医务人员队伍服务能力和基层的医疗服务体系

医学说到底是针对人的科学，医学研究和服务的对象都是人，服务主体医务人员也是人，医学应是介于自然科学和人文科学之间的学科，医务人员的医疗技术水平和人文关怀在诊疗中同样重要，因此应将医务人员队伍的服务能力(包括医学知识技能和服务技能以及服务态度)作为卫生改革第一阶段这一浩大工程的地基来打。

对于三级综合医院的医学专家，在该领域具有无可撼动的学术地位，只需要在临床诊疗中有针对性地补强一些如与患者沟通技巧、观察患者心理能力、与其他学科的关联思维能力等。很多医学名家，本身就是德艺双馨的大家，如已故我国妇产科开拓者林巧稚医生、中医名家裘沛然、外科创始人裘法祖医生、肝胆外科吴孟超医生等，都是广受社会各界尊重的医学名家，从他们身上不仅能学到对医学知识孜孜不倦的求索，而且能真正感到什么是大医精诚、德艺双馨，他们对患者的病痛感同身受，真正能为患者设身处地地考虑问题。当今社会下，在医疗行为中掺杂了太多利益，一些医学专家虽然医疗技术出色，但诊疗行为中多少受到利益影响，而为患者着想就相对得少了些。

对于二级医院医生，因医院定位不同，不可能做到像三级综合医院那样精专，也不会像社区卫生服务中心那样完全贴近基层提供基本的社区卫生服务，所以定位为区域医疗中心的二级医院的医生应注重临床实践能力提升，在临床实践上能弥补基层全科医生在突发重病方面临床经验的相对欠缺。

在笔者看来，随着医改进一步深入，二级医院作为区域医疗中心的转型也势在必行，可以探索将二级医院门诊功能进一步分解到基层社区卫生服务中心，仅保留急诊和病房，进一步完善二级医院这一区域医疗中心的功能定位。

医务人员队伍的服务能力(医学知识、服务技能和服务态度)对于基层社区卫生服务中心的医务人员(包括乡镇卫生院和乡村医生)来说重要性毋庸置疑，社区卫生服务中心的全科医师负责照顾服务区内社区居民健康问题和解决大部分常见病和慢性病的“守门人”作用，没有过硬的医学知识和医学技能不能完成这一重要职责。作为全科医师，还需掌握全科医学知识，有别于专科医学聚焦人体某个系统甚至某个器官、组织的病因机理治疗等，全科医学对人体整体进行全面考虑，包括其所在的社会环境、家庭状况、心理状况等，各医学专科知识均需有全面了解，尽管不必像专科医师那样非常深入，所以全科医师在医学知识和技能技巧方面要求并不低，不要以为是基层小医院而降低对全科医师的综合医学素质的要求。

全科医师的知识结构特点在于“全”，而三级医院医师知识结构特点在于“专”。当然全科医师理应得到更多社会认同，全科医师和专科医师只是社会分工不同，不应用我国特有的医院行政级别分级来影响全科医师。全科医师不是二三级医院的下级医师，某种程度上，全科医师获取知识要求更高。

医学知识和临床技能是一个重要方面，服务技能和服务态度(也有叫做诊疗技巧)同样不容忽视。在英国，医学生刚进医学院校学习，先要进行近一年时间服务技能的学习，如怎样接见患者，怎样询问患者病情，是提开放性问题还是封闭式问题，坐姿怎样，甚至采取怎样的手部动作安慰患者等都非常讲究，用近一年时间培训医务人员运用心理学、社会学等知识与患者沟通，他们认为非常重要。在我国，这方面一直被忽视，除医务人员太忙，每天要处理数倍于欧美医生接诊量，无暇注意接诊技巧外，也缺乏这方面技能。

因此，在第一阶段，应将医务人员队伍服务能力(包括医学知识技能和服务技能及服务态度)作为卫生改革第一阶段这一浩大工程的基础来加以强化。

医学生的培养非常重要，在欧美国家，是特别优秀的学生报考医学院校，而医学生也能带来与其教育程度相称的高回报。医学生培养是一个漫长过程，要培养一名合格医生，在欧美国家需要十几年时间，要经历大量医学知识的学习和锻炼，远超其他一些专业的大学学习时间。

医学院校的医学教育，一定是基于医学实践的知识和技能教育，在基础医学和临床医学中应更将更多教育时间和教育资源偏重于配置到临床医学中，毕竟绝大部分医学生毕业后都要走向临床诊疗，成为一名医务人员，在病理学、病理生理学、诊断学等方面需要重点投入；而只有少部分医学生会成为医学研究人员，才需要在组织胚胎学、生物化学、生理学等方面重点掌握。

住院医师规范化培训是国际上公认的临床医学人才成长的必由之路。美国、英国、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾地区，乃至许多发展中国家均已建立了政府主导、较成熟的住院医师规范化培训制度，有效保证了临床医师专业水准和临床医疗质量。近几年来上海、北京、四川、山东、辽宁等省市也相继制定了地方住院医师规范化培训的相关规章，上海推进的力度较大，看上去很有必要，出发点非常好，从财政政策、人才准入、保障体系等方面均有较大突破。经过多年探索和实践，我国住院医师规范化培训取得了一定经验和成效，然而由于医改是个系统工程，单从这方面规范化培养合格医务人员，而其他举措举足不前，就会带来很多问题，住院医师规范化培训还存在一些亟待解决的突出问题。比如：

一、政府资金投入相对较少，住院医师规范化培训经费投入不足，培训基地医院和受训住院医师负担过重、压力过大，积极性受挫，影响培训质量，公立医院工作量与日俱增，各项政府指定任务已使公立医院负担重重，医务人员超负荷工作疲于应付，现在住院医师规范化培训重担又压过来，导致执行过程中变形走样。而培训期间的待遇及培训后的去向是困惑规范化培训住院医师的现实问题。本来医学生成长年限就长，在回报上得不到体现，而规培后又要进一步延长，收入仍达不到心理预期，不能安心培训，影响培训质量。

二、住院医师培训的人事身份管理问题，现在住院医师规范化培训在人事身份管理制度上主要有三种模式：①输送单位的“单位人”; ②委托培养单位培训的“单位人”与原单位签订协议，原单位负责其人事档案管理、工资、福利待遇和社会保障等; ③“社会人”，由委托培训单位进行“人事代理”，人事档案由培训单位所在卫生人才交流中心代管。培训对象受训期间的工资、福利待遇和社会保障等难以保证，在现阶段各医院工作超负荷运转，人员严重缺编情况下，导致规范化培训积极性不高；

三、其他如住院医师规范化培训实施的依据与《中华人民共和国执业医师法》等法律法规相抵触的问题；卫生部培训学位与教育部研究生学位的衔接问题，博士、硕士、学士等不同学历学位相应的培训标准问题；培训基地考核及培训标准、带教水平、带教资格认证等难以统一问题等。

住院医师规范化培训是为卫生体制改革最终成功的基石，在第一阶段就要鼎力推进，务实部署。但这个举措不是独立的改革举措，需要与本书提到的前面多项举措联动改革。在住院医师规范化培训方面，政府制度保障极其重要，比如已被证实严重滞后的《执业医师法》，需要修订；政府应加大对规范化培训医师投入，将住院医师规范化培训纳入公共卫生服务项目范畴，切实维护住院医师规范化培训的公益性原则，增加资金投入。根据多元化投入原则，制定政府、培训医院、用人单位等各方的分摊比例及培训医院的补偿机制，明确各方责任。借鉴上海市率先推出的住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合的做法，即临床医学专业本科毕业生经过三年住院医师规范化培训及相应课程学习并通过考核后将获得研究生学位证书、研究生学历证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书。做好培训基地准入机制，选择一批有全科或专科医师培训基础、符合培训基地基本要求的医院，作为国家级住院医师规范化培训示范基地。由示范基地积极探索学员录取、教学计划落实、管理、考核考试、师资培训、考官培训、信息系统化建设、临床模拟技能训练中心建设和医学考试场所建设等问题，建立基地培训的统一标准，提高整体培训质量。在基地建设中高度重视师资培养和队伍建设，严格遴选条件，制定带教导师准入标准、评价指标、绩效考核办法等，努力建设一支高素质的师资队伍，将住院医师规范化培训作为医改的基础性任务来抓。

医务人员继续医学教育同样重要，但继续医学教育不应成为医务人员负担，应有机制促进医务人员主动接受继续医学教育，而非被动为了晋升职称需要每年为取得规定学分而学习，这种瞄准医务人员追求职称而滋生的腐败现象比比皆是，有倒卖学分的，有借各种名头举办各类培训的，有通过行贿医务人员取得学分来获取药物销售业绩的医药代表，有在职称评定中谋取利益的各类人士……⋯中国特色的职称评定成为阻碍卫生改革的绊脚石和滋生寻租和腐败的温床，亟需变革。

科研和临床诊疗分开，医务人员以治好疾病为目标，脱离追求职称。对于医生而言，能够花最少代价治好病，能得到患者好评就是好医生，职称高低与治病能力没有特别关系。现在有些大医院少数专家连常见病都治不好，更不要说罕见病和疑难病及危重病。废除职称评审，至少把职称与待遇脱钩，才能鼓励医生把精力放在专业上，更好地为人民健康服务！

科研和论文是职称评审和职称晋升的必要条件，需求大就有权力寻租空间，省市多名主管科研领导落马也从侧面证明了问题的严重性。这种研究盲目、功利，修改数据夸大阳性结果十分常见，导致研究成果没有任何价值，浪费大量人力物力财力。

发表论文也虚假频出，花钱买版面和另外给好处发表论文是常态，每年到晋升季节推销发表论文、代写论文的网站、电话比比皆是，动辄收费上千上万元，有些杂志社毫无审稿原则，以单一追逐利润为导向，加急发表论文加倍收费，这种论文对实际工作没有科学依据，没有指导价值，甚至误导读者。这样的科研课题和论文却成了晋升前提，既浪费医生精力，又培养一批靠科研论文发财的寄生虫。更严重的是，真正在临床上诊疗水平高的医生不屑于台下交易，导致难晋升。

在欧美国家职称晋升并不被很看重，他们更重视“资格”，比如德国职业资格认定制度更量化，更公平公正。这不但重学历而更注重技能，注重实际操作能力，没有医生会为晋升职称去做什么科研课题或发表虚假论文。当然他们也有很强的科研意识，会根据临床中观察的现象思考医学问题，根据医疗需要进行相关研究，认真统计数据，撰写论文发表介绍研究成果，这些都是水到渠成的事而非刻意为之，更不是非做不可。

另外一项需重点提出的是我国的国粹“中医”，西医在我国也就百余年历史，这之前一直是中医在主导我国国人的健康，保证中华民族的繁衍。

中医中药是中华博大精深文化中的一块瑰宝，中医药学是中国人民数千年与疾病斗争极为丰富的经验总结。从《易经》《黄帝内经》《伤寒杂病论》到《本草纲目》等闪烁着中国人顶尖智慧的熠熠光辉。

中医和西医在各自千年的发展历程中都各自取得辉煌成果，共同浇灌了人类繁衍进步的文明之花。19世纪以来，在西学东渐背景下，西医通过多种渠道传入中国，中国人接受西医经历了“疑忌－接触－试用－对比－信服”五个环节。由于西医运用现代科学的方法，建立在人体解剖学、组织细胞学、生理学、生物化学等基础上对疾病病因和诊疗方法进行探索，形成了系统化的科学体系，解决了绝大部分疾病的问题，特别是传染病和流行病领域成果显著。相比中医，西医有标准化的诊疗体系和规范的疾病评估标准，有效率、治愈率都有可靠数据，渐渐获得公众信任，经过一百年历程，中医的主流地位逐渐受到挑战、发展式微，乃至渐趋没落。

但西医的发展同样步入歧路。在分子生物学和基因技术等科学技术飞速进步，赖以诊疗和治疗疾病的手段和方法越来越多、越来越精细、越来越有效，然而卫生资源分配不公，高技术滥用和浪费，医疗服务商业化，医患关系“物质化”和医患互信基础破坏，医学人文精神丧失殆尽，医疗事故频发，误诊率居高不下，医源性和药源性疾病增多，忽视健康管理、忽视疾病预防、轻视基层卫生服务……⋯这些与公众所期望的健康平衡的生活目标相去甚远！

我国的传统中医是人文主导型医学，具有丰富的人文精神内涵，强调医疗活动以病人而非疾病为中心，把病人视为整体的人而不是损伤的机器，在诊治中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张医患关系是合作关系，将“医乃仁术”作为基本原则。中医求“本”，讲究身心健康和自然和谐，“正气存内，邪不可干”“君子务本，本立而道生”。中医认为人与自然密不可分，人体是有机整体，“七情”“五志”与人体器官相互协调、相互影响。“上工治未病”，中医学的目的是“预防疾病、维护健康”，而不仅是“治疗疾病、拯救死亡”。再加上中医具有“简、便、验、廉”特点，是最具效率的健康干预举措，与西医动辄高昂的诊疗费用形成鲜明对比。

因此，正是为避免目前西医有可能带领医学走向歧路必须振兴中医，中医不仅是西医的“补短板”，而应承担当前社会公众健康主要责任的“领航员”。

中医学在弥补现代医学缺陷方面具有得天独厚优势，成长为市场主流医学将是大势所趋。但是一百年来因为中医的一些局限性导致中国人选择西医而放弃中医主流地位，如果下面这些局限性在一百年后仍然没有实质性突破，那么中医行业还是难以成为主流：

(1)缺乏现代自然科学方法论

尽管医学不是完全的自然科学，但给人类社会带来巨大进步的现代自然科学的方法论是中医学不能回避的。如出现对一个患者阴虚体质一百个中医生有一百种不同的分析结论和治疗方法，而且互不信服，出现同病不同治、不同效、不同中医疗效差距巨大、同一医师疗效起伏不定的传统弊病，这显然难以让公众接受。

我们需要使用循证医学方法，采取互联网大数据手段来归纳和演绎，分析临床疗效的有效率和治愈率数据，提取中医“共识”，力争形成现代中医的标准化，改变目前名老中医中医传承“师带徒”方式，创造利于“复制推广”的培训教育方式，包括在中医人工智能方面进行探索。

(2)缺乏综合的专科疾病诊疗集成

传统中医师中普遍误区就是人人都是全科，“模糊诊断、主观判断、治愈无据”，在常见慢性病领域中医有自身优势也难以发挥，如颈椎病治疗，在中医内科医生那里治疗和中医针灸科医生那里被割裂开来。

在互联网大数据、云计算辅助作用下，可以对专科疾病中医药诊疗进行集成，力争形成公认的《诊疗指南》，整合中医内多种治疗方法优点，凸显中医整体治疗优势，以标准化为基础、以专科化为重点，建立起诊断技术、汤药、针、刀、艾灸、推拿、正骨、刮痧、拔罐、贴敷、药浴、火疗、蜡疗、食疗药膳、气功导引、五禽戏、太极、八段锦等等技术手段和方法的综合治疗体系。

(3)缺乏规模化、信息化产业效应

和体量巨大的综合医院西医科室相比，中医科室及各大小中医院、中医诊所都显得小、散、弱，单兵作战，形不成团队优势，而且信息化程度相对较低，基本没有线上的规模化平台。

可以通过互联网＋中医中药建立一个庞大的产业平台，实现数据互通共享，打通线上服务和线下服务环节，形成资源共享的有机生态链。打造基于互联网、物联网和大数据的云医院、云支付、移动医疗、远程医疗、可穿戴诊疗监测、智能化诊疗服务等的研究与建设应用，推进中医药健康管理信息化和中医药养生保健服务信息化，支持数字化中医药健康产品、设备研发与应用。运用大数据、运计算等信息化技术，整合、汇集古今中医药文献、临床数据库，研究开发面向社会大众的中医药疾病诊治、养生保健等知识库、知识图谱，通过建立APP、微信等移动平台，主动推动中医药预防保健和养生知识，逐步形成个性化、智能化健康决策支持服务能力，促进民众健康素养提升。

(4) 未能充分发挥、利用中医特点，推广中医适宜技术

未能利用中医“简、便、验、廉”特点，未能充分发挥“中医治未病”特长、将中医适宜技术进行推广普及，反而促使中医诊疗“西医化”，甚至导致不少中医医生离开了大型检查检验和西药就不会看病的现况。

应果断大幅推广中医适宜技术，促进中医在疾病预防和养生理疗方面的优势发挥。建议开展“国家中医‘1+1’行动”，即在我国13亿人口的3亿多的家庭中做到“每一个大家庭有一个懂基本中医技术的中医士”，这些中医士可以是家里的成员，甚至是家里的保姆，他们掌握基本的刮痧、按摩和简单的常见疾病针灸等技术。这样很多常见病都能得以在家庭解决，能为国家节约大量卫生成本。

(5)对中青年人群缺乏吸引力

中医中药在社会上往往给人留下古板守旧的形象，说起名中医医生，往往长髯鹤发；一到中医院，就是中药味道弥漫。让中青年人群敬而远之，使中医在人的健康调养方面的功能优势被忽视。

在移动互联时代，中医要主动以亲和方式拥抱中青年群体，关心他们的亚健康状态，调节其体内平衡，发挥中医“治未病”优势，从而预防疾病远离病魔。移动互联网时代，中医中药也要适当改变自身形象，甚至运用动漫、新媒体方式来提高认知度。

如上，互联网+革新带来中医临床技术标准化、中医技术专科化 、中医适宜技术大众化、中医治疗综合化和中医诊疗科技化的全生态化学反应，是率领中医药走出目前困局的“导航仪”。

【延伸阅读】

公立医院改革是本轮“新医改”的核心，而公立医院的核心是医生，其中住院医师则是医生队伍中最基础的人才。

与全国医改方案相比，2011年3月16日公布的上海医改方案在全国主要省市中最后一个出台，但是上海首推的“住院医师规范化培训”却被评为“2010年全国十大最具影响力医改新举措”。

住院医师是国际通用的医生职称的一种，居主治医师之下，属于初级职称，业内简称为“住院医”。其职责主要是完成基本医疗工作，包括收治病人、记录病程、在上级医师指导下开医嘱、进行某些临床操作等，是对病人进行全程诊治的一线医生，但是需接受上级医生(主治医师及以上)的指导与监督。住院医师经过一定时间的专业培训，达到住院医师培训的要求后，考核通过可晋升为主治医师。

2010年2月，上海市卫生、发改委、人力资源和社会保障、财政、教育等部门联合印发了《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》，率先探索了与国际接轨的住院医师规范化培训制度，在上海全市实行统一标准规范和考核评估，规定上海市新参加临床工作的医生须完成三年统一标准的住院培训，包括华山医院、中山医院在内的39所三级、二级医院被确立为住院医师规范化培训医院，计划每年完成2000人培训。同时，从2010年起，上海非培养医院将不再直接从医学院校招录临床医师岗位人员。

在整个医疗资源依然紧张的情况下，住院医师的培养能否缓解医生的紧缺？住院医师在整个医疗体制中扮演的角色是怎样的？日前，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称五官科医院)院长孙兴怀接受了早报记者的专访。五官科医院是上海39所住院医师规范化培训医院之一，孙兴怀是住院医师项目负责人。

社区医院的无奈

以往的医疗人才培养机制，是各家医院培养各自的医生。“医生培养，以前都是以单位为单位，单位水平怎么样，医生水平就怎么样，直接导致一些小医院的医生水平和大医院医生水平有很大差距。”孙兴怀表示，目前上海实行的住院医师规范化培训主要出发点就是保证住院医师的质量，“我们希望，未来分到每家医院的医生，都具有同样高水平的医疗技能。”

据介绍，中国是目前世界上为数甚少的尚未建立系统的住院医师培养体系的国家，世界发达国家和中国香港、中国台湾地区均已经建立了较为成熟的住院医师规范化培训制度，这是每一个医学毕业生成长为合格临床医师的必由之路。

孙兴怀认为，“上海率先在全国推行与国际接轨的培训项目，其深层次的内容是医疗系统的基础性重要改革，能逐步缩小不同医疗单位基本医疗水平的差距。”

孙兴怀表示，目前医疗资源分布不平衡，基础医疗中的社区医院力量明显薄弱，很多医生不能有效解决问题，而通过住院医师的培养，特别是打造全科医生队伍，将使老百姓在基础医疗中就有了健康守门人、费用看门人、诊疗负责人和转诊指路人。

孙兴怀所说的社区医院力量薄弱的问题近年来日益突出，越来越多的病人看病往大医院跑。于是，大医院门诊排队等候的队伍越来越长，住院病房人满为患，环境嘈杂、拥挤，三甲医院普遍面临超负荷运转的压力。

一级医院的“守门人”

“医院很无奈，病人也很无奈，医患关系就缓和不了。”孙兴怀认为，就五官科医院来说，门诊量如果能减少三分之一，医院服务至少能上一个台阶，但是来五官科医院的病人多是“慕名而来”，如果中心医院、社区医院的医生技能不能达到或接近三甲医院医生的水平，门诊量减少只是一句空话。

而上海推行的住院医师规范化培训项目就是希望在未来的5～10年间，改变这一局面。

“为什么医学毕业生分配到不同的医疗机构后若干年，水平会天差地别？为什么医疗资源的供需矛盾长时间难以缓和？推进住院医师规范化培训可能是解决问题的最好办法。”孙兴怀表示，“通过该项培训的上海所有医生的基本素养、综合能力必须是合格的，即便在一级社区医院里，也有足够的能力应付各种情况。”

在医疗行业，有句“金眼科，银外科”的俗语，折射出做眼科医生是众多医学毕业生的向往。作为住院医师规范化培训医院的五官科医院是一家三甲医院，孙兴怀透露，今年上海整个眼科分配到的住院医师名额是40名，五官科医院已经招满了15人，可能还要扩招。

上海39家医院有资格培训住院医生，大多为三级医院。其中本科毕业生需要再培训3年，硕士、博士毕业生目前的轮转培训期都是2年。但最为特别的是，住院医师培训基地的招生方法完全是“计划经济”的，政府部门核定了每家医院、每个科室的招生数。每个数字，都经过考评，综合评估医院硬件条件、医生师资力量等因素计算得出。

“目的就是控制质量……⋯我们现在只招博士毕业生，再对其进行1-2年规范化培训，对未来用人单位来说，他们肯定会很抢手。”孙兴怀信心满满。

孙兴怀介绍，随着住院医师规范化培训项目的推进，越来越多经过培训的住院医师将服务于社区。而在上海的计划中，一批又一批住院医师合格毕业后，他们将奔赴二级医院、一级医院，担任合格的“守门人”。

难点一：项目投入资金不足

在住院医生规范化培训项目中，按照规定，财政投入由培训单位、上海政府和未来的用人单位平均共同承担，在住院医生与用人单位签约前，上海政府将为用人单位垫付其在该项目投入中应该承担的1/3的费用，签约后，用人医院将向上海政府出资“购买”他们，所得费用循环归入上海住院医师培训基金。

“但现在的财政支持还没有完全兑现。”孙兴怀在谈到住院医师规范化培训的难点时，最有感触的就是投入不足，他透露，目前五官科医院在该项目中的投入基本都是医院自己承担。

按照规定，纳入住院医师的培训对象将与培训医院签订“培训暨劳动合同”，培训期限全部纳入合同期限，依法参加并享有“五险一金”等社会保障，享受相关福利待遇。培训对象的工资待遇按照其学历和资历情况，参照其所在培训医院同类人员水平发放。如是外地生源，可申请办理上海市户籍或居住证。

据孙兴怀介绍，目前五官科医院的住院医师月收入4000元左右，除了缴纳“五险一金”，医院还为他们提供了宿舍，未来如果能够留在上海工作，住院医师培训阶段的这2年将全部计入工龄。

难点二：培训标准偏低

另外，在孙兴怀看来，现在住院医师培训的标准还略偏低，合格以后能不能独立工作依然是一个问题。

孙兴怀认为，中国医学生在刚毕业时，与美国医学生几乎没有差距，随后几年迅速拉开差距，其关键就是住院医师的培养制度。

据他介绍，在美国住院医师培训的体系内，住院医生每周工作100多个小时，平均每天15个小时左右，以至前一阶段，美国政府不得不出台法规，要求住院医师每周工作时间不得超过98个小时。“现在我们派去哈佛医学院培训的4名医生，基本都是早上7时进病房，晚上7时后才出来，工作强度是相当大的。”

另一个让孙兴怀更重视的，是如何实现住院医师培训的规范化。他说，在美国，4个不同地方医院的住院医师对同一种疾病的诊断、治疗方案都是相同的，但中国4个住院医师会给出4套方案。

“这也许与治疗风格有关，但在基础治疗中，标准统一的方案是必需的。”孙兴怀表示，通过培训，不同医院的医生应该形成规范的治疗流程。

另外，孙兴怀还特意强调临床医学应该是“自然科学和人文科学”的综合体，在现在医患关系紧张的情况下，医生更加需要提高理论、临床水平和人文素质，特别是和病人沟通的能力。“我要求我们的医生找病人‘试教’一定要征得同意，‘试教’结束后一定要表示感谢。”

“但落到培训的实处还是难点很多。”孙兴怀透露，带教老师培训住院医师是不计算工作量的，也就要求带教老师有贡献精神。同时，由于医患关系紧张，现在找病人做“试教”非常难，很多病人不愿意配合。

2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议上，强调要将保基本、强基层、建机制作为医改工作的重心。其中重点提到，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多财力、物力投向基层，把更多人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选。

我们到底要什么样的基层医疗服务体系?能解决大部分常见病和慢性病的基层医疗卫生机构？能实现居民健康和医保费用的“守门人”？

显然当前的基层医疗卫生机构现状无法实现上述目标，但作为卫生改革基础工程，这一根基打的扎实与否决定着整个医改工程是否真正成为宏伟大厦。

当前各地都在如火如荼开展基层医疗卫生机构改革，但真正取得突破性成效的寥寥无几。究其原因，是只看到症状本身，注重“治标”，而没有“治本”。

当前的基层医疗卫生机构改革(社区卫生服务深化改革)遇到一些难以突破的问题，比如：

①将社区卫生服务中心全科医师要发展为居民健康和医保“守门人”，但这个“门”在哪？有没有这个“门”可守?我国的社区居民理论上可以到任何一个城市任何一家医院就诊，不像英国等国家那样实现了全科医师首诊制，只有全科医师首诊后才能转到综合性医院就诊，在上海通过医保支付不同梯次引导社区居民更多地利用社区卫生服务，但最终效果是引导了大部分社区居民到社区卫生服务中心是为了配药方便、便宜，而真正为了自身疾病就诊的较少。没有一个特异性制度安排的“门”，全科医师“无门可守”，自然无法解决八成以上慢性病和常见病。

②利益目标设计产生矛盾。政府和医保支付方、卫生医疗机构管理者、社区卫生服务中心医务人员之间利益目标不一致，甚至有矛盾冲突。医保支付方希望社区卫生服务中心能控制住费用，减少不必要浪费；地方政府希望社区卫生服务中心能让社区居民满意，但又补偿不足；基层卫生医疗机构管理者希望能争取更大政府补偿和医保政策差额空间；而医务人员则关注自身利益，在正常途径补偿不足情况下，非正常途径补偿(主要是药品回扣)就变成非常重要的目标了，因此就有很多诱导需求，服务走形式，敷衍应付上面交付任务的现象发生，而社区居民则希望在较少经济投入下获得最大健康产出。各方利益目标不能统一到居民“健康产出”上，自然会影响到政策设计初衷。

③绩效机制设计难以度量考核。医务人员作为“行为人”，在利益目标与政府目标不一致情况下，其“行为人”的行为和工作绩效最难以度量和考核，如果以分派任务，比如建立多少份健康档案，完成多少次糖尿病病人的访视管理等作为考核目标，则会出现敷衍应付甚至弄虚作假现象，现在全国各地推行居民健康档案，但绝大部分健康档案成为“死档案”，无法投入实际应用，一方面是因为建立健康档案仅仅是政府布置的任务，而非医生为了居民健康管理而自发建立，也不是居民自身进行健康管理的工具，三方目标发生冲突。另一方面也和健康档案的建立时敷衍应付，虚假无用信息过多有关。当前，为对社区卫生服务中心进行绩效考核，各种绩效考核方法层出不穷，有KPI法，有折算工作时法，有JCI法，有工作数量质量加精神文明法，五花八门，在利益目标不一致的情况下，所有绩效考核方法都会失效。只有让医务人员拥有这一“生产活动”的剩余控制权和剩余索取权，则可提供最优激励方案。在英国，全科诊所收入结构中最大一块就是NHS(国家卫生服务制度体系)根据社区居民签约数，用按人头支付的方式向全科诊所购买服务，而全科医师作为诊所合伙人拥有诊疗活动和诊疗成本决策权。拥有“剩余控制权”后，在诊疗收费支付定价固定情况下，全科医师做大“剩余索取权”的途径是：扩大服务签约量，降低诊所运行成本，而扩大服务签约量很大程度上取决于全科医师服务水平和服务质量这种“声誉机制”。这种“声誉机制”和我国政府要求全科医师取得社区居民满意度的目标能达成一致。在世界各国公共服务领域的政策选择中，鲜有基层医疗机构以公立为主体而取得成功的案例，大凡在政府职能不清晰，管办全包的制度设计下，采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法，其公立基层医疗机构内普遍存在人浮于事、服务低劣、追求药品利润回扣等额外剩余、虚报工作量、不顾成本盲目扩张等弊端。

④作为“守门人”，是否有能力守得住门？如果有门可守，那么社区卫生服务中心的全科医师们能否守得住门也有疑问。当前基层卫生医疗机构的全科医师们并非真正意义上的“全科医师”或“家庭医师”，从其接受的培训教育和实际工作状况看，目前的全科医师大部分还是在社区卫生服务中心中依照分科而执业，且实际工作中还没做到像一个全科医师那样的系统性思维方式，大部分全科医师都不会操作眼底镜、耳镜，一些全身体检手法检查大部分都被忽略，有些全科医师看见患者问的第一句话是“配什么药？”，如此全科医师是不能成为社区居民健康的守门人的。

⑤其他问题。如街道、居委会联动管理问题；社区居民对社区卫生服务中心事物的协同参与问题；随着医学的发展，“基本医疗”定义的变迁发展问题等。

基层卫生医疗机构的改革，重心应放在改变目前各方利益目标不一致的状况，从运行机制上取得突破，鼓励深入探索全科医师合伙制等所有制模式，有当年毅然进行“家庭联产承包责任制”改革的勇气，从所有制形式上松开对医生的捆绑:

①可参照律师的合伙人制度，鼓励医生，特别是全科医师自行组成全科团队，团队由全科医师、社区护士、公共卫生医师和工作助理等组成，一般为6～8人小团队，服务范围在2-3个居委会，有5000～8000人的服务人口，团队依托社区站点开展工作，站点由政府提供，政府支持站点的房租和房屋维修等成本。而站点全科团队给社区居民提供的服务，由政府购买，服务的所得利润归全科团队所有；

②鼓励全科团队间开展竞争，政府购买的服务以全科团队与社区居民的真实服务签约为基数，签约服务数量直接决定全科团队绩效，但签约服务不是一成不变的，每一年或两年，社区居民就可根据前任签约全科团队的服务质量决定是否续约，可以和周边或更远地方的全科团队签约；

③社区卫生服务中心逐渐变成对全科团队的支撑中心，在后勤服务、医学检验、辅助检查、病房住院、信息化服务等方面进行支持，是一个集合服务中心，类似于一个家电大卖场与各个家庭品牌进驻的关系一样；

④在全科团队组建过程中可以探索引进社会资本，探索股份制治理结构，由社会资本助力其成长，通过股权结构进行利润分红等。

在本书论证的医改路线图第一阶段，基层卫生医疗机构的改革和医务人员队伍服务能力建设一起构成整个改革宏伟大厦的基石部分，是在第一阶段需要认真攻克一些阻碍，扎扎实实地打下基础的。有了这样一支过硬医务人员队伍和基础的卫生服务体系，整个卫生改革事业才会最终取得成功。