健康史采集

健康史的采集是健康评估过程的第一步，是对有关病人目前或过去的健康状况及生活方式的资料的收集，主要由病人的主诉、家属的代诉或护士提问所获得的主观资料构成。采集健康史的目的是在开始身体评估前获得完整的健康史的基本资料，为进一步身体评估提供线索，为确立护理诊断提供重要的依据。为使所收集的资料准确、全面和客观，护士必须掌握有关的健康史采集的方法和技巧，明确护理病史所提供的信息哪些有助于护士确认病人的需要，从而对病人提供护理。

一、健康史的采集方法—交谈

交谈是护士与病人之间进行的一种具有明确护理专业目标的、有序的对话过程。交谈是采集健康史最主要的方法。成功的交谈不仅是获取健康史资料的关键，而且为后续的其他健康评估方法的实施指明方向。

交谈贯穿于病人从入院到出院的整个护理过程，既包括对病人入院时的评估，也包括在护理活动中与病人的自然交谈。根据具体情况采用正确的交谈方式，运用恰当的交谈技巧，可以提高交谈效率，达到收集完整、准确健康资料的目的，且为建立良好的护患关系奠定基础。

（一）交谈的方式

根据交谈进行的方式，将交谈分为正式交谈和非正式交谈。

1.正式交谈　是指护士将交谈的目的拟成项目或问题，逐一询问病人，由病人回答的交谈方式。交谈前一般事先通知病人，如入院评估时的交谈。正式交谈的过程包括：①交谈前护士先获取一些有关病人的信息，拟好交谈项目，做好交谈的准备。②交谈时护士要明确谈话的目的，按原定的目标引导谈话围绕主题进行。③交谈结束时，对交谈的内容、效果进行简单的总结，并做好记录。

2.非正式交谈　是指护士与病人的随意交谈，如护士在对病人进行护理时的关于健康问题或非健康问题的语言交流。非正式交谈不用事先准备，没有交谈提纲，谈话的范围不受限制，可在“闲聊”中了解病人的多种信息，以便从中筛选出有价值的资料。

小贴士

正式交谈和非正式交谈各有利弊，临床上常是两者结合使用。

一般情况下，在交谈之初，由于双方不太熟悉，不容易自然交谈，常以正式交谈开始；以后随着交谈的深入，可以使用非正式交谈以获取大量信息，同时适当采用正式交谈引导交谈方向。

（二）交谈的技巧与注意事项

健康史采集过程是护士与病人及提供健康史资料的有关人员之间复杂的、正式的和有序的交谈过程。为使交谈有效地进行，获得真实可靠的健康资料及达到预期的目的，必须注意以下问题。

1.交谈环境　保证交谈环境安静、舒适和私密性，光线、温度应适宜。

2.建立与病人的良好关系　护士在交谈开始前应先向病人作自我介绍，说明交谈的目的，并向病人作出病史内容保密的承诺。整个交谈中，护士应对病人的回答表示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述应表示理解、认可和同情。交谈过程中注意非语言沟通的作用，如注意使用必要的手势和良好的体态语言，始终保持与病人的目光接触等。

3.选择合适的交谈时间　根据具体情况选择适当的交谈时机。必要时可与被评估者共同商讨决定。关于健康史评估的交谈，安排在被评估者的入院事项已经安排就绪、情绪比较稳定的情况下进行较为合适。

经验教训

曾有护士在护理对象刚入院、家属还没放下行李、满头大汗时就急于收集健康史资料。结果因为对方精神不集中而无法获得详尽、完整的资料，甚至因此引起家属的强烈不满。选择恰当的交谈时机是建立良好护患关系的重要一环。

4.围绕主诉交谈　交谈一般从主诉开始，有目的、有序地进行。

5.注意时间顺序　注意主诉和现病史症状或体征出现的先后顺序。询问者应问清症状出现的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变，以避免遗漏重要的资料。有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。按时间线索仔细询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。询问者可用以下方式提问，如：“……以后怎么样？”、“然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。

6.根据具体情况选择提问方式

（1）开放性提问：提问应先选择一般易于回答的开放性问题，如“您什么原因来看病？”或“您感到哪儿不舒服？”、“病了多长时间了？”然后耐心听病人的叙述。开放性问题的优点是易于回答，容易获得有价值的信息。其缺点是病人的回答可能与评估目的无关，占用较多的时间，急症情况下不宜使用。

（2）直接提问：为了证实或确认病人叙述，可用直接提问。如“请告诉我，您头痛时伴有呕吐吗？”直接提问中应避免套问或诱导，如“您呕吐是喷射样的吗？”“您是不是在下午发热？”而应用“您呕吐时是怎样吐的？”“您一般在什么时候发热？”以免病人随声附和使材料失真。

7.避免使用医学术语　提问中避免使用有特殊含义的医学术语，如“血尿”、“里急后重”等，以免病人顺口称是，影响健康史的真实性。

8.避免重复提问　交谈时要注意提问的系统性、目的性和侧重性，要全神贯注地倾听病人的回答，对同一问题不应再次询问，以免降低病人对护士的信心与期望。

9.启发与赞扬　当病人回答不确切时，要耐心启发，如“请再想一想还有什么，能不能再说得准确些”等，注意给病人充分的时间回答。当病人不能很好表述时，可提供有多项备选答案，如“您的疼痛是钝痛、锐痛、烧灼痛或别的什么？”以使病人从中选择出一个恰当的词语。责怪性的语言，常常使病人产生防御心理，导致病人不回答问题或只是简单地应付。恰当地使用一些鼓励与赞扬的语言，可以提高病人提供信息的积极性。如：“你不舒服时能及时去看病，这很好”、“你已经戒烟了？真有毅力”等。但对精神障碍的病人，不可随便使用赞扬性的语言。

10.恰当使用过渡语言　在由一个项目的提问转向另一个项目时，应向病人说明要讨论的新话题及理由，使病人不感到谈话的唐突。如由询问身体状况过渡到询问社会状况时，向病人说明社会因素对健康有重要地影响，然后开始询问病人的社会状况。

11.核实资料　为确保所获资料的准确性，在交谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。核实时常用澄清、复述、反问等方法，如“您说您感到心情不好，请具体说一下是怎样的情况”（澄清）、“您说你上腹部痛是在饥饿时出现，是这样吗？”（复述）、“您说您夜里睡眠不好？”（反问）。经核实后，对病人所提供的信息进行分析和推论，并与其交流。

12.结束交谈　交谈结束时，应感谢病人的合作，说明这期间对病人的要求，接下来要做什么等。

经验教训

一些护理人员不重视倾听评估对象的陈述，造成了许多不良后果。例如，某患者因糖尿病复诊，经检查血糖仍然较高，接班护士未与患者交谈，就嘱其增加降糖药的用量。两天后该患者因低血糖昏迷入院。原来，患者之前的血糖偏高是因为他经常忘记服药所致，并非药物用量不足。

（四）影响交谈的其他因素

1.文化因素　不同文化背景的人在交流的方式及对疾病的反应方面不同，护士必须理解其他文化的信仰和价值观，熟悉自己与其他文化间的差异，采取恰当的交谈方式，以保证交谈的有效进行。

2.年龄因素　不同年龄的病人，交谈的能力不同。成年人有很好的交谈能力，而儿童或婴幼儿则交谈能力较差，护士可通过观察或与家长交谈获取信息，同时注意让已具备交谈能力的儿童本人参与交谈。老年人可能存在听力、视力、记忆力等功能的减退，交谈时应注意减慢语速、提高音量，采取面对面交流的方式，说话清楚、简单，问题应限于确实需要的方面。

3.病情轻重　病情许可时，应尽可能以病人为直接交谈的对象，在病人入院后尽早地采集健康史。病情危重时，在作扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细健康史稍后补充或从其亲属处获得。

二、健康史的内容

完整护理病史的内容顺序为基本资料、主诉、现病史、既往健康史、日常生活型态、家族健康史、心理社会史和系统回顾。与医疗病史不同的是，护理病史的重点应集中在疾病症状或病理改变对病人日常活动的影响，以及心理社会反应方面。

（一）基本资料

基本资料（Biographical data）的内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于了解病人对健康的态度及价值观，这些资料均可作为进一步收集资料的依据。

（二）主诉

主诉（Chief complain）为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或病人此次求医的主要原因。主诉应高度概括，如“低热、咳嗽3年，咯血3天”，记录主诉应尽可能使用病人自己的语言，而不用诊断用语，如患“糖尿病”1年应记述为“多食、多饮、多尿”1年。

（三）现病史

现病史（History of present illness）围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。其内容如下。

1.起病情况　不同疾病起病的情况不同，如脑出血、心绞痛等疾病起病急骤，结核病、肿瘤等起病缓慢；脑出血常发生于激动或紧张时，脑血栓形成常发生于睡眠时。因此询问时应注意起病的时间、地点、环境及发病的缓急。如询问：“是什么时候出现的？是渐进的还是突然发生的？在什么情况下发生的？”等。

2.主要症状　主要症状的询问要点为症状出现的部位（Location）、性质（Quality）、起病情况、持续时间和发作频率（Onset，curation frequency）、严重程度（Severity）及有无使其加重或减轻的因素（Aggravating or alleviating）等。

3.发病的原因和诱因　很多疾病的发生是有一定的原因（如感染、中毒、外伤）和诱因（如环境改变、气候变化、情绪变化、饮食失调）。了解这些有助于明确病人的健康问题，并利于采取针对性的护理措施。

4.疾病的发展和演变　包括患病的过程中主要症状的变化或新症状的出现。如食管癌的病人吞咽困难逐渐加重，是病情加重的表现；肝硬化的病人出现情绪、行为的异常等新症状，应考虑肝性脑病的可能。

5.伴随症状　指与主要症状同时或随后出现的其他症状，应问清其与主要症状之间的关系及其后来的演变。如腹泻伴有里急后重则为痢疾的可能，腹泻伴呕吐为饮食不洁或误服毒物引起的急性胃肠炎。

6.诊疗和护理经过　包括发病后曾于何时，在何处接受过哪些检查，或药物、饮食、精神、心理等治疗、已采取的护理措施及效果等。

7.一般情况　包括患病后的精神状态、体力状态、食欲、睡眠、大小便的情况等。

8.疾病对病人生活的影响　疾病尤其是慢性病病人，可通过询问病人如下问题获取这方面的资料：“您所说的不适是否影响了您目前的工作？哪些事是您过去能做而现在不能做的？您的家庭生活怎样？您的社会活动情况如何？作为家长、丈夫或妻子，您的角色有何改变？”等。

（四）既往健康史

既往健康史（Past health history）是有关病人过去健康及患病的经历，其目的是了解病人过去主要的健康问题、求治经验及对自身健康的态度。包括以下内容。

（1）与现病史有关的儿童期或成人期所患疾病。

（2）预防接种史，包括预防接种类型及接种时间。

（3）有无外伤、手术史。

（4）有无过敏史、包括食物、药物、环境因素中已知过敏物质。

（5）有无传染病、地方病、流行地区生活或居住史。

（6）详细询问病人有无性病接触史及是否患过性病。

（7）既往住院病史，包括住院原因、住院时间、治疗及护理情况等。

（五）日常生活型态

包括病人的饮食习惯、排泄型态、活动与休息状况及个人嗜好等。具体内容详见学习项目一中“附Marjory Gordon”的健康性功能型态系统回顾”有关部分。

（六）家族健康史

家族健康史（Family health history）通过询问了解病人双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与病人同样的疾病，以及有无血友病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。

（七）心理社会史

包括病人重要经历、家庭教养、学校教育、经济状况、婚姻、娱乐、宗教信仰、自我概念、认知、情绪、情感、角色适应、压力适应等，以了解病人在社会中的地位、与他人的关系及对自己的满意度等。

（八）系统回顾

系统回顾（Review of systems）是通过询问，系统地收集有关病人过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解病人以往发生的健康问题及其与本次疾病之间有无因果关系。检查者可根据需要，按身体各系统或按戈登（Marjory Gordon）的功能性健康型态系统进行询问，以确定各系统或各功能型态有否发生改变或存在改变的危险，以及这些改变与本次疾病之间的关系等，从而对病人的健康问题作出判断。按身体系统回顾的询问项目及具体内容如下。

1.一般健康状态　有无不适、疲乏无力、盗汗或发热，体重有无增加或减轻.睡眠情况如何等。

2.皮肤　有无皮肤颜色、温度或湿度的改变，有无皮疹、皮肤破溃、感染、水肿，指甲与毛发的分布、色泽情况等。

3.眼睛　有无眼结膜充血、发红，有无眼睛畏光、流泪、分泌物增多、疼痛或痒，有无白内障、青光眼，是否佩戴眼镜等。

4.耳　有无眩晕、耳痛、耳内流脓、耳鸣、听力减退或耳聋，是否使用助听器。

5.鼻　有无嗅觉改变，有无鼻塞、流涕、出血或鼻过敏。

6.口腔　有无口腔黏膜干燥、溃疡、牙龈肿胀、溢脓或出血，有无龋齿、义齿，有无味觉改变等。

7.乳房　乳房及乳头外形，有无疼痛、异常分泌物、肿块及病人自我检查的情况。

8.呼吸系统　有无咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛或呼吸困难。注意咳嗽发生的时间、频率、性质、程度及其与气候变化或体位的关系；痰液的颜色、性状、量和气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质及与呼吸、咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度；有无可能引起喘鸣的因素，包括食物、药物等过敏原。既往有无呼吸系统疾病等。

9.循环系统　有无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、昏厥及水肿。注意心悸发生的时间与诱因；心前区疼痛的部位、性质、程度、放射部位、持续时间、发作的诱因和缓解方式；呼吸困难的程度、有无夜间阵发性呼吸困难、与体力活动、体位的关系；是否伴有咳嗽、咯血或咯粉红色泡沫痰；水肿的部位，与尿量的关系；有无腹胀、肝痛，利尿剂使用的情况；昏厥发生前是否伴有心悸。既往有无高血压、风湿热等心血管疾病或相关疾病病史。

10.消化系统　有无恶心、呕吐、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、注意上述症状发生的缓急及其演变，与食物种类、性质的关系和有无精神因素的影响。注意呕吐的方式、次数、发生的时间，呕吐物量、性状、颜色和气味；呕血，便血，黑粪的次数、量、颜色、性状；腹痛的部位、性质、程度，有无转移痛、放射痛或规律性；腹泻的次数、量、粪便性状，有无里急后重，是否伴有失水等。

11.泌尿系统　有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、腹痛或水肿。注意尿量、昼夜尿量之比、尿的颜色；腹痛的部位，有无放射痛。既往有无糖尿病、高血压等病史，有无长期使用对肾脏有损害作用的药物史如镇痛药、氨基糖苷类抗生素等。

12.血液系统　有无头晕、耳鸣、乏力、记忆力下降、淤点、淤斑、黄疸及肝、脾、淋巴结肿大，有无输血或输液反应史。

13.内分泌及代谢系统　有无畏寒、怕热、多汗、乏力、食欲异常、口渴多饮、多尿、肥胖或消瘦，有无性格改变及智力、体格、性器官发育的异常，有无甲状腺肿大等。既往有无精神创伤、过度紧张、产后大出血史，有无肿瘤及自身免疫疾病病史。

14.神经系统及精神状态　有无头痛、晕厥、记忆力减退，有无抽搐、瘫痪，有无视力、睡眠障碍，有无感觉、运动障碍，有无意识障碍，有无紧张、焦虑、抑郁等精神状态的改变。

15.骨骼、肌肉系统　有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、畸形、运动障碍，有无骨折、外伤、关节脱位等。

小　结

健康资料的来源（主要来源、次要来源）→健康资料的类型（主观资料与客观资料、目前资料与既往资料）。

健康史采集：交谈（交谈的方式、交谈的技巧与注意事项、特殊情况下的交谈）→健康史采集的模式及内容→疾病引导模式（一般项目、主诉、现病史、既往史、日常生活活动状况、家庭史、心理社会史、系统回顾）→评估健康模式（11项功能性健康型态的内容）。

附录：案例2-1的交谈内容

陈护士：您好！黄先生，我是陈璇，是您的主管护士。您在住院期间有什么问题或者需要请随时提出来，我们会尽力为您服务。

黄先生：谢谢。

陈护士：我想了解一下您的健康状况，大约30分钟，可以谈谈吗？

黄先生：好的。

陈护士：您哪儿不舒服？

黄先生：这些天我觉得很难受，发高烧，咳嗽得厉害。

陈护士：这样子有多久了？

黄先生：两天了。

陈护士：在什么情况下发生的高烧呢？

黄先生：前天中午，我下班回家，突然下大雨，浑身淋得透湿。回到家大约1小时后，就觉得发冷、没力气，于是就盖上被子睡觉。谁知，不一会儿就全身燥热，手心、额头都发烫。

陈护士：您在家时有没有量过体温呢？

黄先生：量过，是39.5℃。

陈护士：那么您做了哪些处理？有没有吃药？

黄先生：吃了两片感冒药。

陈护士：效果怎样？

黄先生：过了半小时，还是39℃，没什么效果。

陈护士：您是说两天前您淋雨后出现了高烧，最高达到39.5℃。曾经服用过两片感冒药，但是效果不好。是这样吗？

……

陈护士：现在我想了解一下您以前的健康状况，请问您得过别的疾病吗？比如：心脏病、高血压、糖尿病，等等。

黄太太：他两年前因为心脏病在这里住过院，这是他当时的病历。

陈护士：（接过病历浏览了一遍）哦，您是在2011年12月因心绞痛住院的，后来有没有发作过呢？

……

陈护士：黄先生，现在我给您测量一下体温、脉搏、呼吸和血压，以了解您现在的身体状态。请您配合一下好吗？

黄先生：好。

陈护士：（测量完毕后）黄先生，您的脉搏是94次/分，呼吸是20次/分，血压135/88mmHg，都较正常。您现在的体温是38.8℃，还是很高，请您注意休息、多喝水。（看到病人不停咳嗽，护士帮助他倒了一杯开水，拍一拍背，并给他一个痰杯）您再咳嗽时，请把痰吐在这个杯里，我会送去实验室检查。

黄先生：好的。

陈护士：我已经基本了解了您的健康状况，谢谢您的配合。明天清晨请您暂时不要吃早餐，我们会给您抽血检查，好吗？

黄太太：好，我们记住了。

陈护士：请问您还有什么需要帮助的吗？

黄先生：没有什么事情了，谢谢你啦。

陈护士：请您安心养病，如果有什么需要请告诉我，我会尽力帮忙的。再见！

黄先生、黄太太：再见！

（陈　璇）

实训项目　健康史采集

（一）操作准备

1.操作者准备　洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖润滑。

2.物品准备　笔、笔记本。

（二）评估

1.被评估者　根据健康史判断病情危重与否，意识及肢体活动能力。

2.环境　安静、温暖、光线充足、能保护隐私（清场或用屏风遮挡）。

（三）操作流程

（1）使用称谓做好查对，告知被评估者本次检查的目的及注意事项，取得配合。

（2）嘱被评估者取平卧位，必要时取坐位配合。

（3）见习问诊：通过交谈的方式，以疾病引导模式采集病史时主要从护理对象的一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、日常生活史、心理社会史等方面收集资料；以评估健康模式采集病史时主要以功能性健康型态为框架收集护理对象的健康状况。

（4）结束问诊：对被检查者的配合表示感谢。

（5）整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师审阅、修改。

（四）考核评价

（1）提问

1）正式交谈分为哪几个阶段？其中哪一个为主要阶段？

2）什么叫主诉？如何正确描述？

3）现病史所包括的内容有哪些？

（2）随机抽查1组学生的现病史采集过程。

（3）书写健康史1份。

考点导航

A1

1.下列哪项不是既往史的内容（　　）。

A.家中有有无类似疾病　　B.外伤史

C.手术史　　　　　　　　D.预防接种史

E.曾患过的疾病

2.主诉的含义下列哪项是正确（　　）。

A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间

B.指病人的主要症状或体征及其起病的时间

C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间

D.指病人的主要症状或体征及其严重的程度

E.指病人的主要症状或体征

（陈　璇）