老人有点水肿肾衰征兆怎么治疗

慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，又称慢性肾功能不全，是由多种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病引起的慢性进行性肾实质损害，可导致慢性肾功能减退，肾脏不能维持其排泄代谢废物、调节水盐代谢和酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等基本功能，从而出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。本病年发病率为50／100万～100／100万，预后不良。本病一般属中医学“关格”、“癃闭”、“水肿”等范畴。

本节介绍张琪、叶景华、郑平东等知名专家诊治慢性肾功能衰竭的经验，供临床学习参考。

1．张琪诊治经验

张琪，黑龙江省中医研究院研究员、主任医师，黑龙江中医药大学教授、博士生导师，黑龙江省名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，国医大师。

（1）顾护脾胃，兼化湿浊　脾胃为后天之本，气血生化之源，“有胃气则生，无胃气则死”。不仅机体的营养有赖于脾胃的生化补充，而且治疗疾病的药物也需要“中焦受气取汁”而发挥疗效，故在治疗慢性肾衰的不同阶段，应时刻注意顾护脾胃。肾衰早期就有脾虚征象，随着病情发展，脾虚的症状不断加重，由气虚转为阳虚，受纳、运化功能明显障碍，特别晚期肾衰时，多谷食难进，当此之时，顾护脾胃更加重要。胃气复使患者能渐进谷食，不仅生命有源，气血有补，而且脾胃健运，还能充分发挥所服药物的作用。依据脾胃的状态，也有助于推测预后。若调理后，不仅呕吐得除，纳增神振，舌净苔足，血色素数值逐渐升高，血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）数值逐渐下降，病情能相对稳定一段时间，从而为进一步治疗创造条件。反之，脾胃衰败，水谷不进，百药难施，病情急转直下，甚则不治。

慢性肾衰临床多见恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏、烦闷、舌苔白腻、脉缓等“脾为湿困”之候，治疗必须化湿醒脾为主。常用方为平胃化湿汤：草果仁50g，苍术15g，半夏15g，厚朴15g，紫苏15g，砂仁15g，陈皮15g，甘草15g，芦根15g，竹茹15g，生姜15g，茯苓15g。本方是在温胆汤的基础上和胃化痰湿，加草果仁、砂仁、生姜、苍术以燥湿温脾、辛开痰浊、醒脾除湿；藿香、紫苏、厚朴以芳化湿邪、消除痞满；芦根、竹茹以降逆上呕。诸药共用为散湿除满、降逆止呕之剂，适用于肾功能不全辨证属于湿邪中阻、脾阳不振者。

（3）活血解毒，标本兼治　张老认为，慢性肾衰多由肾病日久，由气及血，肾络痹阻致瘀，正如唐容川所谓“离经之血不散”成瘀，初起常有蛋白尿、血尿，久治不愈逐渐出现肾功能恶化而无明显的征象。有的发病之初就可见到皮肤瘀点或瘀斑，舌体青紫，面色苍黑，肌肤甲错，脉象涩或沉迟等，必须用活血化瘀法治疗。若湿热毒邪入侵血分，血络瘀阻为主，则症见头痛少寐、五心烦热、躁扰不宁、恶心呕吐、头痛烦闷、舌紫少苔或舌有瘀斑、舌下静脉紫暗、面色青晦不泽、脉弦或弦数等。血尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）持续升高者，病情危重。急宜治其标，以求病情稳定。宜清热解毒，活血化瘀。方用加味活血解毒汤：连翘20 g，桃仁15g，红花15g，当归15g，枳壳15g，葛根20g，赤芍15g，生地20g，丹皮15g，丹参20g，柴胡20g，甘草15g，大黄7g。本方以桃仁、红花、赤芍、生地活血散瘀，凉血清热；加大黄、丹参、葛根化瘀解毒。慢性肾衰病机复杂，瘀血征象明显，肾脏要排除毒素，必须改善肾脏血液循环，抑制肾间质纤维化，方可延缓肾衰进展。

通过上述排毒化毒治疗，对延缓慢性肾衰病程进展和推迟透析阶段的到来以及替代透析起到了重大作用。值得注意的是，病至肾衰，顾护胃气十分重要，补不宜峻，攻不致竭，祛邪不伤正，扶正不碍邪。经多年临床与实验研究，张老认为，慢性肾衰患者自觉症状消失或改善已经不是治疗的主要目标，保存残存肾单位，延缓肾功能的进行性减退，应作为中药治疗的目标和评定治疗效果的基本依据，以快速降低血尿素氮和血肌酐以及内生肌酐清除率为目的治疗，同时加强对导致肾衰恶化因素的预防和纠正也十分重要。张老强调把调节肾脏的自身代偿扩展到调节脏腑之间的整体代偿。肾主司水液代谢和分清泌浊，这种功能亦需全身脏腑组织共同来实现，人体脏腑之间存在着整体代偿功能。如果脏腑与肾脏功能得以改善，多种病理产物逐步得以清除，就可以从根本上达到阻断、清除病理产物对肾脏的损害，并使其进入良性循环，使受损且衰竭的肾脏得以恢复。

（4）重视中药的综合作用　张老治疗慢性肾衰除辨证准确、分型合理，中药的灵活运用也是取效的关键。根据中药的药理、药化知识，选择作用广泛、疗效肯定、符合中医辨证论治原则的中药，利用药物之间的综合作用来清除肾衰的致病因素及病理产物，从而达到治疗目的。

常用的补益药有黄芪、太子参、葛根、生地、黄精、山药、何首乌、山茱萸、五味子等。黄芪具有双向免疫调节功能，对肾脏免疫损伤有保护作用，能降低肾衰大鼠血尿素氮和血肌酐水平，提高肾小球滤过率，保护和改善残余肾单位；人参皂甙尚有促进细胞合成蛋白，阻止血栓素的代谢，进而抑制血小板凝聚作用，阻止自由基的产生，提高SOD等酶活性来清除自由基；黄精、葛根、山茱萸有降脂、降压作用；生地有强心、利尿作用；活血药如丹参、赤芍、三七、桃仁、红花等可改善肾脏局部血液循环的异常，扩张血管，清除免疫复合物在肾脏的沉积，保护了肾组织的结构完整和肾小球功能；其中赤芍、桃仁有抗炎、抗变态反应及免疫调节作用；而红花、三七、川芎嗪、丹参有降脂、降压作用。临证时，张老也喜应用大黄。大黄通腑泄浊，祛瘀生新，促进血尿素氮和血肌酐等毒素的排出，减少血中毒素对机体的损害。大黄醇可通过降糖作用及抑制肾组织过氧化生成，提高抗氧化酶活性，通过调节脂类代谢紊乱，抗纤及纠正血液流变学异常，抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的增殖，减少肾脏的损伤，促使病变肾脏的功能得到代偿及恢复。

以上药物在中医辨证施治原则下的联合应用，就能充分发挥中药的整体调节作用，对恢复慢性肾衰患者机体各种代谢的平稳，提高生存质量及生存时间具有十分重大意义。结合药理，辨证用药，辨证处方，是提高临床疗效的有效途径。

2．叶景华诊治经验

叶景华，出身于中医世家，上海市第七人民医院主任医师，上海市中医药学会肾病委员会主任委员，1993年被评为有突出贡献的专家，享受国务院特殊津贴，1995年被上海市卫生局授予“上海市名中医”称号，第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

（1）分清标本，急缓分治　叶老认为，诊治慢性肾衰需分清标本缓急，由于本病病程长，病情复杂，寒热兼见，表里同病，虚实夹杂，辨证宜分清标本，急则治标，缓则治本。在临床上标本有如下两种情况：一是脾肾两亏，气血阴阳俱虚为本，湿浊毒瘀蕴阻为标；二是肾功能衰竭病变为本，有受外邪或其他因素为标。辨证论治需分清标本缓急轻重，治疗才能确定方案，取得疗效。

（2）虚实兼顾，重点突出　慢性肾衰中医辨证大多属虚实夹杂证。由于每个患者病情轻重不同，正虚与邪实的程度各有不同，有的以正虚为主，邪实为次，有的以邪实为主，正虚为次。每个病例在病变过程中各个阶段正虚与邪实的程度并不一样，同一个患者有时以正虚为主，邪实为次，有时以邪实为主，正虚为次。一般情况下，慢性肾衰患者在病变进展阶段或感受外邪时多表现邪实为主，在病情比较稳定阶段多表现正虚为主，尽管每个病例虚实情况有所不同，但治疗时应注意虚实兼顾，按正虚和邪实的不同情况，补虚与祛邪的侧重点有所不同。

（3）辨证论治，专方专药　每一种疾病的发生和发展，有其基本矛盾，针对基本矛盾结合专方专药，是探索提高疗效的一个方面。慢性肾衰病情复杂，变化多端，但在病变过程中辨证无非是脾肾气虚、肝肾阴虚、阴阳两虚三种。其湿浊瘀毒蕴阻，虽然程度轻重有不同，但是皆始终存在的。这是病变基本矛盾的一方面，叶老善用大黄以泄浊化瘀解毒，土茯苓以解毒利湿，王不留行以祛瘀通络，作为治疗本病的专方专药，同时结合辨证论治处方。近10年来在临床上观察发现，辨证论治与专方专药结合可明显提高疗效。

（4）微观指标，中医辨证　诊治本病需参考微观指标，微观指标如血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血脂等增高，可作为诊断的依据，并在治疗过程中，在症状变化不明显的情况下，作为观察疗效的依据。部分慢性肾衰患者发病隐匿，进展缓慢，在早期无自觉症状，舌苔脉象无明显变化。不少患者是体检时发现肾功能异常而来就医。若仅有宏观辨证而不注意微观指标变化，疗效往往不理想。叶老根据多年临床体会认为，宏观辨证和微观辨证相结合，可以早期诊断，特别是临床症状体征不明显的情况下。叶老在临床上观察到不少患者经中医药治疗后，症状有所改善，但微观指标仍未见好转。因此，在中医辨证的前提下也应注重各种微观指标，这样可使早期疾病得到及时治疗和用药。

（5）积极治疗，调摄情志　根据多年来的临床观察，中医药对一部分慢性肾衰早期，即代偿期和失代偿期的病例能取得一定的疗效，对尿毒症的患者则不易取得疗效，但对其中一小部分患者亦可取得一些疗效，如改善症状、延缓肾功能衰竭的进展等。因此，慢性肾衰是难治之病，且病程长，病情复杂，患者心理状态也比较复杂，在临床工作中要注意以下几种情况。①患者若能正确对待自己的疾病，积极治疗，遵照医嘱，生活规律，不过度劳累，注意饮食宜忌，防止感受外邪，耐心长期服药，这类患者多数能延缓肾功能衰竭的进展。②患者和家属对自己的疾病心情十分焦虑，到各地去求医，奔波劳累，因而易感受外邪，且未能系统治疗，杂药乱投，不注意饮食宜忌，使病情不断进展。③患者对自己的疾病不重视，不了解该病的严重性，不注意保养，饮食不节，不坚持系统治疗，导致病情迅速发展。针对以上各种情况，医生要做好心理辅导工作，对该病如何治疗，如何自我保养，使患者能正确对待疾病，树立信心与疾病作长期斗争。

3．郑平东诊治经验

郑平东，上海中医药大学附属曙光医院教授、主任医师、博士生导师，中华中医药学会肾病分会顾问，上海市中医药学会肾病分会主任委员，上海市中医肾病医疗协作中心主任，上海市名中医，国家中医药管理局肾病重点学科的学科带头人。

郑老认为，脾肾衰败、湿浊潴留是贯穿慢性肾衰疾病演变过程中的主要病机，临床上可以分为肾病及脾所致浊气上逆、肾病及心所致心阳不振（或邪陷心包）、肾病及肝所致肝风内动、肾病及肺所致肺肾两竭四种类型。基于以上认识，郑老在临床中辨证施治，收到满意疗效。

（1）肾病及脾所致浊气上逆。

①热浊证：症见口苦咽燥，纳呆，恶心呕吐，腹胀便秘，小溲短赤，苔多黄腻而垢，脉虚弦带数。治拟扶正降浊、和胃清热。方用温脾汤合黄连温胆汤加减：人参、附子、大黄、黄连、生半夏、生姜、茯苓、竹茹、枳实、六月雪等。

②寒浊证：症见形寒怯冷，口淡无味，不思饮食，恶心呕吐，便溏尿少，苔白腻或白滑，舌质淡胖，脉多沉细或沉弦。治拟扶正降浊、温中止呕。方用温脾汤合吴茱萸汤加减：人参、附子、大黄、吴茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、厚朴、紫苏、赭石等。

（2）肾病及心所致阳衰邪陷。

①心阳不振：症见面色灰暗青紫，面浮肢肿，心悸气促，肢冷汗出，尿少甚或尿闭，脉细数或结代，舌质淡胖带紫暗。治拟温中泄浊、回阳救逆。方用温脾汤合己椒苈黄丸加减：人参、附子、大黄、干姜、甘草、防己、椒目、葶苈子等。

②邪陷心包：热甚者症见发热神昏、烦躁、谵妄、发斑、衄血、失血等，脉细数，舌红，苔黄腻或焦黑。治拟凉血清热、解毒开窍。方用犀角地黄汤加减：犀角（水牛角）、鲜地黄、赤芍、丹皮、黄连、金银花、紫草等。重者用神犀丹或安宫牛黄丸。湿盛者症见体重纳呆，恶心呕吐，神昏欲寐，苔白腻，脉小滑。治拟温阳化湿开窍，可用苏合香丸加味。

③临证加减：若湿浊上逆、胃失和降者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜，以和胃止呕；动风抽搐痉挛眩晕者，加羚羊角粉、天麻、钩藤、石决明等；面色黧黑、舌暗有瘀者，加丹参、桃仁、益母草等；出血者加阿胶、仙鹤草等；湿浊浸淫皮毛腠理而致皮肤瘙痒者，加苦参、地肤子、白鲜皮等；水肿者加猪苓、茯苓、泽泻；水气凌心者，加葶苈子、大枣等；若小便泡沫明显、尿蛋白量多者，加石苇、薏苡仁；出现颗粒管型者，加接骨木等，以延缓肾功能减退的进展。

（3）肾病及肝，肝风内动　症见头痛眩晕，烦躁易怒，唇舌、手指震颤，甚则四肢抽搐，舌干光红，苔多黄燥干剥，脉虚弦细数。治拟平肝息风、育阴潜阳。方用大定风珠加减：人参、生地、白芍、麦冬、阿胶、生牡蛎、龟甲、鳖甲、五味子、鸡子黄等。重者可用至宝丹，也可以羚羊钩藤饮加减。

（4）肾病及肺，肺肾两衰　症见喘咳气逆，甚则不得平卧，汗出肢冷，心悸少尿，脉多沉细数，舌淡，苔薄白。治拟扶正固脱、纳气定喘，可用参附龙牡合黑锡丹。舌质紫而干者可用生脉散合参蛤散加味：人参、麦冬、五味子、生龙骨、生牡蛎、蛤蚧（研末，吞服）。

4．何永生诊治经验

何永生，天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授，硕士生导师，中国中医药学会天津分会肾病专业委员会副主任委员，第二批全国老中医药专家学术经验继承人。

（1）运用体质学说指导慢性肾衰的治疗　体质在许多情况下，决定着机体对某些疾病的易感性和病变过程中的倾向性。体质是相对稳定的个体特性，但它具有可变性，这就使以调整患者体质达到恢复健康的目的成为可能。临床上，何老将慢性肾衰的疾病体质分为气虚质、阴虚质、阳虚质、湿浊质、瘀血质5个基本型，并遵循如下原则指导治疗：治病必求本，其本为体质；缓则守其质，急则兼治质；辨质论治，随证加减。体质与证既有着本质的差别，又有着密切联系。证的背后或多或少体现着个体的体质特点。但因为“证”是病变过程中的阶段性反应，在一定情况下，某些证候与体质状态并不一致。何老运用体质学说指导肾衰病的治疗，既强调个体化治疗，又体现了“治病求本”、“既病防变”的思想。

（2）分期治疗慢性肾功能衰竭，标本兼顾　慢性肾功能衰竭究其病程，是一个不可逆过程，主要以气虚、阳虚或阴虚等本虚贯穿疾病始末，在疾病发展过程中又出现“湿浊”、“瘀血”、“毒”等标实之象。何老在治疗上分早、中、晚三期，三期侧重点各不相同，分述如下。

①慢性肾衰早期重视培补元气：观察慢性肾衰整个病变过程，其早期患者往往以气短乏力、腰膝酸软等气虚表现为主。气虚可因体质差异，又有气损及阳与损及阴之不同。气损及阳，气阳并伤，阳虚水泛，湿蓄成毒。气损及阴，气阴皆虚，阴虚生热，水热互结。日久阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚。随着疾病的发展，病情越来越复杂，治疗难度也会加大。何老在肾衰病早期治疗中注重以培补元气、滋阴助阳等法改善患者体质，达到既病防变，控制病情，以延缓疾病发展进程的目的。一般选用药性平和之物，很少使用性味过于偏颇的药物。气虚者常用黄芪、白术、山药等性味平和之药，慎用人参等大补之药；阳虚者常用巴戟天、菟丝子、仙灵脾等温而不燥之药，慎用附子、干姜等刚燥之品；阴虚者常用生地、女贞子、墨旱莲、枸杞子、山茱萸等滋而不腻的养阴药，慎用寒凉药。如上所述补益不助邪，祛邪不伤正，养阴不碍胃，助阳不刚燥。

②慢性肾衰中期重视“湿浊”：肾衰病患者中期由于肾病日久，水湿停滞，久而为浊，上碍脾胃；或肾病日久，肾病及脾，脾虚生浊，或素体脾胃虚弱，水病侮土致本虚标实并重。其本为脾肾亏虚，其标为湿浊。患者临床表现为脘腹胀闷，泛恶欲呕，大便溏薄，体倦乏力，头身困重，舌淡胖，苔白厚腻；或水湿泛溢于肌肤而伴肢体浮肿。湿浊既是病理产物，又是影响疾病因素。《素问·至真要大论》指出：诸湿肿满，皆属于脾。《圣济总录》指出：肾，水也，脾土制之，水乃下行。故当以健脾理气、化湿泄浊为法，调理脾胃，运转气机，水湿得以运化，气化有权，津液上腾下达，肿消满除，湿浊祛。方选香砂六君子合五苓散加减。

③慢性肾衰晚期重视“瘀”和“毒”：“补虚”与“祛瘀”并重。何老在治疗肾衰病早期时，对于瘀血质的患者，活血化瘀药如丹参、赤芍、桃仁、红花等就已经运用其中了。但慢性肾衰晚期，久病入络，邪结肾络隐曲之处，使瘀血凝痰，混处络脉，已成络脉瘀阻之象，非一般活血化瘀药物所能及。且肾衰病晚期气血、阴阳俱不足，只通而不补则可耗气伤血而加重病情，故亦当重视补虚，以补为通。何老善以补虚为基础，加用血肉之质的虫类药物如水蛭、全蝎等。补虚药以通络药为先遣，补而不滞；虫类药物性喜走串，善入络脉，这样既可引药入经达其病所，又可协同诸药活血化瘀通络。

辛开苦降、通腹泻浊以解“毒”。《金匮要略心典》载：毒，邪气蕴蓄不解之谓。慢性肾衰诸多病因均导致脾肾虚损，气化失常，水液代谢障碍，水湿内生；湿邪久蕴生痰，久病入络为瘀。归结为水、湿、痰、瘀四种病理产物，其蕴结体内日久即成毒。该“毒”既是病理产物，又是新的致病因素，由微及渐，因盛而变，贯穿于慢性肾衰整个病理过程，缠绵难愈，久之肾脏气化泄毒之用消减，变证丛生，虚实夹杂。临床上患者可表现为面色黧黑，口有异味，纳少，脘腹胀满，大便溏薄或秘结不通，甚至上下格拒，进食即吐。此为正气衰败、邪气壅盛之征。法拟辛开苦降、和胃降逆、通腑泻浊。一方面祛除肠道糟粕以推陈致新，另一方面可宣畅气机以恢复脾胃升清降浊功能，入化精生，病情向愈。

（3）重视调整各脏腑整体功能，尤其强调调护脾胃以治疗慢性肾功能衰竭　慢性肾衰患者“久病多虚”，其临床表现为多脏腑功能失调所致。因此何教授在临床上更重视五脏平调，使各脏腑功能恢复，各尽其职，人体可达一平衡，由此达到控制疾病的目的。但在各脏腑中，尤其强调脾胃的调护。以水液代谢为例，与脾之运化，肺之通调水道，肾之温煦，肝之疏泄，心阳下助肾阳等生理功能均密不可分。但人以胃气为本，脾胃居于中焦，影响着人体气化、水液代谢及分清泌浊三大功能。一旦因外感湿邪或饮食不节，思虑劳倦伤及脾胃，或脾气本虚，运化不力，清阳不升，浊阴不降，水津敷布失常，凝聚为痰为饮。《丹溪心法附余·调胃》曰：人之一身，脾胃为主；人惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃，胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泻痢等症作矣。何老在治疗慢性肾衰时，调护脾胃思想贯穿始末。不论是疾病的急性期还是缓解期，或是稳定无症状期，均以调护脾胃以达治肾之目的。何老通常以参苓白术散为基础方健脾益气，佐以气味芳香之品化湿醒脾；或以半夏泻心汤或黄连温胆汤辛开苦降，条畅气机。若中焦虚寒者，以吴茱萸汤、温脾汤温中降逆；若兼有大便不爽者，加用小承气汤，达通腑泄浊之效。

5．于俊生诊治经验

于俊生，青岛市中医院主任医师、博士生导师，青岛市专业技术拔尖人才，山东省中医药名家，总结出“慢性肾炎从毒论治”、“早中期慢性肾衰治用和法”、“动脉粥样硬化从痰瘀毒论治”等独特的学术观点，具有很好的临床指导意义，所研制的“尿感康胶囊”、“补肾排毒合剂”等药物制剂应用于临床，疗效确切。

（1）脾肾两虚是发病之本　慢性肾衰病位主要在脾肾，脾肾两虚是发病之本。肾为先天之本，藏精，主水液代谢。肾脏在体液循环过程中一方面将有用的津液疏布营养四肢百骸，五脏六腑；另一方面还要将体内的代谢废物排出体外。代谢废物排泄失职在体内逐渐积蓄，酿生浊毒，则对机体造成严重伤害。肾主骨，生髓，主藏精而化血，精充则血旺，精血互化。若肾精不足，化生之气虚弱，激发推动脏腑经脉活动的原动力减弱，则气血化生不足。脾为后天之本，气血生化之源。慢性肾衰患者脾气虚弱，运化吸收水谷精微的功能降低，气血化生来源减少，脏腑经络、四肢百骸失于濡养，可见面色少华、气短懒言、四肢乏力。脾为胃行其津液，脾不健运，升清无力，胃的受纳通降失职，则见食少纳呆，甚则厌食呕恶、脘腹胀满。

（2）痰湿、瘀血、浊毒留蓄为标　痰湿是水液代谢失常，体液不能正常疏布，潴留体内而成，湿邪贯穿慢性肾衰的始终。肾病中痰湿者临床可见素体肥胖、眩晕呕恶，病程较长，实验室检查多见高血脂。瘀血的形成有因虚致瘀和因实致瘀两个方面。脾肾亏虚，脏腑功能不足，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”。慢性肾衰患者多见贫血，阴血不足，血脉不充，血行不畅而致瘀。另阴虚则火旺，血液受灼变黏稠，血行不利而成瘀。邪实致瘀主要与水湿、痰浊密切相关。水湿内停，气机受阻，血液不能正常运行，而形成血瘀。痰浊乃水湿之黏稠者，更易阻滞气血运行，形成血瘀。瘀血证出现在慢性肾衰的各个阶段。临床可见面色晦暗，舌质暗，或伴瘀点、瘀斑及舌下脉络迂曲增粗。肾脏病理可见肾小球硬化和肾间质纤维化，均与中医的瘀血有关。浊毒是慢性肾脏病过程中出现的特征性病理产物，同时又是一种致病因素。浊毒壅塞脏腑，弥漫三焦，阻滞气机。若浊毒侵犯上焦，心肺气机不利，则胸闷、烦躁，甚则气短、心悸；若浊毒阻滞中焦，脾胃升清降浊无权，则有恶心呕吐、纳呆厌食、腹胀便秘或便溏；若浊毒壅滞下焦，肾失气化，开阖失司，则见尿少或尿闭，颜面或四肢浮肿，或小便清长，夜尿频多。若浊毒化热，入营动血生风，则出现烦躁不安或嗜睡，甚或惊厥抽搐、神昏谵语，或鼻衄、齿衄、尿血、便血等；若浊毒外溢肌肤，则见皮肤瘙痒。

（3）少阳不利在慢性肾衰发病中的作用　少阳的基本功能为主生发活动，少阳经统属手少阳三焦与足少阳胆两大经系。因此，少阳的功能主要体现在三焦和胆。少阳不利主要反应三焦和胆的病机变化。少阳主枢，邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁上炎，则口苦、咽干；犯及脾胃，则恶心呕吐、脘腹胀满；邪踞少阳，经气不利，见胸胁苦满等症。三焦的主要功能为运行水液和通行元气，故其病机变化以水不得通为肿，气不得行为胀为主。慢性肾衰属中医学“关格”、“癃闭”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。关格乃小便不通与呕吐并见的中医病名，《证治汇补》曰“既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯”。慢性肾衰晚期出现的无尿、呕吐及相关病情危重情况，究其病机与“浊邪壅塞三焦，正气不得升降”密切相关。

（4）脾肾同补　脾肾亏虚普遍存在于慢性肾衰患者中。脾肾在生理上相互资助，相互促进，在病理上亦常互相影响，互为因果。补益脾肾之气，则可使脾肾正气充足。补肾药常选用肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子、山萸肉、枸杞子等；补脾药多选用太子参、黄芪、山药、白术、茯苓等。用方多以四君子汤合六味地黄汤化裁。脾虚明显者加用黄芪；脾虚湿困者加苍术、薏苡仁、草果仁；兼肾阳虚者，则配伍仙灵脾、菟丝子、巴戟天等；兼阴虚者，则配伍麦冬、石斛、玉竹、枸杞子、女贞子等。

（5）瘀浊同治　痰瘀互结、浊毒内蕴是慢性肾衰的基本病理因素，治疗以活血化瘀、利湿泄浊为法。活血化瘀药常选用当归、赤芍、川芎、桃仁、鬼箭羽、土鳖虫等；化痰祛湿药常选用茯苓、泽泻、海藻、陈皮、砂仁等；泄浊解毒药常选用土茯苓、六月雪、连翘、大黄、半枝莲等。用方多以当归芍药散，解毒活血汤化裁。若中焦湿浊太重致脘腹满闷、气逆呕吐，配以吴茱萸、草果仁、苍术、半夏、芦根等。慢性肾衰患者久病正气多不足，治疗过程中切忌过用大黄苦寒泻下伤脾，以免促使病情恶化。

（6）和解少阳　慢性肾衰关乎少阳病变。慢性肾衰早、中期，不少患者病情处于稳定阶段，脏腑虚实症状表现不典型，寒热见证不突出，临床表现为轻度疲乏无力，或口干口苦，或口中黏腻不爽，或有浮肿，甚至有的无证可辨，施方选药须遵循调和为主，忌辛热、苦寒、阴凝之品。对此，多从“和解少阳”以治之，方用小柴胡汤加减。脾气虚者，加用四君子汤；浮肿、小便不利者，合五苓散等。

6．章念伟诊治经验

章念伟，江西中医学院附属医院主任医师、教授、硕士生导师，师从陕西省名老中医、首批享受国务院津贴的肾病专家杜雨茂教授学习中医肾病诊疗，对慢性肾衰尿毒症期的治疗有自己的独特见解，对肾炎的防治提出了注意解毒药应用的观点。

（1）和胃泄浊，顾护胃气　慢性肾衰患者在发病过程中，恶心呕吐、纳呆等脾胃运化障碍的表现常见，章老认为，此为脾肾气虚、湿浊内停、聚而成毒、湿毒潴留、郁阻中焦、升降失常所致。脾肾二脏在人体体液的调节和代谢废物的排泄过程中有重要作用，脾虚健运不及，则水湿停聚于内，肾虚气化失权，主水之令不行，水湿代谢失常，湿浊难除。《内经》云：有胃气者生，无胃气者死。故此治疗当从顾护胃气入手，使患者脾胃健运，功能得以恢复，水谷得入。和胃泄浊法主要基于湿毒郁阻中焦这一病机特点而设，根本目的在于恢复脾的健运功能，使湿邪能祛，浊毒得下，此时当以苦温燥湿、温下解毒药组方，常用药为法半夏、黄连、六月雪、枳实、大黄、草果、竹茹、白豆蔻、茯苓、制附子、代赭石等。其中黄连用量不可过大，防其苦寒败胃，一般4g左右即可，便稀者可改用胡黄连6g；如呕吐严重，可加大代赭石用量至60g。和胃泄浊法在临床应用中，应贯彻始终，不可因恶心呕吐解除，胃纳增进，就改弦更张，而使病情反复。应在和中泄浊法基础上，或用补益、或取化瘀攻逐、或事解毒泄利，效果才比较明显。

（2）活血化瘀，贯穿始终　“久病入络，久病必瘀”，慢性肾衰多病程日久，肾气亏虚，由气及血，肾络痹阻致瘀，若情志郁结，气机不畅，或者痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都可致血运不畅，造成肾络瘀阻。章老认为，瘀是构成肾小球硬化的重要物质基础，活血化瘀是重要的治则。活血化瘀药物常选用可改善肾功能的药物，如当归、丹参、川芎、桃仁、红花、鬼箭羽、三七、积雪草等。

（3）苦温燥湿，振奋脾阳　章老非常重视痰湿在本病中的作用，《素问·至真要大论》中曾提到“诸湿肿满，皆属于脾”。章老认为，痰湿的产生与脾（阳）气运化水湿的功能密切相关，脾（阳）气虚，运化水液的功能失常，水湿不能输布而停滞体内，就可产生痰湿等病理产物。痰湿内生又可导致气机升降不利，或停于肌肤发为水肿，或阻滞中焦脾胃，导致脾胃运化障碍，出现恶心、呕吐，同时也是加重肾小球硬化及肾间质纤维化的重要因素。痰湿不能疏化排泄，往往郁而化热成毒，热处湿中，湿热蕴结，湿不去则热不清，湿去则热不能独存，若投清热利湿之品，一则化湿力有不逮，二则湿可因寒凉而凝涩，反致难解。张仲景云：病痰饮者，当以温药和之。章老认为，此时脾阳为湿所困，脾阳虚虽存在，但不受补，当以苦温燥湿，可达振奋脾阳之效，常选用法半夏、草果、白豆蔻、荜澄茄、制南星、苍术、砂仁等。对湿热明显者，常佐以少量黄连，湿邪得除可渐加入健脾药。

（4）益肾健脾，补虚扶正　章老认为，发展至慢性肾衰阶段，患者多出现神疲乏力、面色爪甲无华、腰膝酸软等气虚症状，正气虚衰普遍而不同程度地存在。其虚多责之肺、脾、肾三脏，以脾、肾两虚多见。补虚扶正重点应在脾、肾二脏，脾肾双补，可达先天养后天，后天补先天之效。章老认为，补肾法要注意阴阳互根，阴中求阳，阳中求阴。补肾阳常用仙灵脾、仙茅、菟丝子、巴戟天、补骨脂；补肾阴常用枸杞子、山茱萸、熟地黄、女贞子、制何首乌。临床根据肾阴肾阳的偏盛偏衰，而决定用药的侧重点。健脾益气常选用黄芪、党参、太子参、白术、山药、黄精、灵芝等，或可用红参、西洋参，但要视血压而行，若血压高于150／90 mmHg者，则非所宜。其中黄芪最为常用，剂量一般大于30g。如果患者有中下焦气滞、脘腹胀满较剧者暂勿使用，要先泄浊行气，然后再用。

（5）分期论治，法随机转　慢性肾衰总病机为正虚邪实，并贯穿始终，但各期病机亦有偏重，临床诊治当把握不同要点遣方用药。代偿期临床症状常不明显，治疗以原发病为主，并加强活血化瘀、化湿消痰药物，兼以补肾扶正。进入失代偿期，乏力、贫血等症状出现，治疗仍以活血化瘀、化湿消痰为法，常以黄芪30～50g，蝉蜕15g，灵芝30g扶正；桑寄生20g，女贞子20g补肾。活血化瘀、化湿消痰药选丹参、鬼箭羽、三七等，并可根据症状酌加大黄以泄浊。发展至慢性肾衰期后，湿毒潴留、脾肾俱虚现象明显，治法可予以和中泄浊法为主，参以补益药物扶正，同时应用活血化瘀药物以保护残存肾单位。进入尿毒症期后，患者要考虑透析治疗，而且病情复杂，干扰因素较多，故疗效也相应较差，治法仍宗肾衰期，但要注意加强泄浊解毒药物的应用。

（6）综合治疗，相互补充　章老认为，临床治疗当讲究使用方便及保证效果，尤其是到尿毒症期，在治疗方式上不应拘泥于传统方法。而中药针剂点滴及中药灌肠透析疗法使用方便，在患者不能进药食时仍可应用，减轻了脾胃的负担弥补了传统用药的不足。其灌肠方常用大黄、蒲公英、益母草、煅牡蛎各30g。阳虚明显者可在上述基础上加制附子20g；兼有便血者加用地榆、槐花各20g，腹胀明显者加大腹皮20 g，水煎150mL，当药液的温度在37～39℃时，保留灌肠1～1．5小时，每日1～2次。此法可通过刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管的通透性，减少肠道对氨基氮的吸收，促进体内氮质随肠道分泌液排出体外，起到明显的排毒作用，可一定程度地改善症状。静脉滴注的药物以活血化瘀中药为主，常用的有复方丹参注射液、灯盏花素注射液、血栓通注射液等。

（7）衷中参西，病证结合　慢性肾衰的治疗目前仍然处于探索阶段，章老认为，在辨证论治的基础上选用现代药理研究证实能减轻肾小球硬化及肾间质纤维化、改善肾功能的药物，是行之有效的。比如积雪草具有清热利湿、消肿解毒功效，有实验研究证实，它可抑制成纤维细胞增殖，防止粘连发生，延缓粘连形成，故临床亦常选用为延缓肾小球硬化的主要药物。冬虫夏草、蝉蜕可以改善慢性肾衰患者的症状及营养状态，并对氨基糖甙类药肾毒性损伤有保护作用，亦可根据辨证选用。其他如黄芪、大黄、丹参、三七、川芎等均有从不同角度保护肾功能的作用，都可酌情使用。