社区医生对慢性病患者的心理治疗指导

第二节　社区医生对慢性病患者的心理治疗指导

随着我国社会经济的快速发展，医学研究的不断深入，使由单纯生物因素造成的疾病如急性传染病、营养不良等得到控制，而由人们生活方式改变诱发的心身疾病逐年上升。人的心与身是相互影响的，对生活外环境的刺激，心和身是作为一个整体，通过自身内环境的组织系统的调节，来反应自身的情绪和行为。现代医学模式“生理—心理—社会模式”的提出，使人们在疾病预防与治疗中，更重视心理因素对疾病控制的影响。

在现代社会里，慢性非传染性疾病取代传染性疾病已成为危害社区居民健康的主要疾病。目前医学水平还不能彻底治愈患病率高的慢性病，如高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病（慢阻肺）、骨关节炎、骨质疏松症等使患者处于终身带病状态。据世界卫生组织的调查，在一般人群中因慢性病造成一定程度的心理生理功能缺损，影响社会适应率约达8%。

社区医生在接诊慢性病患者时，利用自己的知识与技术能力（图4-2），要善于捕捉患者不良心理反应的蛛丝马迹，与患者进行语言沟通，提高患者对疾病防治知识的认知，帮助患者提高战胜疾病的毅力和信心，与患者家人的沟通，通过干预与治疗方法与技术，为慢性病患者营造心理健康、疾病康复的条件。

图4-2　社区医生对慢性病患者心理干预治疗过程

一、慢性病的心理作用机制

现代心理医学的发展，把一些慢性非传染性疾病列为心身疾病，认为这些疾病的发生与个人行为和生活的社会环境有密切的联系，如原发性高血压病、糖尿病、冠心病、支气管炎等。社会心理因素以及各种信息影响着人的大脑皮质功能，而大脑皮质则通过生理中介如内分泌系统、自主神经系统、神经递质系统和免疫系统等影响内环境的平衡，使身体各脏器正常生理功能被打破而发生一系列变化。

（一）内分泌系统

慢性病患者的情绪发现变化，其机体内分泌就会发生全面性的变化。研究者利用猕猴进行72小时的情绪条件反射训练，并且对实验前、中、后其内分泌水平进行测定，结果发现肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素、抗利尿激素水平升高，而胰岛素、雄性激素与雌激素的水平下降。该研究间接地反映，当人处于不良情绪变化时，会对心身疾病的发生产生极其重要的影响。

（二）神经递质

神经生化的研究表明，人的情绪变化可以引起中枢神经儿茶酚胺增高，5.羟色胺下降。目前已证实：人在狂躁时，身体内的去甲肾上腺素水平升高；而抑郁时，去甲肾上腺素水平减低。可见，人的心理应激是通过神经递质为媒介来影响大脑皮质功能的。与此同时，中枢神经递质的改变，也可以继发性地导致自主神经功能和内分泌腺功能的改变，促进心身疾病的发生。

（三）自主神经系统

机体自主神经系统与内脏功能活动有着密切的联系，利用交感与副交感系统的作用，使人的脏器生理功能处于正常运转状态。如果意外情况使自主神经系统造成剧烈而持久的功能改变，就可能引起相应脏器产生不可逆转的器质性变化。目前，造成心身疾病发生的机制已有明确的假说过程：

心理因素→大脑皮质功能变化→自主神经功能变化→内脏功能障碍→内脏形态学改变。

（四）免疫系统

临床实践中发现，患者如果具有强烈的情绪变化，可以导致机体免疫功能的损伤。如极度抑郁的患者容易患传染病、癌症；极度焦虑的患者容易患冠心病、高血压病、糖尿病等疾病。人情绪稳定、性格乐观，可以调动体内免疫系统，使其功能得到加强。

从上述心理生理发病机制过程可以了解到，人在生活中，其社会因素、心理因素、生理因素这3层关系是相互依存的，共同影响机体内环境的稳定性。稳定性破坏，则可以击溃机体防御机制，影响机体健康，导致疾病的发生与发展。

二、慢性病患者心理行为表现特点

（一）慢性病患者心理行为表现特点

慢性非传染性病属于慢性迁延性疾病，其特点是患者患病时间长，病情反复，难以得到彻底治愈。由于慢性病患者所患的慢性迁延性疾病的种类不同，病情的严重程度不一、患者个体心理特征的差异、文化程度的不同以及社会生活环境的悬殊，所以慢性病患者的心理行为反应也不尽相同，但是心理行为特点具有以下3方面的反应。

1.挑剔型心理行为反应　挑剔型心理行为反应的慢性病患者，在日常生活中遇到自己不能够接受的想法，或者遭受精神挫折时，会将原因推诿于客观情况，认为自己的责任少，多怪罪他人。得了慢性病后极端地注意自己的身体，对自己身体上出现微小的变化都表现得十分敏感，会向医生和家人提出过高的治疗要求和生活照顾。心情上表现出多变，行为上表现事事苛求。

社区医生在实施居民慢性病综合防治过程中，发现这类慢性病患者要及时了解其生活背景，建立良好的医患关系，对所患疾病给予综合防治指导，鼓励患者积极的心理行为。与患者家属沟通，提示家人关心与耐心照料患者，对其不良心理行为的转变具有促进作用。

2.自控收敛型心理行为反应　自控收敛型心理行为反应的慢性病患者，在日常生活中表现出自我压抑，遇事对自己苛刻，对他人宽容。得了慢性病后经常感到内疚，觉得给家庭经济带来了负担，给家人增加了精力上的支出，对疾病治疗往往失去信心，从而产生厌世消极的意念。这类患者行为上表现抑郁、退缩、自卑，甚至出现自杀行为。该类患者在老年慢性病患者中居多，感到社会与家庭责任已完成，自己已到了风烛残年，多病缠身，不愿多连累家人。

社区医生在与老年慢性病患者接触时，要多了解老人生活背景，了解老人对慢性病治疗的想法，通过自己语言的鼓励与自信行为方式的展现，促进老年慢性病患者对疾病综合治疗的依从性，提高其生命质量，恢复其对美好生活的展望。

3.享受疾病照料型心理行为反应　享受疾病照料型心理行为反应的慢性病患者，在未患慢性病前是一位具有一定社会责任的人，但是得了慢性病后，从承担的社会与家庭角色向患者角色发生了转变。慢性病患者进入病人角色有利的一面是可配合医生与家人进行疾病治疗，有利于疾病的控制与发展；不利的一面是把自己患者的角色扮演得十分“道地”，生活中大小事情依赖家庭成员，处处需要别人对自己的照顾，患者不积极主动参与疾病的综合防治行为，这样不利于疾病的康复。

社区医生与该类心理行为反应的慢性病患者接触时，与他们进行语言沟通，把慢性病综合防治的理论知识与实践产出的成效进行个体化传播，让该类患者知道自己参与疾病综合防治，可以疏泄心理行为反应，优化自我抗病行为，摆脱依赖别人，需要照顾的心态与行为，对控制疾病发展有着积极的作用。

（二）慢性病患者不良情绪反应特点

慢性病的发生除了遗传因素以外，与患者自身免疫功能低下有关。正是由于患者的基因缺陷或变异加上免疫功能低下等原因，易于发生如糖尿病、高血压病等疾病。一旦得病，由于体质虚弱，抵抗力不足，机体对外来刺激的应激能力低下，患者心理容纳量和承受力不足，所以在躯体病变的同时，也同样会表现出一些心理情感方面的异常。

1.忧思过度　常常遇到一些慢性病患者，患病后思想负担沉重，顾虑重重，想法纷扰，瞻前顾后，左思右想，不是积极地想办法治疗，而是整日考虑治不好怎么办？出现并发症怎么治？对以后的工作、学习、前途以及家庭会有什么影响等等。这些想法，都会使患者陷入苦恼烦闷和抑郁之中。这种心理状态不仅不利于疾病痊愈，而且还容易加重病情。

2.心烦不安　有些患者对自己所患的慢性疾病缺乏正确的认识，对治疗也缺乏耐心，想方设法找一名“神医”，吃几帖奇方妙药，很快就能治愈慢性病。短时间药效不理想，或病有反复，或出现并发症，就心烦不安，夜不能寐，甚至焦虑烦躁，更加不利于疾病治疗。

3.紧张恐惧　有些患者在得了慢性病之后，心情十分紧张，把这种慢性疾病理解成不治之症。如糖尿病患者，听说有的糖尿病患者死于酮症酸中毒，或因并发下肢坏疽而截肢，或因并发眼底出血而失明时，就更加紧张恐惧，惶惶不可终日，因而思想沉闷，精神抑郁，纳谷不香，睡眠不实，噩梦纷纭，身体也日渐消瘦，终日在恐惧心理状态下，于病非但不利，反而加重病情。

4.急躁易怒　有的慢性病患者，患病后精神紧张，易动肝火，容易发怒，对周围和环境感到烦躁。常因生活中一点小事而发火，缺乏自制力和耐心。这种患者在临床上常常不能按医嘱进行系统治疗。一旦病情反复，不是责怪医者无能，就是埋怨家属照顾不周，所以病情总是反复无常，常因这种烦躁的心境而加重病情。

5.悲伤易泣　有的慢性病患者在患病后，特别是在出现多种并发症，如高血压病患者出现脑梗死、冠心病等并发症时，容易丧失信心，终日愁眉苦脸，垂头丧气，暗自饮泣，甚至沮丧、绝望，常常会出现厌世念头，认为生不如死，甚至绝望而轻生自杀。对这种患者，应特别注意，在药物治疗的同时，进行细致的心理治疗，调整不正常的心理状态，才能收到满意的疗效。

三、慢性病患者的心理治疗方法

心理治疗理论基础是在对生理和心理辩证统一关系认识的基础上建立的。因为心理是脑的功能，所以生理是心理的物质基础，在一定条件下心理又对生理功能产生影响。从心身医学中可以了解，许多疾病的发生与患者的不良心理有着密切的联系，但是人的良好心理素质又可以改善患者的躯体和精神状态。社区医生要系统地学习心理治疗的理论知识，在诊治慢性病患者过程中，善于了解与掌握患者的心理反应，通过自身掌握的技术为患者打开心结。

（一）慢性病心理治疗定义

心理治疗是特指医生在给患者诊治过程中，运用心理学知识，帮助患者解除病痛、减轻疾病的一种治疗方法。亦属于非药物疗法的范畴。根据对心理疗法这一概念的内涵、外延的认识不同，一般对心理疗法有狭义、中间含义、广义3种认识。

1.狭义的心理治疗　是指利用语言来解除患者痛苦的治疗方法。言语开导治疗是其典型的治疗方式。

2.中间含义的心理治疗　是指在与患者交谈过程中，医生通过言语、态度和肢体行为来影响或改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为，以减轻或消除使患者痛苦的各种情绪和行为，以及由此而引起的各种躯体症状的治疗方法。它是与手术治疗、药物治疗、针灸治疗、物理治疗等相并列的一种治疗方式。它包含了言语开导治疗、精神分析治疗、行为治疗、娱乐治疗等多种治疗方法。它不像药物、手术等以“有形”的治疗方式直接作用于机体，而是用语言、行为等“无形”的方式，通过感觉器官作用于心理而起到治疗作用。

3.广义的心理治疗　是指通过各种方式和途径积极影响患者的心理而达到治疗目的的方法。它有以下几层意义：其一是指每个医生，即无论是精神和神经科的医生，还是内、外、妇、儿各科的医生，在与就诊的患者接触、谈话、检查的过程中，都自觉运用着心理疗法；其二是指在治疗过程中，以心理治疗为主体，还可辅以针灸、药物等治疗；其三是指经医生的指导，但没有医生具体参与，患者本人自觉进行积极的心理调整达到痊愈的治疗。

慢性病患者心理治疗的重点是改善患者的情绪状态，克服消极情绪反应，帮助患者合理地安排生活和遵从医嘱。心理治疗对慢性病患者十分重要。

（二）慢性病心理治疗方法

著名的精神学家Fish指出：人们往往把躯体治疗和心理治疗看成两样东西，从而把心理治疗看成治疗一个没有躯体的精神，而把躯体治疗看成治疗一个没有精神的躯体。其实躯体和精神是从不同角度去看待人的活体而已。慢性病心理治疗的重要性在于心理因素与疾病过程有着密切的关系。心理因素是慢性病发病的一个重要因素，如果一个人在生活中遭遇突发事件，心理阴影长期得不到摆脱，就有可能成为诱发躯体发生器质性疾病的因素。患病后的慢性病患者也会产生各种心理反应，直接影响疾病的预后。社区医生对慢性病进行心理治疗要建立在良好的医患关系的基础上，心理治疗要贯穿于整个治疗过程，并且包括患者与家庭环境的关系，患者通过社区医生的支持获得正确的疾病综合防治知识，产生健康的生活行为，提高自身的生活质量。慢性病心理治疗常用方法分为以下几种。

1.说理开导法　说理开导法包括言语开导治疗和行为诱导治疗，是对慢性病患者最基本的也是最常用的心理疗法。它是社区医生在给患者诊疗过程中，用言语和行为影响患者的心理，使其不健康的心理得以调整，达到治疗疾病的目的。

说理开导法包括以下4方面的内容：一是向患者指出慢性病的性质、起病原因、对机体的危害和可能引起的常见并发症等，以引起患者重视，使其对该病有一个正确客观的认识。二是增强患者战胜疾病的信心，耐心地告诉患者，只要及时治疗，积极与医护人员合作，按医嘱进药，就能有效地控制病情，预后是好的。三是要告诉患者“绝房色，戒恼怒，节饮食，慎起居，莫信邪”等养生的方法。四是强调在药物治疗的同时，更要重视身心调护和心理调整。帮助患者解除紧张、恐惧、消极的心理状态。以上做法都是患者易于接受的，因而疗效较好。

2.转移注意法　转移注意式的心理治疗，是一种把患者的注意力从疾病上转移到其他方面去，以减轻病情或使疾病转向痊愈的心理治疗方法。有些患者在确诊患某种慢性病之后，精神特别紧张，往往将注意力集中在自己疾病上面，怕病情变重，怕不易治愈，整天围绕疾病胡思乱想，陷入苦恼和忧愁之中。特别是有的患者明知道某些慢性病会出现相应的并发症，如糖尿病并发足坏疽或眼底出血等时，更是紧张、惶惶不可终日，有的患者甚至夜不能寐，从而使病情加重。有的糖尿病患者合并有末梢神经病变，肢体麻木、疼痛，却怀疑得了糖尿病坏疽，担心截肢，一天到晚把注意力集中在这方面，对肢体疼痛麻木感觉特别敏感，甚至影响了正常的工作、学习，服药也难以见效。对上述患者，用言语诱导的方法，转移其注意力，可收到药物达不到的疗效。

运用转移注意力的心理疗法给患者治病，在古代名医医案中就有很多记载。如叶天士在其《临证指南医案》一书中，就论述了运用转移注意力治疗消渴症成功的病例。叶氏有一次治疗一个消渴症的患者，发现患者精神很紧张，害怕疾病会加重，结果服药无效。叶氏认为应该让患者把注意力转移到栽花种竹之间，用药方能取效，否则整天思虑疾病，服药也是无效的。叶氏的治疗思路就是治病“全在病者移情易性”，叶氏讲的“移情易性”就是转移患者的注意力，使患者放松，从而达到治疗疾病的目的。

3.静志安神法　静志安神法，即定心和定志相结合进行治疗。它是一种以强调精神内守为核心的心理疗法。中医学历来十分重视精神内守在防治疾病中的积极作用。强调一个人的神志保持安宁，就能少生疾病，健康长寿，即使患病，亦易治疗，恢复健康也比较容易，这是神能收藏的缘故。反之，如果躁动不安，就容易得病，而且也难治愈。

4.怡悦开怀法　怡悦开怀法，即想象畅怀治疗。这是一种通过言语诱导使患者精神振奋，心情舒畅，树立战胜疾病信心，防治疾病的心理疗法。一个人心情的好坏，同疾病的发生、发展和转归有着十分密切的关系。一般来讲，人在高兴、愉快、喜悦的时候，不论做什么事情，都觉得称心如意，即使患病也易于治愈。相反，人在悲哀、伤心的时候，不论做什么事情，都感到心灰意冷，悲观绝望，看世界的一切都是灰暗色，此种心境容易患病，而患病后也难于治疗，甚至可加重病情。

因此，只有怡悦开怀，心情舒畅，情思如意，然后配合服药，方能取得良好的疗效。否则，心情不畅，情志抑郁，则草木无情，服药再多，也收效甚微。在诊治糖尿病的过程中，注重开怀式的心理治疗，给患者多举一些已经治愈或明显好转的病案，多讲一些只要系统治疗、科学管理，就能预防并发症的好处，使患者心情舒畅，减少思想负担，并树立战胜疾病的信心。在此基础上，再配合药物治疗，往往能收到满意的疗效。