急性肾衰竭透析后怎么治疗

急性肾功能衰竭是一组综合征。由多种病因引起，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰可见于各科疾病，急性肾衰与慢性肾衰不同，如能早期诊断，及时抢救，则肾功能可完全恢复，如延误诊治，则可致死。预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多脏器衰竭等因素有关。

一、病因

为肾缺血及肾中毒，引起肾前性氮质血症的各种因素持续作用使肾缺血、缺氧；各种肾毒性物质如药物、细菌的内毒素、重金属毒物及生物毒等作用于肾脏均可致病。此外误型输血及药物可引起急性血管内溶血，挤压伤、烧伤及严重肌病，可因血红蛋白及肌红蛋白堵塞肾小管，而发生急性肾小管坏死和急性肾衰。急性肾衰发病机理仍不明，急性肾小管损伤学说不能圆满解释，近年来认为，血管收缩活性物质释放紊乱引起的肾内血流动力学改变以及细胞的钙内流和氧自由基在急性肾衰发病机理中均起重要作用。

二、临床表现

急性肾衰临床表现为少尿型急性肾小管坏死。分3期：

1．少尿期。尿量减少致使发生高钾血症、水中毒（浮肿严重、血压升高、肺水肿或脑水肿）、代谢性酸中毒及急性尿毒症症状。高钾血症及水中毒为主要死因。

2．多尿期。肾小管上皮细胞再生修复后尿量渐增多，使血钾、血钠下降，持续多尿患者可死于脱水及电解质紊乱。

3．恢复期。多尿期后尿量减至正常，血Bun、肌酐（Scr）及电解质均恢复正常。

肾功能衰竭恢复正常水平，但肾小管功能及结构恢复正常尚需3～6个月。未能恢复者转为慢性肾功能衰竭。非少尿型虽尿量不少，但血Bun，Scr逐日升高并出现中毒症状，因肾损伤轻，故预后良好。急性肾衰起病急骤，B超示两肾增大，尿比重＜1．015，尿渗压＜400mOsm，尿钠＞40mmol／L可助诊断。不同病因所致急性肾衰根据其原病固有的症状和体征亦可做出诊断。凡不能确定病因和治疗方案者应尽早作肾活检。

三、诊断

1．有休克或血管内溶血，药物中毒或过敏史。

2．在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗阻后，尿量仍≤17mL／h或尿量仍≤400mL／24h。

3．尿比重在1．015以下，甚至固定在1．010。

4．急骤发生和与日俱增的氮质血症。

5．尿渗透压＜350mOsm／（kg·H2O），尿钠＞40mmol／L。

6．除外肾前性氮质血症及肾后性少尿或无尿。

四、治疗

（一）少尿期的治疗

1．去除病因和治疗原发病。肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等；接触肾毒素物质时，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征、并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。

2．饮食和营养。应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210～250J／（kg·d），蛋白质0．5g／（kg·d）应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%～40%。

3．控制水和钠摄入。坚持量入为出的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量，每日液体入量：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水—内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75mL／m2，内生水在非高分解代谢状态为250～350mL／m2，所用液体均为非电解质液，髓袢利尿剂（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。

4．纠正代谢性酸中毒。轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO－3＜12 mmol／L或动脉血pH＜7．2，可补充5%碳酸氢纳5mL／kg，提高CO2CP 5mmol／L，纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。

5．纠正电解质紊乱。包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。

6．透析治疗。凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。②血钾≥6．5mmol／L。③血浆尿素氮＞28．6mmol／L，或血浆肌酐＞707．2μmol／L。④严重酸中毒，血浆HCO－3＜12mmol／L或动脉血pH＜7．2。⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除，透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。

（二）利尿期的治疗

利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。

（三）恢复期的治疗

此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。

五、护理

（一）病情观察

1．少尿期。严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录；血压异常按本系统疾病护理。

2．多尿期。观察血钾、血钠的变化及血压的变化。

3．恢复期。观察用药不良反应，定期复查肾功能。

4．其余按本系统疾病护理常规。

（二）对症护理

1．少尿期。严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体；饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。

2．多尿期。供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。

3．恢复期。给予高热量、高蛋白饮食。

（三）一般护理

1．少尿期。绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼；预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染；如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。

2．多尿期。嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生；以安静卧床休息为主。

3．恢复期。控制及预防感染，注意清洁及护理。

（石崛　马燕　王丽云　马炳梅）