公共安全心理危机干预模式实施过程分析

第四节　心理危机干预模式实施

心理干预近40年来在国外有了很大发展，成为心理创伤者的一种有效的心理社会干预方法。在心理学领域中，危机干预（crisis intevrentoin）指对处在心理危机状态下的个人采取明确有效措施，使之最终战胜危机，重新适应生活。cpalna和Lnademnna对危机消除的原则进行了研究，cpalna强调了三点：

（1）帮助当事人接受你的帮助，利用“悲伤工作”理论，使其经历痛苦和宣泄痛苦；

（2）帮助当事人有所作为地正视和处理危机，对其痛苦和心境表现同情和关注，但切记帮助要真诚；

（3）为当事人提供有关的信息。应根据上述原则，从危机干预的模式出发，对危机干预的做法进行分析。

国内外有许多不同的危机干预模式，总结起来具有3个特征：一是阶段划分技术，将干预过程划分为不同的阶段，针对不同阶段的特点采取不同的措施与策略。二是整合倾向，对不同的干预模式、支持资源加以整合，使干预的效果达到最佳水平。三是特异性发展，即针对不同人群、不同应激情境作深度拓展，发挥干预的特异性效果。这三点非常重要，因为这三点是保证干预效果的重要的理论与技术的条件与基础。

三阶段模式较为适合我国国情，各阶段有不同的干预方式，可以做到危机前有充分应对的心理准备，危机中有切实可行的干预方法，危机后有充分的总结提高，从危机中学习到有效的自我调节方法。与以往危机发生时的“介入式危机干预模式”相比，我认为“预防式危机干预模式”更值得提倡，因为它强调危机发生前对于大众的危机意识和心理健康教育，提高危机应对心理准备和应变能力，这是最根本的干预。根据这个模式，危机干预的实施过程包括：

（1）接触处于危机中的个人。

（2）评估危机程度。

在干预中，评估是进行干预的前提条件。通过评估，干预者才能理解当事人的危机情境及其反应。而在相当有限的时间内，干预者必须迅速准确地理解当事人的情境与反应，这对干预者提出了很高的要求。评估不仅在干预一开始就是重要的，更贯穿干预过程的始终。干预者必须通过不断评估确定危机的严重程度，不断确定当事人的心理状态，从而确定采用相应的应付策略和支持系统等。

（3）确定干预目标。

（4）具体实施干预。

美国著名的心理学家B．E．Gillliand和R．K．James在《危机干预策略》（Crisis Intervention Startgeies）一书中提出了危机干预六步骤法：即确定问题；保证求助者的安全；给予支持；提出并验证可变通的应对方式；制订计划；得到承诺，采用积极的应对方式。

该书将前三步要求为主要是倾听而非采取行动。这一理论较为全面地概括了危机干预的具体策略，但社会支持网络在危机干预中的作用却被忽略了。个体的社会支持网络是指那些持久的社会联系，它把个体和建设性的资源联系起来以达到有效的个人适应。一个人的社会支持网络的成分包括家庭、朋友、邻居、工作联系以及个体与社会、宗教或组织机构成员的联系。研究表明，危机个体通常有一种自我受到挑战和破坏的基本感觉，其在一定程度上依靠他人来维持和调节自我观念和自我感受，特别是家庭成员、恋人、亲密朋友的作用是危机干预的专业工作人员所无法代替的。另一方面，社会支持网络成员的干预则由于与危机个体的日常生活模式协调一致，有利于摆脱危机之后的个体恢复正常的生活。因此，要给他们提供社会支持，帮助危机个体认识到有许多可变通的应对方式可供选择，当危机个体选择了应对方式时，接下来网络成员可以为其提供制订应对计划的帮助。此外，社区心理咨询，心理健康教育，危机救助热线等也是心理干预的一些有效措施，可以根据情况加以利用。

危机心理咨询与传统心理咨询不同，危机心理发展有特殊的规律，需要使用立即性、灵活性、方便性、短期性的咨询来协调人们适应与度过危机，尽快恢复正常功能。心理支持性团体辅导在危机干预中得到广泛应用。但是，由于“非典”流行期间为避免交叉感染，需要尽量减少人际互动，所以，电话咨询，媒体问答和网络咨询就显示出明显的优势。不过，在“非典”等突发公共事件后期的干预工作中仍然可以使用，也应该适用小范围（比如一个单位）团体辅导策略，运用群体动力，协助人们正确总结和处理危机留下的心理问题。

中国科学院SARS心理咨询4部热线电话于2003年5月l日面向全国开通，一方面给人们提供了应对SARS的心理支持，一方面观察到了人们的心理应激状态和规律。与此前后，也有若干机构开通了以SARS问题为主的心理咨询热线。实践证明，用热线电话形式，以应对与SARS有关的心理问题为主旨的非典心理热线对于社会公众和心理学内部都作出了不可忽视的贡献，具有重要的实践意义。从社会公众的角度来说，热线有效帮助来电的求助者缓解心理压力、疏解负性情绪、采取更适应性的行为应对方式，不但有利于公众心态的安定，也有利于抑制不当行为可能导致的非典信息传播。从心理学角度来说，热线向社会展示了心理学的价值和作用，也有利于心理学的普及工作。同时，在本次应对SARS的热线服务过程中，获得的许多经验有利于未来在此类和其他情况下更好地提供热线服务。

总之，可以根据这些策略，采取多种方法，达到情感的宣泄、认知的扩展与纠正、学习问题解决和应付策略、建立新的社会支持形式，恢复正常的社会适应功能，从而达到对危机的有效干预。

一、震后心理危机干预

地震之后的心理干预通常属于对灾难引起的心理问题进行紧急的危机干预。而危机干预是指对处在心理危机状态下的个人采取明确有效措施，使之最终战胜危机，重新适应生活。很多研究和实例证明，在发生灾难性突发事件时，心理干预可起到缓解痛苦、调节情绪、塑造社会认知、调整社会关系、整合人际系统、鼓舞士气、引导正确态度、矫正社会行为等作用。有效的危机干预就是帮助人们获得生理心理上的安全感，缓解乃至稳定由危机引发的强烈的恐惧、震惊或悲伤的情绪，恢复心理的平衡状态，对自己近期的生活有所调整，并学习到应对危机有效的策略与健康的行为，增进心理健康。

心理危机干预的时间：一般在危机发生后的数个小时、数天，或是数星期。

灾难后需要心理干预的人群：有受害者、幸存者、目击者、死难者的家属、同事、朋友，同时也包括救援人员、消防人员、警察、应急服务人员、志愿人员、易感人群、老人、儿童，他们都容易出现心理问题。

1．不同对象的心理危机干预

（1）对于已经出现急性应激反应的灾民。让灾民尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激是首要的；在灾民能够接触的情况下，建立良好的医患关系，与灾民促膝交谈，对灾民进行解释性心理治疗和支持性心理治疗；与灾民详细地讨论事件的经过，灾民的所见所闻和所作所为，减少有些灾民可能存在的对自身感受的消极评价；对于焦虑、心烦不安者可选用催眠药剂和抗焦虑药剂，延长其生理睡眠，但要注意不可过量或长期使用。

（2）针对丧失亲人但并无出现急性应激反应的灾民，可以进行一定的哀伤处理。强化灾民的社会支持系统，联系其亲属、家人等陪伴左右；协助丧亲者接受丧亲的真实性，倾听灾民对死者的情感、怀念、对葬礼的安排等；帮助灾民处理表达内在的情感、恐惧、内疚、愤怒、痛苦等，让内在压抑的情绪宣泄出来；帮助灾民慢慢接受没有逝者的生活，鼓励灾民向逝者告别，以健康、坦然的方式将情感投注到新的生活和关系中去。

（3）如果灾民在灾后依旧存在较为严重的心理应激状况，则需要鼓励灾民勇于走出心理困境，到相应专业的心理机构接受心理治疗和干预。目前针对创伤后应激障碍的主要干预措施有认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗以及其他心理治疗技术的综合运用。

2．震后学生心理辅导

四川地震，学校是重灾区。在灾后，面对学生可能出现的身心症状，如何安抚其情绪及进行辅导，便成为教师一项重要的课题。事实上，在教学的过程中，教师可以扮演一心理辅导员的角色，针对学生在重大灾害中可能造成的任何心理上的伤害，进一步发现及做出及时的辅导，避免学生在心中留下阴影，有碍其日后的正常发展。教师可以教导学生如何应对其突如其来的不明情绪，让学生可以经由某些方式，宣泄其情绪，并且校正学生对于某些情绪发生的错误观念。

学生在经历过这次灾变之后，普遍出现的身心症状包括焦虑、恐慌、畏惧夜晚、不明原因的生理问题、不爱上学、上课不易专心、情绪及行为的反应不稳定且容易失控等，因此，许多学生在这段期间会有暂时性的成绩下降的现象。这时，作为教师的您，应该了解面临灾变的这些正常反应，在日常的教学活动中若能利用每周固定的时间（如班会或辅导课的时间），对学生进行心理卫生教育或进行团体辅导，将可有效地缓解学生在此阶段所感受的身心压力。

二、灾后不同阶段心理干预

根据灾难发生时人们心理危机反应的不同阶段，不同的研究者对心理干预的阶段进行了划分。

总体而言，大致可分为3个阶段：紧急期，也称急性应激阶段，一般是指灾难后1—2天内；第二阶段是灾后初期或早期，也称慢性应激阶段，从灾后2天到3个月左右；第三阶段是心理康复期，也称心理恢复重建阶段，一般指灾后3个月到之后的几年时间。

值得一提的是，如果人们事先得知灾难即将到来，那么还会存在灾难预报期。在这一阶段，人们会出现焦虑、否认灾害的现象，这也是需要进行干预的。

1．紧急期心理干预

（1）受灾人群心理特点。紧急期一般是指灾难发生后的1—2天。在经历或目睹重大突发事件后，人们内心的紧张会不断积蓄，当压力积累并超过平时身心所能承受的极限时，就很可能陷入无法控制、惊慌失措的失衡状态。这一阶段，受灾人群一开始会产生一种“不真实感”，不相信发生的一切是真的；随后会出现震惊、麻木、焦虑、担忧、恐惧、罪恶感以及悲伤等负性情绪，而这些情绪又会给他们带来更多的心理压力，因此需要及时干预，帮他们释放这些情绪，减轻其压力体验。需要注意的是，根据Caplan的危机理论，这一阶段人们不太会向他人求助，因此心理救援者要积极主动地为他们提供帮助，到受灾人群居住的地方进行识别、评估和服务。

（2）心理干预目标及内容。根据受灾人群此阶段的心理特点，心理干预的主要目标应该定位在稳定情绪、消除焦虑和恐惧，帮其进行心理宣泄等方面。心理救援者提供的干预更多的是一种心理服务，而不是正式的心理治疗，服务的对象是所有的受灾人群。具体而言，此阶段心理干预的内容主要有以下几点：

首先，在进行心理干预之前，需要确保受灾人群的生命安全以及基本的生理需求得到满足。这是“以人为本”的理念在危机干预中的体现，也是世界各国处理心理危机所遵循的基本原则。从干预的角度说，这样做也有助于他们重建安全感。

其次，灾难发生后，受灾人群可能失去了其所熟悉的社会联系，需要帮助他们与亲人建立联系，或是提供准确的信息并告知可利用的资源，让他们知道如何能得到帮助和支持。另外，心理救援者在与受灾人群沟通时，需要用支持性而非评价性的言语或非言语行为让他们体验到友好和关心，尽力为其重建社会联系。

再次，心理救援者在这一阶段主要以心理支持和陪伴为主，所提供的支持包括理解、安慰、给予希望和传递乐观精神，鼓励他们与亲友交流，利用各种辅助手段帮其宣泄内心的痛苦，从而有助于受灾人群疏导并减轻焦虑情绪和情感，有效地应付危机；另一方面也有助于建立良好的沟通和合作关系，为下一步的干预工作做准备。

最后，评估工作至关重要，这一工作需要贯穿心理干预的始终。每一阶段可能评估的内容有所不同，但是其重要性是不容小觑的。这一阶段需要心理救援者在短时间内对受灾人群进行身心症状的评估，迅速而准确地了解灾难对个体身心造成的影响。

（3）心理干预技术和方法。根据紧急期的干预目标，这一时期的任务主要是以短暂缓解当事人的危险举动或者极度困扰的情绪为主，而不是彻底解决头脑中灾难场景反复重现、失眠、噩梦、焦虑症等创伤性的应激反应。分享报告和CISD等是此阶段比较常用的干预技术。

分享报告（debriefing）是一个心理教育、情绪表达、认知重构的系统干预过程，主要是通过分享共同的经历，为彼此提供信息和小组支持，从而对事件进行有意义的整合。该干预技术的目的在于识别高危群体，促进心理恢复，减少心理困扰。该干预技术的假设是：有关事件的认知结构（想法、感受、记忆和行为）可以通过重述、得到有关事件新的信息以及情绪宣泄而加以调整，从而预防或降低慢性压力反应的风险。针对该技术的有效性评估，有些研究指出，分享报告可以有效预防、缓解灾难带来的负性影响。如果正式的分享报告非常有效，那么具有自然性质的分享报告，即受灾人群和自己的朋友及重要他人之间的交谈和人际交往，也有助于创伤后的恢复。因此，鼓励受灾人群和自己熟悉的朋友、重要他人交谈，进行人际交往，也是非常必要的。

危机事件应激报告（Critical Incident Stress Debriefing，简称CISD），CISD是分享报告技术的变体，强调在“认知、情绪、认知”的框架下，小组成员一起讨论灾难时的经历，通过灾后早期的宣泄、对创伤经验的描述以及小组和同伴的支持，来促使参加者从创伤性经历中逐渐恢复，从而维护受灾人群的心理健康。该干预技术在干预目标方面与分享报告技术非常相似，但结构性更强。标准的CISD包括6个阶段：①介绍期，由领导者进行自我介绍，并对成员讲述会谈活动开展的程序；②事实期，领导者请每位成员依次描述事件发生时的所见所闻，帮助每个人从其自身的角度来描述事件；③感受期，每个成员描述其对事件的认知反应，进一步接近情感的表达；④症状期，领导者询问参加者是否有身体或心理症状，确定个体的痛苦症状；⑤辅导期，介绍正常的反应及应激反应模式；⑥恢复期，也叫再进入期，目标是关闭创伤事件，总结会谈中涵盖的内容，回答问题，评估需要进一步随访或转介的人群。CISD最初用于急救人员，而后被多次修改完善使用，开始用来干预遭受各种创伤的个人，成为危机干预的一个基本工具。虽然有大量的实证研究表明CISD对减轻创伤后应激反应有良好的效果，但是关于其有效性也面临一系列争议和问题。CISD的创始者Mitchell也承认，不是每个人都可以从CISD中受益。受灾人群的人口统计学变量、使用时机和时间长度、小组领导者的素质等，都对CISD有重要影响。如灾难前社会经济地位与教育程度低、有心理疾病或创伤经验，都会成为CISD难以取得疗效的有效变量。另外，适当的干预时机也是至关重要的。一般认为宜早不宜迟，在危机事件发生后的一小时是转化的关键时期。但现在也有研究认为，适用时机并不一定局限于1小时以内，通常在事件发生的1天内进行；而在重大灾难中，通常在l周后实施。最新研究甚至认为，在两年以内运用该模式进行干预也具有明显的效果。有研究表明，对飓风受害者创伤后6个月进行CISD训练，结果发现，焦虑、抑郁均有显著改善。至于运用的时间长度，有的研究者认为每次转化的最佳时间为1．5—3小时，也有的研究认为2—3小时较为适当。

此外，CISD还衍生出许多变式。比较著名的是危机事件压力管理（Crisis Incident Stress Management，CISM）。CISM是一个整合的、多元素的危机干预体系。它不仅包括小组危机干预，大组危机干预，个体危机咨询（面对面，电话），家庭危机干预、追踪和转介，正式的评估或心理治疗等，而且该模式涉及的时间范围从危机前阶段到急性危机阶段，并一直延续到危机后阶段。和CISD相比，该模式系统性、结构性更强，适用的范围也更广。我国台湾心理师黄龙杰汲取CISD的精华，结合台湾地区实际工作经验发展出“6＋l”模式。该干预技术在干预目标、干预过程方面都与CISD非常相似。另外，Brock把CISD运用在学校系统下，发展出CCI（Classroom Crisis Intervention）技术。该模式是为了帮助大量因经历共同危机而受创伤的学生，对其进行心理急救，其步骤和使用方法与CISD也非常类似。

2．灾后初期的心理干预

（1）受灾人群心理特点。灾后初期指发生灾难后2天到3个月这段时间。在这一阶段，受灾程度不同的人群，其心理特点是有所差异的。根据受灾人群的创伤暴露程度，可以把他们划分为3类：灾难幸存者、有家属或好友遇难者、受地震波及的一般人群。

灾难幸存者往往会出现灾难情景的反复再现与过度敏感的情况，例如常常梦见地震发生时的地动山摇或感到小的震动就产生惶恐。在认知上会出现否认、麻木等压抑性反应；在情绪方面会出现不安、害怕、恐惧、悲哀、无助、愤怒、罪恶感等反应。这时，他们会试图采用自己惯常的解决问题的办法应对问题，如果未能奏效，当事人内心紧张程度就会持续增加。

除此之外，有家属或好友遇难的人更容易陷入无比悲痛中，不同程度出现情绪、生理异常反应、认知障碍、异常行为，甚至出现精神崩溃、自伤、自杀的倾向。尤其是与遇难者关系越亲近，其症状越明显。他们经常会把责任归咎到自己身上，产生内疚和自责。

一场重大的灾难不仅给幸存者、有家属或亲友遇难的人留下严重的心理创伤，也会对全社会造成潜在的心理损伤，使获知事件信息的普通人群内心蒙上阴影，同时还会导致公众行为的变化。对于他们来说，虽然表面上地震对他们的直接伤害或是心理伤害似乎不是那么严重，但还是会使许多人感到不安、恐惧、无助，甚至惶惶不可终日，少数人甚至会发生精神障碍。

与前一阶段不同的是，本阶段的受灾人群开始有了求助动机，也最容易受到别人的暗示和影响，心理救援者对处于这一阶段的个体影响最大。因此，心理救援者需要抓住机会，为其提供最有效的帮助。

（2）心理干预目标、对象及内容。这一阶段是心理干预的关键时期。这一时期心理干预效果的好坏，对于接下来的工作会有重大影响。如果心理救援者能为受灾人群提供符合其心理需求的援助，就可以帮助他们顺利度过危机，并能有效降低日后创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder，简称PTSD）的发病率。

此阶段的心理干预目标主要包含两部分：一是进一步帮助受灾人群进行心理宣泄，处理紧张焦虑的情绪，向其保证问题总是可以解决的；二是帮助受灾人群寻找解决问题的方法，包括调动和利用其社会支持系统，找到自己的正向资源以及适时、有效的应对方式，让他们意识到自己的社会责任和自我价值，改变其认知偏差，逐步建立起面对现实的勇气和信心，同时在可能的范围内，帮助其安排日常生活，获得新的信息或知识，并协助解决实际问题。

确定心理干预的目标后，需要根据受灾人群不同的心理特点，对其进行分层次干预，从而最大限度地合理利用有限的人力资源，有针对性地为其提供心理干预，保证干预的效果。对于灾难幸存者和有家属或好友遇难的人来说，心理干预的内容应包括以下几点：

首先，需要为其营造一个有安全感的环境，保持与他们的密切接触和联系，得到他们的信任，以便更好地进行干预。在对受灾人群进行更深入的心理干预之前，需要确保他们是否有意愿这么做。如果他们还没准备好。心理救援者可以通过共情、倾听、理解和支持等方式让他们感到足够的安全，与他们建立足够好的联结，让其愿意接受帮助。

其次，需要开展情绪疏导和心理教育的工作。情绪疏导在这一阶段是非常必要的。重大灾难给人们带来的心理冲击很难在短时间内消除。灾难这一重大的心理危机事件会导致强烈的情绪反应，会在个人心灵深处积蕴许多心理能量，这些能量如果未能得到及时的“消化”与“释放”，可能会给个体造成极大的身心伤害。因此，需要提供机会让他们将内在的心理能量进行转化。特别是对于有家属或朋友遇难的人来说，痛失至亲是人生最大的伤痛之一，要鼓励他们表达内心的感受及对死者的回忆，允许并鼓励其反复地哭泣、诉说、回忆，以减轻内心的巨大悲痛。另外，需要给灾难幸存者和有家属或朋友遇难的人进行心理教育，让他们知道目前自己出现的一些极端的情绪、行为反应都是灾难后非正常化的“正常反应”，避免他们为自己正常化的情绪感到自责、羞愧。

再次，帮助直面目前的问题，引导他们采用积极的应对策略和技巧。如可以教授解决问题的技巧，把目前的问题分解成小目标，逐个解决。这样有助于减轻压力，让他们感到生活有希望，问题可以解决。同时，心理救援者也可以着手帮助他们解决一些实际的问题，如提供食品、帮助整理房屋等；对于丧失至亲的人可以暂时帮助他们处理日常事务，提醒他们尽量保持正常的饮食起居，保证其健康。

另外，心理评估的工作要持续进行。评估的内容包括个体之前的创伤经历、家庭背景、知识能力；当下的受灾程度、灾难经历以及灾后的身心状态、社会支持系统、个人的应对方式及效果等方面，以便确定具体的干预方案。

（3）心理干预技术。根据灾难初期的心理干预模式和目标，这一时期更多的是从认知和行为层面对受灾人群进行干预，CISD及众多变式在此阶段仍然可以使用。但是，这一阶段主要是进行深入的心理干预，包括创伤治疗、哀伤辅导、生命教育等方面，具体的干预方法如认知疗法、注意转移、放松疗法、系统脱敏疗法和艺术疗法都被证明有较好的疗效。这些心理干预需要由专业的心理治疗机构提供。

3．灾后中长期心理干预

（1）受灾人群心理特点。灾后中长期一般指灾后3个月到几年的时间。对于大多数自然灾难而言，这时候人们的生活已经逐渐步入正轨，大多数人的应激症状随着时间减缓。但仍然有些人的症状是持续增加的，这些症状可能表现为PTSD、抑郁和焦虑障碍等。对于大多数人而言，灾难所造成的直接影响已经不那么明显。但是，他们的行为方式等各方面可能会发生一些变化。例如，对于学生而言，可能会出现注意力不集中、问题行为增加、学习动机下降等问题。同时，有一些人群需要特别关注。例如在印度洋海啸中的再安置（displacement）人群，他们就表现出了更高的精神病理症状。

（2）受灾人群干预内容。初期阶段的很多工作是需要一直开展并持续下去的。因为灾难的异质性，各地的实战经验不同，开展的方式也很多样。总体而言，这一阶段的干预内容可以概括为3个部分：首先，精神障碍的识别、评估和治疗。如果初期阶段的干预富有成效，那么能有效降低这一阶段精神障碍的检出率。对于已经表现出相关疾病症状的人群进行治疗，是这个阶段工作的重点。

其次，一般性问题的持续干预，预防症状的恶化。如前文所言，对于受灾比较轻的地区，此时主要的问题已经转化为生活中的一般性问题。这些问题呈现出某种信号：一方面，灾难的持续影响还存在；另一方面，这些后遗症不可忽视。否则，可能会进一步衍化为严重的心理障碍。

最后，减少精神病理症状的危险因素。中长期的阶段需要注意尽量减少可能加重心理症状的因素。例如，如有可能，让转移的人群尽快回到自己的家乡，恢复正常的生活等。

（3）受灾人群干预途径。首先，培训人力。一方面，中长期的部分工作越来越趋于专业化，对相关工作人员的要求更高，例如创伤治疗等；另一方面，灾难过后一段时间，大部分的志愿者和心理卫生工作人员都相继离开，所以，这一阶段，充分利用当地的力量，培训人力显得至关重要。例如，针对孩子所表现出来的精神病性症状，对教师进行基本心理健康技巧的培训等。学校可以针对其所关注的学生的学习状态和学习水平等问题，采用治疗性课程模式，这些课程可以由学校的心理教师或者对心理学有兴趣的教师经过培训后胜任。

其次，定点长期干预。很多政府部门会在自然灾害后成立相应的机构以进行持续干预。例如，我国在汶川地震之后所实施的对口支援政策。除了政府组织之外，非政府组织也是重要的支持力量。这些机构可以分为社区方式以及学校方式，也有两者相结合的方式。社区方式主要是创造一种社会网络，预防孤独性自杀以及长期的健康问题。