度，科学地综合评价医疗机构的服务能力，指导医疗机构更好地为参保人员服务，已成为医保管理部门和医疗机构共同关心并亟待解决的问题。本研究对此进行了探讨并建立了与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系。

一、研究方法

（一）建立与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价体系的基本思路

确立指标体系构建目标之后，本研究结合Delphi法和头脑风暴法的优点，初步对指标体系进行构建及优化，使其基本符合与医保付费方式相关的医疗机构服务能力评价指标体系的特征；通过专家对指标的重要程度进行评判，运用层次分析定权法计算出各指标的权重。在此基础上建立与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系（其分别构成评价模型的构架和系数），并在确定按医院等级制定的标准值的基础上计算出所需评价医疗机构的综合得分。^［1］

（二）指标体系构建及优化的方法

（1）与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系是针对参与医疗机构评估和医院管理领域内专家而展开的一项专业性强且目的明确的评估活动，因此指标的选取要有针对性，指标体系的构建要与专家和业务特征相匹配。组成专家小组，专家包括人力资源和社会保障部门的医疗保险从业人员、医疗机构管理者、职业医师、医疗机构医疗保险经办人员等55人，其中医疗保险管理者13人、经办人员10人，医疗机构管理者7人，执业医师20人，医院医保经办人员5人。医疗保险基金管理人员平均执业年限10年。医疗机构管理者及执业医师中，高级职称人数15人，中级职称人数12人。

（2）由专家小组组长说明本项目的概况以及该指标体系构建的背景和应用范围及对象，使专家对指标体系的目的和特征有一定的了解。

（3）向所有专家提出指标体系论证的问题及有关要求，并附上有关这个问题的所有背景材料，即指标体系及其构建说明，专家做书面答复。

（4）各个专家根据他们所收到的材料，提出自己的意见，并说明自己是怎样利用这些材料并提出问题的。

（5）将所有专家的修改意见收集起来，汇总，再次分发给各位专家。收集意见和信息反馈环节经过三轮，专家给出的意见采用匿名方式。

（6）对专家的意见进行综合处理，在会上公开讨论。经过几轮的信息反馈，专家对指标体系有了较深的了解，在此基础上，将最终的意见公开，通过专家集体讨论的方法，对指标体系存在的问题进行论证，并最终确定指标的优化方法。

专家小组采用这确定的优化方法，对指标体系进行了两轮的论证与优化，并确定了最终的指标体系，以此作为设计调查问卷的基础。

（三）指标体系权重确定的方法

与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系的构建的必要前提是指标权重研究，权重的大小代表着该指标影响最终评价结果的比例，即权重越大，该指标对结果影响越大，其重要性相对更强。指标权重的研究内容包括权重调查问卷设计、发放与回收、分析（信度和效度分析）等^［2］。具体研究方法如下:

①采用改进的判断矩阵法和关键因素识别法分别设计两套不同的调查问卷；②在问卷的发放和回收问题上，主要采用两种途径及定点面投和通过其人事部门统一管理，借此来提高问卷的填写质量和发放与回收效率，比较而言前者要更优于后者；③在问卷回收的基础上进行问卷分析，基于基本数据统计分析和一致性检验的方法来判断两类问卷的信度和效度是否符合要求；④在问卷分析的基础上，针对有效问卷的数据采用层次分析法的群决策方法获取两组指标权重；⑤根据专家评审论证和小样本实证检验的结果对比两类调查问卷的分析结果，综合考量获得最终权重。

二、结果

（一）初步建立的与医疗保险付费总额控制相关的评价指标体系

建立完整的评价对象统计指标体系是顺利进行综合评价的必要条件。反映医疗服务能力评价的指标很多，本研究将与医疗保险付费总额控制相关的指标分为医疗资源消耗、服务质量控制及医疗机构工作效率三部分。建立科学的评价指标，将直接评价医疗服务能力评价指标体系的三个指标以及由此衍生的一批具有代表意义的指标有机地结合起来，通过指标量化和一定的评价程序，基本保证对医疗机构的服务能力作出客观评判。具体指标体系见图1。

图1　医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标

（二）确立与医疗保险付费总额控制相关的医疗机构服务能力评价指标体系权重系数

1.根据评价指标体系的项目内容形成的调查问卷（见表1）

表1　改进的AHP的判断矩阵法权重调查问卷

2.经层次方分析权重计算软件得出的各指标权重（1）一级指标权重见表2。

表2　一级指标权重系数计算结果

判断矩阵一致性比例:0.0516；对总目标的权重:1.0000；＼lambda＿｛max｝:3.0536。

（2）二级指标权重见表3、4、5。

表3　医疗资源消耗相关指标权重系数

判断矩阵一致性比例:0.0000；对总目标的权重:0.1396；＼lambda＿｛max｝:5.0000。

表4　服务质量控制相关指标权重系数

判断矩阵一致性比例:0.0268；对总目标的权重:0.3325；＼lambda＿｛max｝:5.1202。

表5　医院工作效率相关指标权重系数

判断矩阵一致性比例:0.0061；对总目标的权重:0.5278；＼lambda＿｛max｝:7.0498。

（三）医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系数学模型

与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系建立在指标体系构建及优化、指标体系权重研究的基础上（其分别构成评价模型的构架和系数），计算得出一套标准值。在实际应用中以此作为参照系，以实现评价所需实际权重。因此，得分等于实际值与标准值之比乘上该指标的权重。假设F表示得分，W_i表示权重，S表示实际值，B表示标准值，i表示第三层指标序号，ZH表示综合得分，则

三、分析与讨论

（一）指标体系建立应遵循的原则

（1）科学性原则。指标体系的建立应以“与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系的建立”为总目标，运用目标分解方法，逐层分解，避免主观随意性和片面性。

（2）系统性原则。要求指标体系从资源—服务—工作三个方面尽可能全面系统地评价医疗机构的服务能力，以便在总体评价的同时，能对医疗机构服务能力的主要环节分别作出客观评价。

（3）重点性原则。指标体系及其指标构成须注意重点突出，抓住能反应医疗机构服务能力主要特征的代表性指标，从而将考评指标控制在一个规模尽可能小的范围内，提高评价服务能力的可操作性。

（4）可行性原则。具体指标的选择和确定还要充分考虑数据的可取性，立足于充分利用或开发现有医疗机构统计资源，确保整个指标体系具体运用的可行性^［2］。

（二）指标体系的总体构成及其指标设置有待进一步夯实

指标体系总体上设置两个层级，三类指标、十七项评价指标是在医疗保险经办机构既往对医疗机构医保管理的内容的基础上，结合医院管理核心内容，由课题组专家头脑风暴初步产生。依据指标体系建立的原则，结合文献评阅，运用Delphi法对评价指标体系进行筛选，在Delphi专家咨询法基础上确定了医疗机构服务能力评价指标体系^{［3］［4］}，有较科学的依据。

问卷调查分阶段进行，采用判断矩阵式调查问卷拟各完成50余份。通过层次分析法计算权重软件对问卷的判断矩阵一致性进行检验。当判断矩阵不能通过一致性检验时，如果问卷无法返回重新填写，那么就作废了。但是，若干份问卷作废后，会因为信息量的缺失而影响数据的准确性；而且填表者独立重新填写也不能保证会通过一致性检验。所以本研究采取主观法，即判断者在一定规则的提示下，自行调整判断矩阵。这种方法能让判断者参与判断矩阵的调整，并且按一定的规则提醒判断者进行修改。而且，这种方法能够产生多个满足一致性要求的方案，以便判断者进行比较，并从中选择他们认为最满意的方案^［5］。

随着医疗保险基金预付及控制研究的深入，随着卫生体制改革及医疗管理质量的提高，相关的层级、类别、项目内容都可能发生变化。

（三）将指标体系数学模型应用于考核定点医疗机构的“与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力”应建立适应性调整的机制

与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系中各指标对本系统的贡献有差异，其对评价结果的作用大小是通过相应权重系数来反映的。因此，权重系数的赋值也是评价医疗机构服务能力的关键之一。指标包含的信息量越多，指标在评价体系中作用越大，反之则作用越小。本研究通过专家对指标的重要程度进行评判，运用层次分析将专家凭经验判断的权重重要程度经过加权法计算出各指标的权重，虽然具有一定的说服力，但标准值的确定可以视具体情况具体对待。针对该指标体系的情况，标准值的确定分为两种情况:①运用前三年（或五年）的实际数据的平均数作为标准值；②采用国家规定或省级文明医院检查标准值（如:国家规定病床使用率为93%，省文明医院检查标准规定抢救成功率≥85%）。对标准值的确定使用需要指出:其一，标准值应当是动态的，可以根据不同时期作出不同的确定。其二，标准值可以根据医院级别、性质建立差异化的标准。其三，标准值的确定尽量运用国家标准，因此针对不同级别、不同性质的医疗机构在各项指标标准值的确认上还需在卫生政策研究专家、医疗质量管理专家的指导下开展进一步研究，以制定出既能比较客观地反映医疗机构服务能力的整体水平，又能对医疗机构的医保付费总额控制提供参考的科学的“与医疗保险付费总额控制相关的医疗服务能力评价指标体系”，以期将研究成果应用于医疗保险基金总额预付及控制的改革工作中。

参考文献

［1］张罗漫.医院评价指标的筛选方法［J］.中国卫生统计，1989（4）.

［2］周绚.综合评价医院工作提高医院管理水平［J］.中国卫生统计，1993（2）.

［3］胡晓，周典，吴丹，等.医院补偿能力评价指标体系初步研究［J］.中国医院管理，2012（368）:15－17.

［4］龚志平，李钢强，刘毅，等.层次分析法中判断矩阵的调查表问卷设计［J］.中国公共卫生管理.1995（49）.

［5］常建娥，蒋太立.层次分析法确定权重的研究［J］.理工大学学报.2007（29）.

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选一等奖）