第三节 心理危机干预工作流程
一、心理危机干预队伍组建
急性期心理危机干预队伍的组建应当以受灾当地的精神卫生机构的精神科医生为主，精神科护士、心理咨询师、社会工作者为辅。组成心理危机干预队进行紧急培训后，可即刻投入抗震救灾的心理危机干预工作。
没有精神专科机构的地区应及时向卫生行政部门请求援助。
非灾区的其他精神卫生专科机构应该积极组织后备医疗队，及时培训，随时准备支援灾区的急性期心理救援和恢复期的心理健康重建工作。
心理危机干预医疗队应该在卫生行政部门的指挥下，服从统一的指挥，承担相应的职责。
心理危机干预医疗队应该配队长一名，队员根据灾情配置，例如儿童精神科医生或老年精神科医生。有灾难危机干预经验的成员优先入选。有条件的单位建议指派一名联络员，负责团队后勤保障和与各方面的联系。医疗队至少两人，尽量避免单人行动。
二、心理危机干预队出发前准备
了解灾区基本情况。灾难类型、伤亡人数，包括道路、天气、通讯和物资供应等；了解目前政府救援计划和实施情况等。
复习本次灾难引起的主要躯体损伤的基本医疗救护知识和技术，例如骨折伤员的制动搬运、创伤止血等。
确定干预地点，准备交通地图。
初步估计干预对象及其分布和数量。
制定初步心理危机干预实施计划。
编制、印刷心理危机干预评估工具和相关宣传资料。
联络、了解需要干预的社区、医院以及住院受伤人员、死难者及家属分布和安置情况，制定具体的干预流程和路线。
干预团队食宿安排，干预队员自用物品、常用药品的准备等。
外援的医疗队在到达灾区之后，最好与当地的精神卫生工作人员进行联合工作，对没有危机干预经验的当地精神科人员进行紧急的危机干预知识培训，扩大人力资源。
三、危机干预方案制定
1．心理危机干预原则
灾后心理康复干预基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。
（1）迅速确定需要干预的问题，强调以当前的问题为主，并立即采取相应措施。
（2）最好有其家人或朋友参加危机干预。
（3）鼓励自信，不要让当事人产生依赖心理。
（4）把心理危机作为心理问题处理，而不要作为疾病进行处理。
2．心理危机干预的主要目的
积极预防、及时控制和减缓灾难的心理社会影响；促进灾后心理健康重建；维护社会稳定，保障公众心理健康。
（1）防止过激行为。如自杀、自伤或攻击行为等。
（2）促进交流与沟通。鼓励当事人充分表达自己的思想和情感，鼓励其自信心和正确的自我评价，提供适当建议，促使问题解决。
（3）提供适当的医疗帮助。如处理昏厥、情感休克或激惹状态。
3．心理危机干预的方法
（1）建立社会支持系统。这是做好心理干预的一个重要措施。面对各种突发灾害事件，受害者如得不到足够的社会支持，会增加创伤后应激障碍的发生概率；相反，个体对社会支持的满意度越高，创伤后应激障碍发生的危险性越小。良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护因素。对受害者来说，从家庭亲友的关心与支持、心理工作者的早期介入、社会各界的热心援助到政府全面推动灾后重建措施，这些都能成为有力的社会支持，可极大缓解受害者心理压力，使其产生被理解感和被支持感。
（2）认知干预。面对突发灾害事件，人们所出现的心理应激反应也有个体差异性，因此在评估个体应激程度时要充分考虑其认知和情绪反应。个体对事件的认知评价是决定应激反应的主要中介和直接动因，创伤性事件发生后，受害者是否发展成创伤后应激障碍以及是否会成为慢性创伤后应激障碍与个体的认知模式有关。恐惧、焦虑和抑郁情绪反应可以严重地损害人的认知功能，甚至造成认知功能障碍，从而使人陷入难以自拔的困境；失去了目标，觉得活着没有价值或意义，丧失了活动的能力和兴趣，甚至自恨、自责、自杀，这些都是应激条件下认知功能受到损害的结果。因此应提高个体对应激反应的认知水平，纠正其不合理思维，以提高应对生理、心理的应激能力。
（3）提供准确信息。面对突发事件，政府的权威信息传播得越早、越多、越准确，就越有利于维护社会稳定和缓解个体的不良情绪。在突发事件来临之际，人们出于自我保护和了解事情原委的本能，十分渴望得到充分的信息。对某种信息或某种事物的不确定状态是焦虑和恐惧的唤醒因素，信息的透明可降低焦虑或恐慌程度。充分发挥传媒的社会稳定功能，起到防止个体受应激的消极影响，控制恐慌，稳定大众情绪的屏障作用。
（4）帮助居丧者顺利度过悲哀过程。痛失亲人是人生最大的悲哀之一，必须帮助居丧者认识、面对、接受丧失这一事实，这是干预成功的第一步。居丧之初为“休克期”，居丧者多处于麻木状态，此时治疗者应与居丧者建立支持关系。居丧之初，往往存在否认的倾向，为了接受丧失这一事实，需要对居丧者与死者的关系及其他有关事件进行回忆，必须鼓励居丧者表达内心感受及对死者的回忆，允许并鼓励居丧者反复地哭泣、诉说、回忆，以减轻内心的巨大悲痛。居丧者在经受了难以承受的打击之后，往往无力主动与人接触，因此必须动员亲友们提供具体的帮助，可暂时接替居丧者的日常事务，如代为照看孩子，料理家务。必要时还需提醒居丧者的饮食起居，保证他们得到充分的休息，帮助他们分出事情的轻重缓急等，使他们能正视痛苦，找到新的生活目标。
（5）提供积极的应对方法。理解、支持、安慰，给予希望和传递乐观精神，可使其看到光明前景，有效地应付危机。强制休息、鼓励积极参与各种体育活动，可有效地转移注意力，给当事人提供宣泄机会，有助于疏导当事人造成自我毁灭的强烈情感和负性情感的压抑。
如果无法获得专业人员的帮助，可以采取亲友晤谈等方式，充分表达内心的感受，尽量宣泄负面情绪，而不要否认或掩饰内心的担忧和恐惧，甚至用抽烟、酗酒等消极方法逃避现实，以免造成一生的创伤。
（6）配合药物治疗。药物治疗是心理干预的辅助方法，目前主要使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物，它能够明显缓解抑郁、焦虑症状，改善睡眠质量，减少回避症状。躯体症状的改善可以影响到个体情绪的改变，因此应针对个体的躯体症状及时给予药物对症治疗。苯二氮卓类药物可以减少过度警觉症状，对于急性应激反应有较好的干预效果。
4．确定目标人群及数量
地震灾难的心理受灾人群大致分为五级。第一、二级为高危人群，是干预工作的重点，如不进行心理干预，其中部分人员可能发生长期、严重的心理障碍。目前的重点干预目标从第一级人群开始，一般性干预宣传广泛覆盖五级人群。
第一级人群：地震灾难的直接幸存人员、死难者家属及伤员。
第二级人群：与第一级人群有密切联系的个人和家属，可能有严重的悲哀和内疚反应，需要缓解继发的应激反应；现场救护人员（消防、武警官兵、120救护人员、其他救护人员）。
第三级人群：从事救援或搜寻的非现场工作人员（后援）、帮助进行地震灾难后重建或康复工作的人员或志愿者。
第四级人群：受灾地区以外的社区成员，向受灾者提供物资与援助，对灾难的可能负有一定责任的组织。
第五级人群：在临近灾难场景时心理失控的个体。这类人群易感性高，可能表现心理障碍的症状。
5．时间表
根据目标人群和干预队成员人数，排出工作日程表。
6．确定干预技术
（1）ABC法。
①心理急救：净化倾诉、稳定情绪，心理支持。
②行为调整：放松训练，晤谈技术。
③认知调整，心理减压、哀伤辅导。
（2）干预技术的实施原则。
①首先要以倾听、接受为主，取得当事人的信任，建立良好的沟通关系；
②提供宣泄机会，鼓励他们把自己的内心情感表达出来；
③对当事人提供心理危机及危机干预知识的宣教、解释心理危机的发展过程，使他们理解目前的处境，理解他人的感情，建立自信，提高对生理和心理应激的应付能力；
④根据不同个体对事件的反应，采取不同的心理干预方法，如：积极处理急性应激反应，开展心理疏导、支持性心理治疗、认知矫正、放松训练、晤谈技术、心理减压、哀伤辅导等，以改善焦虑、抑郁和恐惧情绪，减少过激行为的发生，必要时适当应用镇静药物；
⑤调动和发挥社会支持系统（如家庭、社区等）的作用，鼓励多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。
7．干预技术要点
（1）心理急救。
①接触和参与。目标：倾听与理解。应答幸存者，或者以非强迫性的、富于同情心的、助人的方式开始与幸存者接触。
②安全确认。目标：增进当前的和今后的安全感，提供实际的和情绪的放松。
③稳定情绪。目标：使在情绪上被压垮或定向力失调的幸存者得到心理平静、恢复定向。愤怒处理技术、哀伤干预技术。
④释疑解惑。目标：识别出立即需要给予关切和解释的问题，立即给予可能的解释和确认。
⑤实际协助。目标：提供实际的帮助给幸存者，比如询问目前实际生活中还有什么困难，协助幸存者调整和接受因地震改变了的生活环境及状态，以处理现实的需要和关切。解决问题技术。
⑥联系支持。目标：帮助幸存者与主要的支持者或其他的支持来源，包括家庭成员、朋友、社区的帮助资源等建立短暂的或长期的联系。
⑦提供信息。目标：提供关于应激反应的信息、关于正确应付来减少苦恼和促进适应性功能的信息。
⑧联系其他服务部门。目标：帮助幸存者联系目前需要的或者即将需要的那些可得到的服务。甄别处理。
（2）心理晤谈。
通过系统的交谈来减轻压力的方法，个别或者集体进行，自愿参加。对于病房的轻症地震病人，或医护人员、救援人员，可以按不同的人群分组进行集体晤谈。
①心理晤谈的目标。公开讨论内心感受；支持和安慰；资源动员；帮助当事人在心理上（认知上和感情上）消化创伤体验。集体晤谈时限：灾难发生后24—48小时之间是理想的帮助时间，6周后效果甚微。正规集体晤谈，通常由合格的心理卫生专业人员指导，事件发生后24—48小时之间实施，指导者必须对小组帮助有广泛了解，指导者必须对急性应激障碍和创伤性应激障碍有广泛了解，在事件发生后24小时内不进行集体晤谈。事件中涉及的所有人员都必须参加集体晤谈。
集体晤谈——严重事件集体减压（CISD）过程：正规分6期，非常场合操作时可以把第二期、第三期、第四期合并进行。
第一期（介绍期）：指导者进行自我介绍，介绍集体晤谈的规则，仔细解释保密问题。
第二期（事实期）：请参加者描述地震事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况；询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为；每一参加者都必须发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。
第三期（感受期）：询问有关感受的问题：事件发生时您有何感受？您目前有何感受？以前您有过类似感受吗？
第四期（症状期）：请参加者描述自己的应激反应综合征症状，如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子，注意力不集中，记忆力下降，决策和解决问题的能力减退，易发脾气，易受惊吓等；询问地震事件过程中参加者有何不寻常的体验，目前有何不寻常体验？事件发生后，生活有何改变？请参加者讨论其体验对家庭、工作和生活造成什么影响和改变？
第五期（辅导期）：介绍正常的反应；提供准确的信息，讲解事件、应激反应模式；应激反应的常态化；强调适应能力；讨论积极的适应与应付方式；提供有关进一步服务的信息；提醒可能的并存问题（如饮酒）；给出减轻应激的策略；自我识别症状。
第六期（恢复期）：拾遗收尾；总结晤谈过程；回答问题；供保证；讨论行动计划；重申共同反应；强调小组成员的相互支持；可利用的资源；主持人总结。整个过程需2小时左右完成全部过程。严重事件后数周或数月内进行随访。
②晤谈注意事项。
A．对那些处于抑郁状态的人或以消极方式看待晤谈的人，可能会给其他参加者添加负面影响。
B．鉴于晤谈与特定的文化性建议相一致，有时文化仪式可以替代晤谈。
C．对于急性悲伤的人，如家中亲人去世者，并不适宜参加集体晤谈。因为时机不好，如果参与晤谈，受到高度创伤者可能为同一会谈中的其他人带来更具灾难性的创伤。
D．WHO不支持只在受害者中单次实施。
E．受害者晤谈结束后，干预团队要组织队员进行团队晤谈，缓解干预人员的压力。
F．不要强迫叙述灾难细节。
G．松弛技术。
除了那些分离反应明显者，对所有被干预者教会一种放松技术：呼吸放松、肌肉放松、想象放松等。
四、心理危机干预过程
1．专家组应该迅速给政府及相关部门提出建议
（1）如果有些医院伤员及家属过于集中，会给救援工作和善后处理带来一些隐患，建议尽量将其分散救治。
（2）对于死者家属的安置要尽可能分散，持续有人陪伴，提供支持帮助；防止他们在一起出现情绪爆发，以免善后处理被动。
（3）对死伤者及其家属的信息通报要公开、透明、真实、及时，以免引起激动情绪，给救援工作带来继发性困难。
（4）在对伤员及家属进行心理救援同时，政府各部门要对参与救援人员的心理应激加以重视，组织他们参加由工作组提供的集体心理辅导。
（5）动员社会力量参与，利用媒体的资源，向受灾民众宣传心理危机和精神健康知识，宣传应对灾难的有效方法，动员当地政府人员、援救人员、医务人员、社区工作者或志愿者接受工作组的培训，让他们参与心理援助活动。
（6）定期召开信息发布会，将救援工作的进展情况及已做的工作，让公众了解，注意发布前把必须传达的信息做好整理，回答记者的问题要尽可能精确和完整，尽可能保证属实，如果没有信息或信息不可靠，要如实回答；积极主动，引导舆论导向。
（7）建议指挥部进一步协调各部门关系，以便心理危机干预工作的顺利进行。建议提出后，应该尽量和当地政府沟通，以取得重视并采纳，并采取强有力的措施抓落实。
2．工作流程
（1）联系救援指挥部、各家医院，确定地震灾难伤员住院分布情况，以及进入现场救援的医护人员情况。
（2）拟定心理危机干预培训内容、宣传手册、心理危机评估工具，并紧急印刷。
（3）召集人员夜间举行技术培训以便统一思想和技术路线，内容包括心理危机干预技术、流程、评估方法等。
（4）紧急调用当地精神卫生中心的人员和设备等。
（5）分组到各家医院、社区，访谈地震灾难伤员、相关医护人员，发放心理危机干预相关知识宣传资料。
（6）应用评估工具，对访谈人员逐个进行心理筛查，重点人群评估、危机动力分析。
（7）根据评估结果，对出现有心理应激反应的人员当场进行初步的心理干预。
（8）在每一家医院均向医院领导提出有关病人的指导性诊疗和处理意见、工作人员与病人沟通处理技巧、工作人员自身心理保健技术。
（9）对每一个筛选出有急性心理应激反应的人员进行随访，强化心理干预和必要的心理治疗，治疗结束后再次进行心理评估。
（10）对社区干部、医院医护人员进行集体讲座、个体辅导、集体晤谈等干预处理。发现现场救援的医护人员普遍出现明显的应激反应，主要表现为，创伤地震灾难场景的闪回，情绪不稳定、焦虑，食欲差、失眠，工作效率下降等。
（11）每天晚上工作组人员召开会议，总结当天工作，对工作方案进行调整，并部署下一步的工作。对干预人员开展督导。
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